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文档简介

医疗不良事件RCA报告2017模板不良事件RCA报告事件描述：本案进行RCA分析的判定与理由：1.以风险评估，本事件属于严重事件。虽然该事件近年来发生多次，但异常事件严重度评估（SACSeverityAssessmentCode）落在高级别，因此需要进行RCA分析。2.以系统问题评估，经决策树（DecisionTree）评估后，本案属于系统问题，故需要进行RCA分析。第一阶段：RCA团队组成与资料收集RCA团队组成：RCA组长：RCA组员：资料收集：资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。在确认问题时，需要问“5W1H”，即出现何种问题（What）、在何处发生（Where）、在何时发生（When）、如何发生（How）及达到何种程度，并确认事件发生的先后顺序。发掘问题的方法有头脑风暴法、书面头脑风暴法、差异分析法和名义团体法等。人员访谈：设备：记录：地点：方法流程：其他：调查结果（事件时间序列表）：日期时间发生事情失误问题正确做法第二阶段：找出近端原因（直接原因）直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其他因素等。可以通过“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来寻找直接原因。问题：人员因素：工作因素：沟通因素：工作状况因素：团队因素：教育训练因素：设备及资源因素：其他因素：第三阶段：确认根本原因此步骤在于更深层次的探索和挖掘，以确认不良事件的系统根本原因。可以通过以下问题来确认根本原因：1.当这个原因不存在时，问题还会发生吗？2.如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？3.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为“是”，则为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因。因此，“根本原因不存在，不良事件就不会发生；根本原因被纠正，不良事件不会因为其他诱发因素而发生。”1.2.3.第四阶段：拟定改进计划并实施确认根本原因后，必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。设计解决方案要尽可能减少对记忆和注意力的依赖，减少疲劳，同时要简单化、标准化。同时，可设立若干指标来监测改善措施的执行效果。为了评价改进计划的效果，我们需要对监测系统进行改进。可以采用PDCA循环原则来进行方案执行。具体的行动计划包括以下内容：部门、执行人、完成日期以及科室负责人。这些信息都需要在执行计划前进行明确。在实施改进计划之前，我们需要监测系统进行一些改进。这样，在计划执行后，我们可以通过比较前后的数据变化来评价改进计划的效果。为了更好地执行方案，我们可以采用PDCA循环原则。这个原则包括计划、执行、检查和行动四个步骤。通过循环执行这些步骤，我们可以不断地改进我们的方案，以达到更好的效果。在制定行动计划时，我们需要明确部门、执行人、完成日期以及科室

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