果树整形修剪技术5

果树整形修剪技术树木修剪整形的主要对象——茎一.树体地上部分的各种茎茎是植物地上部分的枝干，是生长叶、花、果实的营养器官。

在构成树木地上部分的各种茎中，中干上的主枝，被称为“骨架枝”。P61253467891.主干2.中干3.主枝4.侧枝5.中央领导干6.主枝延长枝7.侧枝延长枝8.主梢9.二年生副主10.一年生副主11.副侧枝12.小侧枝13.枝组10111213思考题一：树木地上各部分的名称？二.枝条的概念及类型枝条是茎的一部分，带叶的茎称为枝条。☆.枝条的类型1.长枝和短枝长枝：节间明显、正常的枝条称为长枝。短枝：节间极度缩短的短小枝条称短枝。P8上长、短枝图片

金钱松、银杏等的短枝形状很特别，称“距形短枝”。从功能上来讲，长枝一般以营养生长为主，短枝通常是开花结果的部位。P8中上2.营养枝：即长枝，以营养生长为主。营养枝通常是叶木类修剪的主体，对花木类来说，修剪时虽不是主体，但必须保留适宜的数量和生长势。P8下

能开花结果的“发育枝”、生长过旺的“徒长枝”和生长不良的“纤弱枝”都算营养枝。3.花枝（开花枝）指能开花结果的枝条，果树上称结果枝。花枝有长花枝、中花枝和短花枝之分,梅花还有更短的束花枝。4.开花母枝指着生花枝的枝条，果树上称结果母枝。这种枝条能长期发挥作用，在花木类修剪时必须加以保留。P8下5.萌蘖枝：由潜伏芽（隐芽）、不定芽萌发形成的枝条，如木芙蓉。6.徒长枝：为直立生长旺盛、节间较长、组织不充实的生长枝。除老树更新外，一般要疏掉。7.纤弱枝：缺少光照生长不良，纤细短小，只有在枝条稀疏时才保留。P9P9~10多年生枝条一年生枝条☆.不同年龄的枝条二年生枝条☆.不同态势的枝条直立枝、外向枝并列枝、平行枝交叉枝、水平枝内向枝、下垂枝1.直立枝2.外向枝3.并列枝4.平行枝5.交叉枝6.水平枝7.内向枝8.下垂枝1.2.3.4.5.6.7.8.

枝条从形成起至第二年该枝上的芽萌发前为止，称“一年生枝”；木质化前又称“新梢”；上面的芽萌发抽枝后，其本身变成“二年生枝”。二年生枝再过一年，则称“三年生枝”。三年生以上的枝条，统称为“多年生枝”。P10中☆..新梢的类型新梢是未木质化的当年生枝条，一年有多次生长的树种，新梢可按季节来命名，即春梢、夏梢、秋梢或冬梢。垂丝海棠一年有二次生长，由于秋梢的木质化程度差，常把它称为“副梢”；也有的把夏、秋、冬梢及其分枝统称为副梢。P10下

桂花一年有三次生长，它有春梢、夏梢和秋梢；柑橘一年有四次生长，具春梢、夏梢、秋梢和冬梢。新梢第一次发生的分枝称为“二次枝”；二次枝上再发生的分枝称“三次枝”，其分枝级数与发生季节没有对应关系。除春梢即一次枝外，夏、秋、冬梢即可以是新梢的延伸枝，又可以是当年的分枝。P11中

在春梢和秋梢两次生长的交接处，常会形成一个类似“节”的部分，该部位上的芽一般是瘪芽或无芽，故称它为“盲节”。P11下思考题二：

何谓枝条、盲节？枝条及新梢的类型有哪些？三.芽的概念、性质及类型芽是枝条或花的原始体，是尚未伸展的枝和花。

一年生枝的主要特点是有大量的芽，修剪的重点对象是一年生枝条。利用芽可以促使分枝和决定分枝角度，与造型有关；休眠期修剪能调节植物的生长发育，促进花芽分化与开花。P12上1.芽的类型和性质☆.芽的类型①.定芽:

有固定生长部位的芽，包括顶芽和腋芽（侧芽）。由顶芽萌发形成的枝条，称为“延长枝”；由腋芽萌发形成的枝条，称为“分枝”。②.不定芽P12中☆.芽的性质①.叶芽：萌发后形成枝条和叶的芽。②.花芽：萌发后形成花或花序的芽。③.混合芽：萌发后形成既有枝叶又开花的芽。P12下思考题三：芽的概念、性质及类型？四.顶端优势的含义及相应关系顶芽生长快、腋芽受到抑制的现象叫顶端优势。顶端优势的表现：①.顶芽与腋芽由顶芽形成的延长枝，其生长势优于腋芽形成的分枝；去掉顶芽后，顶端优势即转移给下面的第1个腋芽，以此类推，这种现象叫“优势下延”。去掉顶端优势，能加强分枝。P13上②.延长枝与分枝

无论枝组还是分枝，都是顶部的延长枝发达，下侧的分枝受到抑制。③.主干与多年生枝主干顶端生长势优于多年生枝。依据优势下延原理，对多年生枝采取合理修剪措施，以获得强有力的分枝。P13中☆.顶端优势与树木形态特性的关系①.顶端优势与分枝习性的关系单轴分枝比合轴分枝、假二叉分枝的顶端优势明显。②.顶端优势与乔、灌木的关系越是高大乔木，顶端优势越明显；越是矮小的灌木，顶端优势越不明显。P13下③.顶端优势与枝条生长方向的关系

直立的枝条比角度大的枝条顶端优势明显；下垂的枝条，顶端优势弱。

盘槐是下垂枝，其粗壮母枝弯曲的最高部位往往会抽出旺枝，这种现象叫“背上优势”，是优势转位的表现，在修剪时必须引起注意。P13下角

对一株树木来说，顶端优势强、乔化明显的，称为“干性”强；在整形修剪时，要充分注意不同树木的干性强弱。P14上思考题四：顶端优势的含义及相应关系？五.芽的熟性及萌芽力、成枝力芽形成后到萌发所需时间的长短，称～。●晚熟性芽芽形成后，经休眠至翌年春季再萌发。通常为落叶树木。（休眠芽又称冬芽）●早熟性芽芽形成后，在当年生长期内萌发。通常为一年多次生长的树木。P14中上

生长期修剪的第一要素是修剪量要轻，重剪会导致晚熟性芽受刺激变成早熟性芽萌发而扰乱树形（如女贞）。树木的“定型修剪”多数在冬季进行。P14中4.萌芽力和成枝力①.萌芽力：芽的萌发形成新梢，已萌发的芽占原芽总数的比率称萌芽力。②.成枝力：指萌芽后长成“长枝”的能力。

凡枝条的叶芽一半以上能萌发的，视为萌芽力强。这类树种一般较耐修剪，树木易成形，如悬铃木、樟树、女贞、木槿、桃等。P15上

萌芽力和成枝力都强的树种，其枝条又多又长（女贞）；两者都弱的，其枝条又少又短（核桃）；萌芽力强、成枝力弱的，枝条多而短（石楠）；萌芽力弱、成枝力强的，其枝条少而长（梧桐）。P15中

萌芽力是针对定芽而言的。而萌蘖性是指不定芽萌发能力的强弱。木芙蓉萌蘖性强，每年入冬地上部分全部重短截，剪口留叶芽，能正常开花。一般来说，受重剪刺激后，不定芽比潜伏芽萌发的几率高；而中等强度的刺激或老树的“向心更新”，则潜伏芽比不定芽萌发的几率高。梅花的萌芽力、萌蘖性都强。P15中、下思考题五：芽的熟性及萌芽力、成枝力的概念？六.茎的分枝方式分枝是由腋芽形成的。常见的分枝方式有三种：①.合轴分枝②.单轴分枝③.假二叉分枝☆.分枝角度：越靠近母枝梢部的腋芽，形成的分枝角度越小，生长势越强。修剪时需要角度大的分枝，尽量留母枝基部的芽。P16思考题六：茎常见的分枝方式？七.芽序、单芽、复芽①.芽序：腋芽在枝上排列的方式。②.单芽和复芽：叶腋内有2个以上芽的称复芽。复芽中，主芽萌芽力高于副芽；副芽成为潜伏芽的几率大。通常腋芽开花的果树，都有复芽。如桃、葡萄为并生副芽；桂花、紫穗槐为叠生副芽。P17最下思考题七：芽序及复芽的种类？八.芽的异质性、剪口芽同一枝条上不同部位的芽存在着大小、饱满程度等差异的现象称芽的异质性。

一般长枝条中部的芽质量较好；基部和梢部的芽质量较差。而中短枝往往是中、上部的芽质量好；基部的芽质量差。修剪时，剪口下的第一个芽叫做“剪口芽”。P18中~下

对花木类树种来说，为防止过度地营养生长，修剪时剪口芽会特意留弱芽。P19上思考题八：何为芽的异质性、剪口芽？

顶端优势和芽的异质性明显的树种，在一组枝条上往往靠近顶部的分枝强、下部的分枝弱，体现出枝条的层次，此现象叫“层性”。在整形修剪时要充分注意不同树木的层性。有些树木自幼年期起，主枝在中干上的分布或二级枝在主枝上的分布，表现出明显的“层性”。如南洋杉、黑松、广玉兰、枇杷等。P19上思考题九：树木层性的含义？十.花及花芽分化的类群花是变态的枝条。芽的生长点由叶芽状态向花芽状态转变的过程，称花芽分化。①.晚熟性芽分化类群夏秋分化型冬春分化型(特例)②.早熟性芽分化类群当年分化型多次分化型(特例)花芽分化的类群（分化持续3-4个月后休眠）（分化通常1-2个月不休眠）P19下

早春和春夏开花的观花树木，都属“夏秋分化型”，于前一年夏秋（6—10月）陆续完成花芽分化，然后休眠越冬；如腊梅、梅花、樱花、玉兰等。原产暖地的常绿花木，一般属“冬春分化型”，通常在秋梢停长后，于11—3月，花芽逐渐分化与形成，如龙眼、荔枝等。而柑橘类的橘、柑、柚，12月至翌年3月进行花芽分化。P19下~20上

通常夏秋开花的树木，都属“当年分化型”。于3-6月在新梢上形成花芽并开花，如锦带、夹竹桃、栀子花、木槿、紫薇、槐等。

“多次分化型”是“当年分化型”的特例，能在一年中多次分化、多次开花，分化过程短。如月季、茉莉、枸杞、葡萄、四季桂、四季桔、柠檬等。P20中思考题十：花的概念及花芽分化的类群？

“夏秋分化型”花木，若腋芽是纯花芽、少复芽的，如腊梅等，需在花后进行修剪。P20下~p22上

腋芽为纯花芽、复芽较多的“夏秋分化型”花木，如贴梗海棠等，不一定非花后修剪不可；桃花花后修剪会加剧流胶，适宜在休眠期修剪。P21上

混合芽开花的“夏秋分化型”花木，如牡丹、八仙花、石榴等，其修剪应在花芽分化后至花前的一个恰当的时间内进行。“当年分化型”花木，大部分宜在冬季修剪。桂花例外，一般在秋末进行花后修剪。P21中

思考题十一：不同花芽分化期的花木修剪时间？

就整株花木而言，开花部位多在树冠顶端及外缘，这是离心生长的结果，所以大部分花木在修剪时，要控制树体无限制地向空间发展，否则会影响开花和绿地景观的层次。p21十二.常见花木的开花部位

“夏秋分化型”花木在二年生枝条上开花，如碧桃、迎春。“当年分化型”花木在当年生枝条上开花，如紫薇、木槿。具混合芽的花木，都在当年生新梢上开花，如垂丝海棠、枇杷。P21下二年生枝上开花、花顶生的如玉兰，腋生的如桃花。一年生枝上开花：花顶生的如紫薇，腋生的如锦带；顶生、腋生都有的如栀子花。P21下

凡是混合芽都在开花前先抽一段长短不一新梢，然后在新梢的不同部位上开花，新梢属于当年生枝，所以，具混合芽的花木，虽然都是夏秋分化型，却都在当年生枝上开花。P22下混合芽开花部位之一1.顶芽分化，花开在新梢顶端，如垂丝海棠2.顶芽分化，花开在新梢叶腋处，如油橄榄P23上混合芽开花部位之二3、腋芽分化，花开在新梢顶端，如牡丹4、腋芽分化，花开在新梢叶腋处，如葡萄P23上混合芽开花部位之三5.顶芽、腋芽都能分化，花开在新梢顶端，如八仙花。6.顶芽、腋芽都能分化，花开在新梢叶腋处，如无花果、枣。P23上混合芽开花部位之四7.顶芽、腋芽都能分化，新梢顶端和叶腋处都能开花，如石榴、柿子、柑橘。P23上思考题十二：常见花木的开花部位？MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用134预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用135需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用141术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用143ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好145六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）