三腔二囊管止血术课件

【目的】

三腔二囊管是治疗胃底、食道静脉曲张破裂出血的有效方法。1【目的】1【适应症】

肝硬化门静脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂大出血。

【禁忌症】

严重的心脏病或高血压，胃穿孔食道狭窄梗阻等。2【适应症】2三腔二囊管的介绍胃管(1)、胃气囊(2)、食道气囊(3)、胃气囊通气管(4)、食道气囊通气管(5)构成，胃气囊通气管(4)贴胃管(1)的内壁与胃气囊(2)连通，食道气囊通气管(5)也贴胃管(1)的内壁与食道气囊(3)连通。1950年,Sengstaken及Blakemore创用了三腔二囊管。半个世纪以来,三腔二囊管压迫止血一直是治疗食管静脉曲张出血的首选方法3三腔二囊管的介绍胃管(1)、胃气囊(2)、食道气囊(【操作前准备】

弯盘，开口器，压舌板，三腔二囊管，石蜡油，棉签，胶布，听诊器，20m1注射器，止血钳，纱布，绷带，手套，0．5kg重的沙袋，牵引架。

4【操作前准备】4【操作步骤】1．检查气囊是否漏气，管腔是否通畅，标记三个腔的通道。2．试测气囊注气量，胃囊注气量150～200ml左右，压力为6．6kPa；食道气囊注气量80～100ml左右，压力为4～5．3kPa。试好后将气囊气体抽尽，用止血钳夹紧导管开口处。

3．将三腔二囊管涂石蜡油，滑润。操作者带手套。5【操作步骤】5【操作步骤】

4．嘱患者侧卧位，按插胃管的方法将三腔管插至65cm处，通过胃管腔抽出胃液，即表示管端已达幽门。5．用注射器按原预测好的气量，向胃囊、注入空气，注气毕用止血钳将此管夹住，以免漏气。将三腔管向外牵拉，直至感觉有弹性阻力，表明胃气囊已压于胃底喷门部。用0．5kg重的沙袋，通过滑轮装置牵引固定三腔管。6【操作步骤】

4．嘱患者侧卧位，按插胃管的方法将三腔管插至6【操作步骤】

6．食管气囊可根据患者情况，确定注气，如需注气按原测定食管气囊气量注入空气100～150ml，压迫食管下1/3，然后用止血钳夹住开口处。7．最后接胃肠减压器，脱去手套。7【操作步骤】

6．食管气囊可根据患者情况，确定注气，如需注气【操作步骤】

8．拔管一般出血24小时后可先放去食管囊内气体，移去牵引架，如无继续出血再放去胃囊内空气，24小时后仍无出血者，可拔除三腔管。拔管程序：

携用物至床旁→解释以取得患者配合→抽出胃气囊内气体→指导服下石蜡油20～30ml→稍等片刻后置弯盘于颌下→夹紧胃管→指导深吸气后、于慢慢呼气时轻柔拨管→置气囊管于弯盘中→清洁面部→整理用物。

8【操作步骤】

8

在三腔二囊管拔管前,口服石蜡油分3次。

第1次,放松牵引时口服30ml;

第2次,准备拔管之前口服50ml:

第3次,将胃、食管气囊抽瘪至真空状态(确认抽尽气囊内气体),用两把止血钳夹紧食管气囊及胃气囊的管端开口,再口服石蜡油30ml,然后双气囊在真空状态下轻巧拔出三腔管。

9在三腔二囊管拔管前,口服石蜡油分3次。9【护理注意事项及配合要点】1．注射空气时，必须先向胃囊注气，再向食道囊充气，以免向外牵引时滑出。2．胃气囊充气要足，以防牵引三腔管时，由于胃气囊充气少，而致胃气囊进入食道，压迫气管，引起窒息。若发生窒息，应立即剪断三腔管。3．食管气囊压力不宜过高，防止压迫食管黏膜发生溃疡。4．每隔12小时放气或缓解牵引一次，以免发生缺血坏死。一般放气30分钟后可再充气，放气前口服液体石蜡20m1。5．每4小时测量胃内压力，观察胃肠减压器内引流物的颜色，判断止血是否有效。10【护理注意事项及配合要点】10【护理注意事项及配合要点】6．三腔管压迫期限为72小时，如有继续出血，应做好紧急手术止血的准备。7．在出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如无再出血时方可拔管。8．拔管时，先将食管囊的气放出，再将胃囊的气放出，然后口服20～30ml石蜡油，随后将管缓慢退出，以防损伤黏膜。

9．床边备剪刀，若气囊破裂或漏气，气囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息，应立即用剪刀将三腔管剪断。11【护理注意事项及配合要点】6．三腔管压迫期限为72小时，如有【护理注意事项及配合要点】10．建立两条静脉通路，以保证及时输入止血药物和新鲜血液，尽可能选用大针头(8号以上)静脉穿刺以保证液体通畅。11．口腔护理刷牙、漱口4次/日或用呋喃西林液清洗口腔，防止发生口腔感染及坠积性肺炎。12【护理注意事项及配合要点】10．建立两条静脉通路，以保证及时压迫止血期间的观察留置三腔两囊管会给患者带来不适感。应严密观察出血是否停止,并记录引流液的性状、颜色及量。定时测定胃囊内的压力,压力小于50mmHg时,立即向胃囊内充气,并及时寻找原因,必要时向食管囊内充气100ml压迫止血。还要重点观察病人的神志、血压、尿量、末梢循环状态、有无胸闷等变化。压迫有效的指征:①患者血压逐渐平稳;②出汗停止;③尿量增加;④四肢末梢转暖;⑤黑便次数及量逐渐减少并转黄色;⑥血红蛋白逐渐回升;⑦胃管内抽出的胃液逐渐转清。若病人突然出现胸闷、气短等呼吸道阻塞或窒息,一旦发生,立即剪断三腔两囊管,紧急处理。

13压迫止血期间的观察留置三腔两囊管会给患者带来不适介绍一种固定方法：鼻塞法:

取一废弃的小瓶胶塞(如青霉素小瓶、头孢噻钠小瓶等)将胶塞中心部分去掉,露出一约胃管大小的小孔,在其中一侧剪开备用。常规留置三腔二囊管、胃气囊、食管气囊充气后,取出准备好的小瓶胶塞,从剪开侧裂口一边竖嵌进三腔二囊管,小瓶胶塞小口径突出部分向内,用0.5cm×9cm胶布环绕瓶塞内面2周,封塞瓶开口,再用1cm×6cm胶布在小瓶胶塞外面(大口径部分)环绕管腔3周,使瓶塞不致滑动,准确固定在治疗位置上,将瓶塞缓缓送至鼻孔处,这样,小瓶胶塞小口径部分刚可放进鼻口腔,而大口径部分则卡于鼻翼外面,作牵引压迫止血。14介绍一种固定方法：鼻塞法:取一废弃的小瓶胶塞(如青三腔二囊管使用过程中的并发症及处理

A、上消化道粘膜损伤发生上消化道粘膜损伤的主要原因为患者紧张、恐惧、不合作,操作者技术欠熟练,动作粗暴或反复插管,再加上三腔二囊管质地较软,导致插入困难等。临床表现为患者感咽喉部或胸骨后疼痛、不适,胃镜下可见食管粘膜糜烂、出血、坏死等;鼻粘膜损伤者可见鼻粘膜肿胀,严重时从鼻腔流出血液或血凝块。处理：插管前,反复解释病情,耐心讲解插管的意义,以得到其合作;对于烦躁不合作者,可适当使用镇静剂;对于轻度昏迷者,可肌内注射阿托品0.15mg,以减轻恶心后方可插管。插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二囊管,操作时动作尽量轻柔,争取一次插管成功,避免多次插管。同时改进插入三腔二囊管的方法。发生食管粘膜损伤者,予以禁食,应用制酸药物如雷尼替丁等H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。15三腔二囊管使用过程中的并发症及处理A、上消化道粘膜损伤三腔二囊管使用过程中的并发症及处理B、呼吸困难是由于插管时三腔二囊管未完全通过贲门,使胃囊嵌顿于贲门口或食管下端即予充气;其次由于患者剧烈恶心、呕吐导致胃囊破裂,或胃囊漏气、胃囊充气不足,三腔二囊管由于牵引而从胃内滑出,食道囊压迫咽喉部或气管,出现呼吸困难或窒息。主要临床表现为呼吸费力,重症患者出现三凹征,可闻高调吸气性哮鸣音。

16三腔二囊管使用过程中的并发症及处理B、呼吸困难16三腔二囊管使用过程中的并发症及处理

呼吸困难的处理：

插管前要按照插胃管法量好长度,在管上做好标记,插管时尽量将置管长度超过标记处,将胃囊充气再慢慢往后拉,直到有阻力感为止。如为插管深度不够出现呼吸困难,立即将气囊放气;如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息,立即剪断导管,放尽囊内气体拔管,解除堵塞。如病情需要,可更换管道重新插入。如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑,致使食道囊压迫咽喉部或气管,应将囊内气体放尽,将管送入胃内,长度超过管身标记处,再重新充气,胃囊内注入空气150～200ml,压力相当于50～60mmHg;食道囊内注气不超过120～150ml,压力相当于40～50mmHg。17三腔二囊管使用过程中的并发症及处理呼吸困难的处理：17三腔二囊管使用过程中的并发症及处理C、食管穿孔

是由于患者不合作、操作者插管操作用力不当或粗暴,三腔二囊管刺破食管;使用三腔二囊管压迫时间过长、压力过大易造成食管粘膜缺血、坏死、穿孔,而食管静脉曲张破裂出血患者的食管粘膜对缺氧、缺血的耐受力明显降低。临床表现主要为置管过程中出现剧烈胸痛伴呼吸困难,置管时未抽出血性液体;置管后发热、咳嗽、咯白色粘痰,继而出现痰中带血、进食饮水呛咳等症状。作X线胸片、食管吞钡检查可确诊。处理：插管前做好患者心理护理,给予精神安慰与鼓励,使其主动配合操作。操作者操作时动作应轻柔、敏捷,避免过度刺激。在三腔二囊管压迫初期,持续12～24h放气1次,时间15～30min,以后每4～6h放气1次,牵引重量为015kg左右。18三腔二囊管使用过程中的并发症及处理C、食管穿孔18三腔二囊管使用过程中的并发症及处理D、气囊漏气、破裂

气囊漏气与三腔二囊管本身质量和操作不当有关。气囊破裂多发生于病情重、躁动不安、不合作患者,由于插管时间过长,气囊长时间受胃酸腐蚀,气囊老化,再次充气时容易破裂。另置管后注气速度过快,也易发生气囊破裂。

主要表现为:插管注气4h后复测气囊压力明显降低,严重者三腔二囊管滑出,有时气囊已滑到鼻孔。患者的出血情况未得到控制,仍有呕血或黑便等。临床表现:

病人听到爆破声,测气囊压力为0,重新注气无阻力感,测压仍为0。19三腔二囊管使用过程中的并发症及处理D、气囊漏气、破裂19三腔二囊管使用过程中的并发症及处理气囊漏气、破裂的处理：插管前检查三腔二囊管的气囊的质量；熟练掌握注气量；三腔二囊管本身漏气,根据漏气速度快慢,采取不同的处理方法,漏气速度快,按气囊破裂处理;漏气速度慢,可用冰水代替空气注入胃囊。；因弹簧夹未夹紧所致的漏气,只需更换弹簧夹,或改用血管钳,重新注气。

确定胃囊已破裂,不宜立即拔管,要根据患者的出血控制情况,采取不同的处理方法:(1)出血已控制:胃囊内无血性液体抽出,可按常规方法拔管。

(2)出血基本控制或出血量明显减少:暂时保留三腔二囊管,当作胃管使用,直接从胃管内注入一些止血药,如稀释后的去甲肾上腺素、孟氏液等,待出血控制再拔管。

(3)出血未控制:胃管内仍抽出暗红色或咖啡色液体,需立即拔管,更管重插或改用其他抢救方法。20三腔二囊管使用过程中的并发症及处理气囊漏气、破裂的处三腔二囊管使用过程中的并发症及处理E、心跳骤停置管时,胃囊嵌顿在贲门或食管下端,通过胃迷走反射而引起心律失常。胃气囊漏气或充气不足,三腔二囊管向外滑出,进入食管下段挤压心脏。插管后患者感胸骨后不适、胸痛、憋闷、恶心或频繁早搏,严重者出现心跳骤停。处理：因此,置管时,由胃管抽到胃内容物后再将管插至65cm处