Barrett食管教学讲解课件

2013DDWBarrett食管GI-1307-NE-0188有效期到2014年7月8日-2013DDWBarrett食管GI-1307-NE-1巴雷特食管的定义危险因素巴雷特食管与肿瘤的关系巴雷特食管的管理大纲-巴雷特食管的定义大纲-2巴雷特食管的定义危险因素巴雷特食管与肿瘤的关系巴雷特食管的管理大纲-巴雷特食管的定义大纲-3鳞状上皮-化生（Barrett食管）-异型增生-癌Barrett食管的范围-鳞状上皮-化生（Barrett食管）-异型增生-癌Barre4西方国家普遍患病率估计在1-2%[1]慢性胃食管反流性疾病的患者中约10%最终形成Barrett食管[2]Barrett食管患者发生食管腺癌的风险提高了30-125倍，每年发病率近0.5-3%

[3][1]Blankensteinetal.AmJGastroenterol2005;100:568-76[2]Avidanetal.AmJGastroenterol2002;97:1930-36[3]Sikkemaetal.clingastroenterolhepatol2010;8:235-44Barrett食管

—事实与数据-西方国家普遍患病率估计在1-2%[1][1]Blank5正常食管Barrett食管Spechler,NEJM2002鳞状柱状上皮交界处胃食管交界处鳞状柱状上皮交界处柱状上皮覆盖的食管胃食管交界处Barrett食管是可见的柱状上皮改变伴肠上皮化生-正常食管Barrett食管Spechler,NEJM2006巴雷特食管的定义危险因素巴雷特食管与肿瘤的关系巴雷特食管的管理大纲-巴雷特食管的定义大纲-7人口统计学因素男性高龄非西班牙白种人生活习惯因素体重酒精摄入质子泵抑制剂HR0.15（0.06-0.40）非甾体类抗炎药NSAIDHR0.46（0.18-0.99）他汀类HR0.64（0.18-1.42）疾病相关因素食管裂孔疝病程>10年RR3.2（1.3-7.8）p=0.011食管炎RR3.5（1.3-9.5）p=0.013Barrett食管

—肿瘤形成的危险因素-人口统计学因素Barrett食管

8Barrett食管的长度（cm）每年进展的风险LGD低度异型增生ND无异型增生风险因素：1.病程>=10年2.存在食管炎该预测模型是在60岁的男性患者中skkemaetal.AmJGastroenterol2011;106:1231-8Barrett食管的危险因素

—每年发生高度异型增生或食管腺癌的风险-Barrett食管的长度（cm）每年进展的风险LGD低度异9P53过度表达P53表达缺失无异型增生轻度不典型增生高度不典型增生食管腺癌正常Barrett食管：RRa4.3（95%CI1.9-9.8）伴轻度不典型增生：RRa12.2（95%CI6.1-24.5）77例伴轻度不典型增生患者中33%发生高度不典型增生或食管腺癌活检比例kasteleinetal.Bruno.Gut2012;Dec20Barrett食管的危险因素

—p53表达的异常，按不典型增生程度分层异型程度在活检后诊断-P53过度表达无异型增生轻度不典型增生高度不典型增生食管腺癌10

队列（n=570）HRa（95%CI）无150(26%)参考仅NSAIDs211(37%)0.46(0.22-0.99)仅他汀类102(18%)0.51(0.18-1.42)NSAIDs和他汀类107(19%)0.22(0.06-0.85)已校正年龄、性别、Barrett食管长度、组织学标准和其它药物的使用HGD或EAC的累计发生率随访时间（年）HGD：高度不典型增生EAC：食管腺癌kasteleinetal.Bruno.Gastroentrology2011;141:2000-2008Barrett食管的药物预防

—NSAIDs和他汀类的作用-队列（n=570）HRa（95%CI）已11低度不典型增生是肿瘤形成的重要预测因子专家的病理复审并达成共识诊断有助于更准确的确定低级别不典型增生免疫标记物，尤其是P53水平，可能有助于进一步识别高危患者质子泵抑制剂的酸抑制可明显降低肿瘤形成的风险NSAIDS和他汀类的使用可降低潜在的风险Barrett食管的危险因素

—结论及总结-低度不典型增生是肿瘤形成的重要预测因子Barrett食管的危12巴雷特食管的定义危险因素巴雷特食管与肿瘤的关系巴雷特食管的管理大纲-巴雷特食管的定义大纲-13无异型增生的Barrett食管的肿瘤风险低肿瘤风险-无异型增生的Barrett食管的肿瘤风险低肿瘤风险-14肠上皮化生4307例（46%）无肠上皮化生3388例（36%）未知1639例（18%）无异型增生0.31%/年低级别异型增生1.45%/年无异型增生0.06%/年9334例可见柱状上皮化生的患者发生高度不典型增生/肿瘤的风险bhatJNCI2011没有肠上皮化生和异型增生的患者发生高度

不典型增生/肿瘤的风险低-肠上皮化生4307例（46%）无肠上皮化生3388例（36%15无异型增生患者：0.1%低度异型增生：0.5%在丹麦全国范围内以人群为基础的所有Barrett食管患者的队列研究11，028例Barrett食管患者，中位随访期5.2年总的癌症风险:0.12%/年Hvid-JensenFetal.NEJM2011真正的风险是什么？-无异型增生患者：0.1%在丹麦全国范围内以人群为基础的所有B16466例低级别异型增生患者76%男性平均年龄62岁2-3名胃肠道病理学专家审阅76%无异型增生28%低度异型增生2%高度异型增生Duitsetal.DDW2013组织学诊断低级别异型增生仍然成问题！-466例低级别异型增生患者2-3名胃肠道病理学专家审阅717巴雷特食管的定义危险因素巴雷特食管与肿瘤的关系巴雷特食管的管理大纲-巴雷特食管的定义大纲-18提高内镜下结果切除肿瘤病灶根除残存的Barrett食管处理并发症和复发筛查和监测抑酸治疗和Barrett食管Barrett食管的管理-提高内镜下结果Barrett食管的管理-19高度不典型增生或食管腺癌在内镜下表现可能是非常分散的甚至不起眼的有研究称1-2厘米的四个象限活检会使33-56%的患者错过发现早期食管腺癌使用可利用的最佳眼界，花时间寻找，多看少活检！[1,2,3]Cytosponge(一种新的检测方法)？[4]Cytosponge：吞咽系有线的胶囊，喝一杯水。胶囊在胃中溶解，扩大成宽3cm的海绵状物。五分钟后，从口腔中拉出扩大的海绵状物，途中收集细胞进行分析。Provenzaleetal.AmJGastroenterol1999:94;2043-53Faprlketal.GastrointestEndosc1999:49;170-6Karivetal.ClinGastroenterolHepatol2009:7;653-8Benagliaetal.Gastroenterology2013:144;62-73Barrett食管

—在内镜下监测时检测相关病灶-高度不典型增生或食管腺癌在内镜下表现可能是非常分散的甚至不起20切除高度不典型增生病灶提高内镜下结果-切除高度不典型增生病灶提高内镜下结果-21美国多中心研究148例伴高度异型增生或肿瘤的患者24%无可见的病灶Wanisetal.DDS2013内镜下粘膜切除（EMR）

—改变了可见的和平坦的异型增生的诊断-美国多中心研究Wanisetal.DDS2013内镜22内镜下粘膜切除（EMR）术后残存的Barrett食管段的根除提高内镜下结果-内镜下粘膜切除（EMR）术后残存的Barrett食管段的根除23周围病灶射频根除-周围病灶射频根除-24128例Barrett食管伴异型增生患者Barrett食管平均长度5cm随访12个月P<0.001LGD:轻度异型增生HGD:高度异型增生IM:肠化生SHAM:“假”内镜程序（对照组）RFA:射频根治（治疗组）shaheenNetal.NEJM2009一项有关射频根治的

随机、多中心、安慰剂对照试验-128例Barrett食管伴异型增生患者P<0.001LGD25缓解时间平均在22.9个月（中位数17，四分位数范围11-38）食道狭窄的发生平均在24.4天（中位数13.5），未发生穿孔或出血ChennatJetal.AmJGastroenterol2009所有经内镜下粘膜切除（EMR）根治的Barrett食管患者-缓解时间平均在22.9个月（中位数17，四分位数范围11-326内镜下粘膜VS粘膜下切除提高内镜下结果-内镜下粘膜VS粘膜下切除提高内镜下结果-27术后30天随访的结果Neuhausetal.Endoscopy2013内镜下粘膜剥离术（ESD）

+射频根治术（RFA）-术后30天随访的结果Neuhausetal.Endosc2850例患者（分别有25例行ESD和EMR）高度不典型增生25例，肿瘤25例平均程度：C2M5

Deprezetal.GIE2010EMR-CapESDp整块切除None（1-11pieces）96%<0.0001切除面积（mm2）1488（185-3194）2453（600-5400）<0.01手术时间（min）61（20-130）154（64-334）<0.001装置价格264（60-515）486（247-1019）<0.0001根治性切除24%胶囊内镜－肿瘤病变100%100%NS胶囊内镜－肠上皮化生8484NS穿孔12狭窄20%44%内镜下粘膜切除（ESD）

VS内镜下粘膜剥离（EMR）-50例患者（分别有25例行ESD和EMR）

Deprez29识别复发提高内镜下结果-识别复发提高内镜下结果-30Dulaietal.Gastrointestendosc2013射频根治术后复发-Dulaietal.Gastrointestendos31Bulsiewiczetal.DDW2013Barrett食管复发：射频根治术-Bulsiewiczetal.DDW2013Barre32仔细检查所有粘膜新的图像技术的帮助3个月随访一次6个月随访二次之后每年随访消融术后的随访-仔细检查所有粘膜消融术后的随访-33无异型增生Barrett食管轻度异型增生高度异型增生粘膜内癌浸润性癌再看再活检审阅低风险病人？√√内镜下切除+射频根治术随后监测-无异型增生Barrett食管轻度异型增生高度异型增生粘膜内癌34内镜下粘膜切除（EMR）-279光动力治疗（PDT）-55EMR+PDT-13349例Barrett食管患者其中288例伴肿瘤，61例伴高度不典型增生Barrett食管长度：>=3cm（50%）pechOetal.Gut2009Barrett食管的内镜下粘膜切除（EMR）-内镜下粘膜切除（EMR）-279349例Barrett食管患35伴有异型增生的患者进行了射频消融根治术Barrett食管平均长度：5cmShaheenNJetal.Gastro2011长期射频消融根治结果-伴有异型增生的患者进行了射频消融根治术ShaheenNJ36至少有2名病理专家审阅异型增生载玻片并达成共识诊断高度不典型增生病灶在射频根治前应切除完全根治的Barrett食管患者均应接受射频消融根治术早中期行射频消融根治疗效更好早期识别和处理复发对病人结果更好总结-至少有2名病理专家审阅异型增生载玻片并达成共识诊断总结-37优化Barrett食管的检查时间可以提高肿瘤部位的识别结论识别重要的内镜下标志和病变描述对Barrett食管的诊断十分重要内镜下粘膜切除（EMR）可用于可见的或平坦的异型增生所有Barrett食管都应使用射频消融术给予彻底根治早期识别和管理并发症对病人结果更好-优化Barrett食管的检查时间可以提高肿瘤部位的识别结38提高内镜下结果切除肿瘤病灶根除残存的Barrett食管处理并发症和复发筛查和监测抑酸治疗和Barrett食管Barrett食管的管理-提高内镜下结果Barrett食管的管理-39尽早检测到潜在病变潜在病变的治疗能提高疗效筛查和监测人口的整体获益可行性有效的筛查和监测试验需要做四件事-尽早检测到潜在病变有效的筛查和监测试验需要做四件事-40切除肿瘤的分期0-4StreitzJTCSurgery1993监测可以发现癌症的早期阶段-切除肿瘤的分期0-4StreitzJTCSurger41西雅图Barrett食管项目—705名患者，1458次内镜，50,833次监测共11名患者发生了18次并发症

—5例住院病人（3.4/1000）2例狭窄扩张后出血2例心律失常1例呼吸骤停（存活）—11例门诊病人（疼痛，扁桃体损伤）—没有穿孔、手术、或死亡Sarosiek,AJG2000监测是相对安全的-西雅图Barrett食管项目Sarosiek,AJG20042提高内镜下结果切除肿瘤病灶根除残存的Barrett食管处理并发症和复发筛查和监测抑酸治疗和Barrett食管Barrett食管的管理-提高内镜下结果Barrett食管的管理-43队列n=540HR（95%CI）Kasteleinetal.Bruno.ClinGastroenterolHepatol2013;11:382-8平均随访期（年）总随访人次中位年龄（年）男性平均BMI（kg/m2）吸烟饮酒平均BE长度（cm）食管炎低级别异型增生抑酸治疗和Barrett食管进展5.9（2.