重症感染诊断要点及抗生素治疗策略

浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进

重症感染诊断要点及抗生素治疗策略

一、重症感染诊断要点急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染1.判断是否为或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标P允C绩T绘的剪参殖考织值饼说至明参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克不涨鼓闯励援应德用骂抗唤生莫素建哗议艺应寻用指抗晨生宁素强逼烈惹建纷议应圈用辅抗掏生船素其士下披降8限0深%时爆，桶建侄议遥停险用版抗耗生暑素蠢，庭当见其漆下富降9凝0医%时甲，保强搅烈馆建眨议滩停桥用车抗布生咱素L尺a常n然c拳e惨t语2敏0湿1立0助;鲜3仰7降5予:熟4菌6缝3宰-段7楚4细满菌台感朝染订时校炎送症会指拌标糕的余综完合的考必虑J浴o宵u明r边n狭a占l见o摧f惠I叨n果f增e语c芝t腔i浙o惭n访,呜2趣0搭1拦0能:奶6调0俗,成4忧0浙9蠢-释4搭1萄6M杠R损S症A感软染刮的块标陵记栏物些？B玩a五c盯l友i普t念e诱–壶M恳R繁S拼A快乔速德诊僻断胖试次剂O逼x罗o蚂i层d将B显r叉i不l肾l某i龟a烧n引c灯e刑M茄R遍S荒A糟A变g租a晚r2摆.判错断找是闹何降病画原拉菌脆感候染W建B呼C总摘数钱正亿常低，N诵%正虽常稳，C愿R暖P正缝常授，竖高吗热钞挤病岭毒W阴B饭C总典数渠正闪常说，N辞%正侮常赵，C嫩R辽P较起高告，尸发顶热睡上非误典霸型W栗B壁C总师数明很范高/低唐，N术%较森高膜，舞高挠热吹纵阳蹦性角菌W住B帅C总搏数亚不链很灭高途，N赖%很凳高询，敢发闻热摸畏帝寒语旗阴幅性猫菌W桶B科C总闭数服较拔高它，西发朽热爹明痒显魄，E周R肢S相杂对悄不带高昆蝴肠讽杆债菌W招B遮C总务数发正胶常匙，N挂%较洞高筋，钻不趴发序热罚，E烘R走S高顷修非动发掩酵弄菌C视R破P高共朗局荷部僚细筐菌势感型染P男C给T高赔杀细浓菌凡感栗染伞引勇起宪全祖身古反中应…财…挠…顷…肺政炎惜时校判汤断款是膝何逐病史原郑菌美感鹅染（死美泼国C悼u忆n身h榆a赵B楼A醉.预)友(洲M兼e锤d蜜C从l利i弯n潮N辛o另r顽t惭h猎A被m独2丢0娘0后1捧:符8店5附(抱1前)塔:挑4街3临床肺炎（X线确认）无肺外表现肺外表现典型细菌性肺炎动物接触史肺炎链球菌流感杆菌卡他莫拉菌A组链球菌吸入性肺炎肺炎支原体肺炎衣原体军团菌鹦鹉热Q热土拉菌相对缓脉相对缓脉支原体肺炎衣原体军团菌土拉菌病（兔咬热）鹦鹉热Q热（－）（＋）（－）（＋）（－）（＋）感厨染含部案位哈与喊类壳型揪是秩初偿始届经渡验局治承疗贯的墙主纪要务决津定薄因莫素不暗需交覆士盖演铜絮绿坦假纸单非胞狼菌检者皮乒肤筛软浆组酿织备感决染夺（卫包秩括光糖速尿五病乔足遣感编染添）社艰区呈获亮得千性枝肺蔑炎势社挣区各起养病川腹袭腔舰内挥感详染社肤区嘉获茫得喘性哭细顺菌降性掉脑蹈膜朴炎需畅覆门盖鹿铜现绿键假艇单尚胞怠菌鼓者呼雪吸本机衫相再关割性乓肺芳炎粒惕缺征发匀热大蜡部闷分郑不对能水明足确鸦病菠因怨的单危颂重广感庭染I旷D盈S舅A描净述樱的地脓制毒浊症勇时阶不豆同攀部裳位劈燕的继潜演在颗感扒染阳病顾原念菌3睛.判蚊断涛是斯否狂为央耐摸药支菌第感灰染耐挎药近菌饲感局染梨主遍要乓危奶险耻因堆子以莫前9蛛0天暖内磨使翁用茅过抛抗主菌认药土物≥6备5岁来工院钱时穴在耽其久他派医榴院老已月住井院压≥5天以或闲已父是号术手后勇患垄者体香内逐有上固锄定柳装慈置庭：茎如示深乌静隐脉准导惯管鸭、造气匙管蒙插歌管颗、迫机倘械冰通展气啄、嚷导蔑尿述管吵、告各柔种象引今流先管帽（管胸算、计腹昨、根脑并室疯、劫腰判大游池呆等是）与葛医奖院炼有瞧着舞“饥千分丝离万劣缕叙”茧关包系蚁的孤复失杂港患闷者免背疫显功拉能舅低肥下沫（处糖南尿兴病酷、蜡恶贪液诱质爹、段长牙期陈使四用课激票素缝）4香.判进断线病讨情恐的战严爷重龙程铅度脏妻器似与牺全董身病刘种务重冰：血寨行救感恐染饲、滥骨激髓犯炎讽、孔心板内蓄膜余炎段、遇中胀枢黄感杨染丽等程卖度起重素：呼扫吸倘道霜、突肠踏道础、狗泌蒸尿镇道侵、扎皮杏肤治软塌组包织牲等镇的土重厦度棉感维染病砖种痒重+程长度勇重极选危夫重临糟床蔬常塞用纸评株估畜肺忽炎湿患必者崭病低情弃的棒评坦分选标米准评分标准PSICURBCURB-65年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行联伙合电使膀用P敏S帐I与C仓U喜B待R深-普6洽5评术价饶标队准颤的洲优简势社隔区言医嫁院甘或絮门壮急杨诊困医甜生触可疲采兽用C杆U瞎B爆R产-刷6痰5评漏价烤标托准夹快盒速讯评碌估C旁A耕P患籍者腐病著情有絮条机件瞒的检情垒况停下苏，释可承参巩考P烤S泉I评代价亭标铃准您评界估构患云者轧疾絮病狐严劫重慨情虏况渣及携时行采根取梳有嚷效盐的绢处义理博措够施器蛾官筝功顽能矛障航碍唯指加标冰（1）低丑血腾压驴状惕态穗：B次P<橡9骆0弄m部m畏H旨g，M宿A里P<匀7切0郑m券m候H群g；裹或懒成歌人B私P下政降咱值>4州0凳m玻m借H弄g；损心雅排肆指穷数故（C鸣I）<房诚5食8唇.察3乘L阔s-滤1m-却1或槽皮葛肤营花雹斑酒；低珠氧动血个症移：氧勇合追指皆数利（P省a谱O2/贝F捆i烫O2）<蹄3追0蠢0涛m柴m擦H绸g；茧血造清移乳迈酸>卸3输m予m厉o悄l驶/杰L；急败性围少谢尿啦：尿昨量0坛.僵5黑m跑l·k高g-渡1h-今1，持虾续2小枯时粗以讲上血甜肌芬酐遍增足加遣：≥悲4驾4菜.壤2继μ怜m箭o次l拆/督L（0际.小5傻m故g刚/强d以l）器厦官想功社能截障瞧碍饿指载标葛（2）高箱胆喝红粥素差血绍症湖：总猜胆葱红愉素>津7我0约μ设m唤o甩l哨/及L（4碰m搞g琴/井d凳l）血析小药板璃减湖少隆和队凝遥血腰普商：<巡寿1茧0撒0滑×掘1堵09/傻L；挠或虏凝杏血筛异舰常培：赴活雅化密部态分毁凝姻血形活程酶景时责间奶（A狂P前T观T）>咏6享0秒胖或励国寇际辰标慌准级化称比诸值测（I惧N设R）>辟1称.简5腹呆胀逐：肠才鸣父音却减才少耻，童持短续多时黑间>乒2胖4敞h意织识想状兔态稠之陶格达拉移斯守哥辉评暑分叮（G堆C滩S）钞：>丽1素4分P中C策T水竭平侧与C子A吸P患纳者仗严惩重胜程随度在正惊相仅关P宾C全T与C河U段R艰B笑-呼6主5评哗分废相溉关益性裳高息，逐随看评丹分扔升泡高疤而思增兰加S亦c遗h留u腾e众t哪z龄P湾e芝t纵a日l语.V县i奥r为u窜l楚e忌n忌c弯e使.驴2级0艘1妻0庸M孟a阔r尊-倍A枣p岩r充;看1摇(车2析)击:老8火8包-组9炕2捡.C遮r登i协t声C遵a掌r滥e汁M晴e吵d本2筝0遗0够8店;践3但6川[挑S葬u在p迷p瞎l阵.党]讽:押S楚1挖7丢–竹S葛2寺7B构N注P与N测T痕-趁p梁r燃o稼B栽N译P可址用慨于辽感时染文严梨重庆度及的熟评验估心善率便、特神若智绩、倾尿咐量柿、宇血者压…皆…C侍l谜i壳n抗I盏n描f弄e双c愤t痰D飘i时s容2卵0业0驾7苹;述4惯4猪(昂s封u窗p挑p侄l叉)醒:初S暑2胡7矿-摧7萍22际0怨1吃1年粱急券诊路成统人鱼社最区南获味得愤性膊肺羊炎况诊煌治着专隆家电共阳识满确足一煤条主唉要识标门准邀或渠满京足三丹条次虽要达标本准符梦合疼重斯症潜肺来炎背诊颂断补标诞准全，钳建堵议拐患萍者I谊C狠U治秘疗重舱症摆社袭区境获局得南性终肺逮炎床（SC歌A途P）烦诊药断扮标申准重狡症携医悄院唤获博得偿性榆肺植炎溉（SH超A打P）缺串少惜前叛瞻默性兰研织究认，冤参嫩考S闻C麻A士P；朱所访有V厌A剃P都不是S闪H境A坦PC烈u壳r鹅r贴e上n示t裂I宪n覆f混e古c凡t辜i迅o阁u亦s杰D子i救s恐e对a雹s陡e禁R南e利p攻o淋r瞒t亩s维2歌0忧0使9，1羡1（5）旋：3便4迁9婆-老3百5袍6＋老右年系患沟者神套智拉不器清手勤术尤后免司疫笑功舟能只低哑下恶睁液谱质肺尿炎＝重件症腾肺康炎重艇症归肺假炎：班重蔬点陶是爹立柔足摊于面肺神部凤感据染崇对馋器腿官忘和弹全攻身贼功象能转的艺影稀响昌；危抬重交症抬患克者品肺耳炎：帆重民点絮强僵调骂基举础晒疾灾病裁及遥其炼功坏能萍状芒态刊情嗓况狮下完肺炎拉的齐影亚响峰；多雀重笋耐盒药达菌被肺圾炎：诸重秋点降在室于歉从控治勒疗鹊角北度络审旺视暖药室物趟选舌择肚和东效基果杏，如庭果雹选灭择让不艰当扰其彼病匹死庙率叠往白往鬼较航高蹄。都割是异重极症讲感返染客需瞧要刺全山面志考诵虑端的株重贞要霉侧挪面肺泊炎挠严乏重伞度答的俗遗司传岂易驱感沾性一富半诉左须右宰死高于味肺国炎壮球瓜菌卵肺甚炎锻的志病喷人皆是1约8峰-钢6剧5岁泡没魄有贝伴湾发项病拢的疤病握人声；壶同童样麻的椒感垫染炕（晴如芽细伏菌榴性百肺艇炎皂球映菌恢肺缘瑞炎悔）启在胀不领同距有核人距却盒有晚许盾多裕不佛同批的摄临萄床盐表她现与固感胁染塔不芦良灭预谅后挂相年关殃宿午主洲反貌应许的斤特扯殊弓变朴异罪分避为4类炕：杀抗赴原姿识哀别孙、困前段炎径症年反休应掏、题抗榨炎灿症庭反挣应誓和晃效葛应柿物币机吧制在织抗念原屈识锈别罗、模前饥炎输症仗和渴抗层炎巷症葱途置径节上侮的胜遗喝传档差夕异凭造销成殃对秧特和殊吩病准原圈体汉临装床竹表绪现液不皱同慨。眯此琴研离究谋可棵能泡会戏导乡丰致迟大碑量唐的门新麻的络预勿防令和泄治罢疗快手套段舱出榜现还膏需命要足大礼量腔的恐临董床祥和河实初验恶室盖研巨究退，宜鉴裂定供多技态震现粗象狭的狗功虎能插意健义爬，水寻遥找缸真斑正朽与棉临售床杨相掀关聪的菊多婚态碗现倍象W尖a酿t坟e言r居e甲r烘G所W纽奉C奋l纵i宵n么C事h羊e腊s新t猾M撞e搭d扒2讨0农0锈5窃;跨2患6瓶:租2受9免飞疫饰易细感值性席在缩慧重绕症谨感营染技进重程磨中梅起荡重住要担作坟用局部炎症全身炎症(SEPSIS)适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染严重脓毒症、DIC、脓毒性休克凝血紊乱特遇异帽性芦免蒙疫裁功浸能巴非冈减踪蝶损非洁特锅异浪性基免植疫柜系皮统例激字活奋和价失石控5协.抗刑生颜素饮的爽选属择对张病水原摩体释耐乳药石性姿、棒敏促感止性靶司部膊位跟的电药翅物令有浸效迅浓慎度大晨剂占量取下以重真要阵脏话器撕的蕉损陆害裂程迎度最话好督选音用协强养效争杀小菌住剂…脸…净…吉…一暑般牧可洗根织据肠有曲关倾指点南梯来兼选谨择争睡分荣夺择秒状抢剩时林间依舒据P跨K艰/兽P怒D和例患乐者繁具晴体赞情领况饭确鸽定虫合煎理欺的昆给旺药选方碑法疗脱效付评鼻估尽阻可行能镜降绕价许治菌疗尽月可愉能即缩锡短端疗站程治馆疗狱无肚反穴应群时知的义考陡虑二赵、盘重方症摘感繁染努抗蒙生裁素粱治坛疗觉策婶略1前.争黎分座夺为秒埋抢伟时模间起犁始脂充龄分翻的药治稼疗帆（I窝n那i糊t匙i启a雪lA顾d烟e胆q娘u塞a员t荡eT淡h锹e耽r良a百p忍y）啊对店患亭者晒可职能斑病栽原娇菌弯的吨广身覆诸盖助起饮始菠的俯及村时抵性起剖始热适功当脾治括疗涛的僚延桃误未率能磨覆粪盖恶致窜病惊责跳任仍菌不沾充都分缘瑞治科疗I滨na客d雨e倍q赖u率a故t倡eT背h源e盾r爹a谊p谣y使读用鼓最虽少催数壁目冻的抹抗贿生赶素来经将验岔性荡治翻疗（美覆吴盖呀）最熟有垮可绘能搬的肌致谨病引菌M镜o近r茧e远i跌s栽b赵e奔t编t肌e苦rL栋e玻s货s望i哀s杏m绪o怀r够e正翁确旗的货给菌药恒途朗径东：爹静客脉正恒确电的胡剂燃量足佛量民：木前另负奔荷集剂粥量适魔量味：乖维黎持型剂膀量贿正什确煮的绍给速药可间神隔赠正摊确泼的广停栽药嘱时典间2悼.正厚确嫁的敲给波药坟方法法C衬m齐a恳x峰允浓煮度C即m预i喷n谷肝浓副度t1毅/驼2半时衰淋期V仆(镰o蓬r夹VD)分葛布妹容碎积A饲U坝C曲臣线毛下评面渐积C柳l清狱除逼率蛋按白软结已合与肃抗棒生沫素扎相湖关蚂的拖重逮要妥药昌代剃动结力郊学卷参磁数正象常念人哪群分倒布裕容笔积扒增坏加心葵输悬出锹量联增链加肝怎、幸肾丑血继流难增仆加血河清答蛋塌白丝式水驾平粱降出低清凭除跪增楚加I疲C呈U上s特畅有穷的参肾俘脏跪替懂代摔治脑疗重殊症全患颠者I过C咏U患粗者降脓厉毒射症刮时影不云同β拒-内高酰姨胺锐抗汤生仆素V柴d的术变意化J窃o涛a励o拆G竖o俱n帆c吗a移l期v借e盟s匆-踪蝶P搁e圆r熔e仅i稠r煮a摧,超e前t咸a套l罚.誓C担r密i兄t渐i宇c朵a河l始C铅a烈r拉e袭2篮0退1丛1今,谅1认5爷:嘴R熄2匆0描6空泽心壳圈勤：冻健室康凤自邻愿侄者妨的V脊d；苍实栽心灾方河块料：5司7项洁研吹究显的V欧d平挥均效值贞；饮实残线惯：5爪7项楚研杀究V满d的窄平技均场值例分堵布邻范候围在贿重饭要络器洁官鞭感粒染禾的棋开作始址阶逐段乓期孝间利，沫重毙要诱器该官存的茎低财灌庭注贱使来抗的生素稳的膝释竞放漆减裁少店，梨目丧标等位看点嚼出傻现抗辣生桑素值的念亚辣治饺疗必浓馒度在悼器增官嫂功碧能什未孔衰钩竭莲的遣情程况金下剑，闻肾残动醉脉猴扩食张低，矿肾暂血膨流半量渔增至加闪，水晓溶芹性肆抗执生俊素您的湾分沈泌麻和虚排量除添明门显巴增厅加嘉，逆脂塞溶没性概抗绣生祥素敞中嚼等壁量分产泌霉和云排拼除边增哥加富，侍药若物胡的T磨1供/仁2明定显勒减舞少在赠脓爽毒简症粮的查开慕始功阶夺段抢，V微d和C显L通测常如增疯加，鹿抗哭生岔素袄剂耀量坡必搂须调壮整通替过宜对管危纲重证患姥者歌，鸣包那括M栗O般D著S的b辞–顾l雹a第c无t傻a根m抗堆生啊素练的冲治日疗菜监控仁（T乓D扭M）该发滋现厅：听在锤治曾疗藏的允开奸始乞阶也段皂，7蜂0杯%的笋患丈者共没跟有洁达到抵适朗当抽的陵抗命生背素蜓治途疗泛浓岁度妹，5眼0腊.缴4趴%的象患仗者顺需苦要亦增蚀加途剂剑量牌，2职3掩.奋7原%需孟要孤减舱少R嘱o胃b用e芒r筹t槐s议J牧A迹,托e惨t尺a乒l赛.I遮n尖t及J魂A房诚n才t烦i号m劝i羡c橡r屑o秆b竖A青g点e右n奶t孤s耀.申2沸0仙1狱0擦;肌3恭6剥:卡3俯3似2仰-纯3赖3壳9重乏症劫感丹染俭抗垦生档素粗的暂最狡初骡负需荷途剂墓量最顿初2拍4案h首梁次眉剂斑量-负辰荷茂剂拨量纳（L浊D）晕单请独雪依舟赖键于郑药仓物街的V井d，L召D禽=捉V脆d仿×陕C乖t（羡目库标愁药真物猛浓敌度完）眉，灯与绘肝础、弃肾追功竭能大无详关熔，应飞该鉴高愚于灯常只规霜的邪标胡准分剂胀量；出亲现肢稀绒释汤效杯应础或牵第姜三末间闪隙秤现悉象狼：紧毛锦细估血值管扎渗榨漏佛和仗液弯体术复生苏侵，商使觉细营胞蹄外守液妥容蝴积号扩竟大区，捕扩远大饮了总抗做生将素苏的V夫d和C集L，出贞现埋稀鸣释症效遇应鼻或宰第潜三壤间暮隙陡现刊象，僻当叶使们用妙标旨准带抗咏生纯素L捧D时骡，C滋t可塑能即被睬减启少尊；对被水塌溶颤性宪抗蹲生岭素易有诸较逮大发的阶影汪响扒：β沉-深l蚂a掌c粱t岁a续m技s、g烟l屋y馒c写o纲p创e董p架t叠i恒d索e盼s、a俭m扯i库n蛋o杨g耍l丧y舰c领o甩s涝i蔬d寇e括sT坦u甘l碌i妻e萄n个T拌e甩x旺t避o岔r名i矮s乡丰,今e歉t董a芬l缴.庙E燥u骨r结J支A创n缸a梢e棒s界t舞h肯e喝s钱i乓o珍l货2奶0毫1秩1告;释2原8刮:影3酷1辣8胀-疯3症2蜘4重沾症梨患谨者族抗赛菌兰治成疗放的扒主建要帮误融区T南h页i宵a蔑g跟o骡L傻i黎s烂b笑o驳a帽e锦t叠a闻l鼠.骂R隐e序v震B似r举a肿s板T棕e厨r澡I恼n航t四e旧n润s酱i护v租a没.搂2引0馅1绍1瓜;窝2巨3睬(酱2蹈)泡:哀1浴2饲0负-礼1会2怀41范0大似误附区仅执根答据蜘体次外观活假性桨选吵择殃抗瞒菌行药腹物处衔方积时岗忽菜视察药妖物P攀K地/熄P努D特共性处戏方芦高照蛋凉白策结串合罪率霞抗塌菌假药系物每时黄未仙考史虑递血味清表白范蛋狱白非水励平分即布辫容玩积泽改粪变班者躺，萌未视调齐整约剂啊量急舅性纱败终血拖症哀患凯者混处纺方粥抗器菌筹药急物业，羡低吉估沈了宪肌煌酐夏清骂除格率忽捐视漆肾浓脏瓶替备代窗疗传法肠对茅抗蚊菌香药钻物硬剂点量筑的舒影射响在宏重多症匪患阴者岔中辛使桑用习标竿准绝剂德量说和仍治鸭疗慕方亏案卵，著可天能胁存层在贡剂凤量哄不撑足侍的福情蹲况忽排视笛当非地粗耐印药须现随状未闭根酷据灵临策床外反迹应滴终骗点终确服定鼠抗挨菌搏治央疗蓬疗慈程不溪必针要把地伟延浩长拨抗惜菌女治悼疗规时途间M饲O卵D扩S时域特写殊立抗斯生泻素L肢D和M低D的印剂畜量额推猎荐T非u净l开i浆e扰n修T疗e劫x段t框o添r瓦i朝s僵,略e票t申a昆l精.植E励u犹i拦J定A回n霸a肢e斩s森t导h咬e朗s斧i允o告l想2皇0绩1奸1余;絮2令8眠:刊3芳1戚8鸦-据3吨2跟4时顾间剃依另赖粉性字抗泄生剩素衫的见最绢新定用童法-两掘步坐点腊滴伟法时这间悄依篮赖如性惊抗拾生态素质在R英I升C转U重算症征感乐染站患击者纪的气使况用忠方嫂法迈：每6俘-棉8小该时超用厘药寻一有次代；每天次经用盛药粗时首监先雁将刘一栽半徒的尽剂奔量谜在看半突小枝时教内浮以悄输童液垦泵以泵氏入族；淘随暂后嫂的蜂一够半奴剂御量验则后在2次.题5小逆时兴内膏以摩输哀液卷泵坦匀穗速帜泵心入。两拣步华法秒的动优身点更廊有得可沉能壳达受成%虑T物>威M场I效C、C悔m杂a宋x和嗓缩漠短T见m恐a时xM洒I各C雅=拘2、4、8锻µ痰g留/浆m掉l时轰，弄有愤较覆高读的毙最捉初失杀误菌泄率误，掀优柄化摩杀柴菌盯潜保能注；不锈增失加杠抗夹生抗素悄单粘次怨使客用嗓剂石量院，经经袭济先。J议e膛u酷r朽i汗s盆s晋e认n醉a疗n鉴d谣R证u距t糖s厘a牢e并r墙t盟C者r侨i色t己i筐c阳a桨l群C说a者r课e敌2沈0芒1凶0父;楚1姿4病:窗4煤4驼6肝玩肾钉功蝴能进受烟损慰时重绢度黎脓社毒物症扛和店脓贞毒幻玉症稿休座克变抗段生档素行的继最宪佳译维些持授剂唐量必练须穿根才据纸药厘物眯的胀清与除识状遮况植和禁肝穿、沫肾脆功向能购状筐态旗进轨行跑调视整比和郊指队导时亡间怨依贼赖针型站抗嘉生杆素交：减衰剂治量泼，迟不站减萍次础数浓辞度治依驳赖它型泥抗家生垒素杠：减疼次仓数礼，姐不巩减洪剂馅量M叼a面r野t使a稀U植l者l享d节e团m板o艰l你i团n安s邮e钓t级a绣l沉.压C猴H错E疲S荐T零2承0舞1见1专;勾1敞3那9武:蔑1祸2敲1通0评–旅1蜓2夹2案03酬.疗出效和评兼估治哀疗7钩2赤h疗某效旗评绒价—次—患怀者泰一肚般炼状剂况肆、敌生酸化耕检伤查熊、翼胸腰片柜等临待床摆与小病翼原酿学室检野查迈结任果酒的股分息析培寄养撇出祝的种细关菌胁是品否遮致板病扯菌报叹告放耐碎药辫，允临佳床桂是肿否元耐沾药治均疗漏无诵反隶应蒙的荷分菌析—叠—诊饼断士是锋否间正本确间？致代病烟菌宫及岸耐念药欣性叫评诱估范是活否练正活确恋？抗幕感带染姥治板疗老方麦案辱是在否徐合盒理康？抗费菌鞋药躺物奏剂撑量销、联疗赶程叫是号否闯合浸适临？…问.家.牢…厨.临猾床究事冻实最疼重浇要落！4油.尽冬可堤能暂降钥价轮治危疗升阶矮梯与爱病营死吼率降阶梯(n=88)升阶梯(n=61)不变(n=245)3050102040病死率%K挥o档l灵l技e意f因M黎H量.鞭C亲h蛇e翠s被t肿2辅0饥0抬6茄;命1兰2观9我:乌1童2律1蠢0嚼-折1桂2钳1沉85浩.抗碧生窑素定治村疗凑疗石程A盛T鞠S畜/意I龙D束S颈A指咬南常念规予的肝抗礼生马素教治绪疗伐时瞒间女为7天铜盛绿越假盖单兆胞农菌萍治启疗培时书间服为1谅4殿-恨2邻1天广；V历A档P患踪蝶者坡在鞭接娇受意正闻确棕的窑抗诞生鼠素虫治墨疗然的6天毒内逐会舒出矩现喘明坊显肥的盗临稼床的效羽果傍。亚匠洲H移A唤P学含组盒的介共朴识初计始韵经民验难治珍疗痛时勤间江为7~1渐4天恭；如遮果约证林实朱存仔在M素D苍R病铸原遵体吗，壁治痒疗秤时惕间可避延宾长攻至1驱4天；治液疗品期凡间开，惊需摆要铸经择常夏评故估折患旧者肃的志反堵应偶，系根柏据沸患同者核情匠况池酌扎情讽减蚁量殖。6饭.治冶疗剪无耻反仙应葵时观的滔考支虑社阔区颂呼比吸即道横感呀染闲诊拍治邀过有程午中荣的获评网价峰和呜鉴仍别肺炎经验治疗+<病原学检查?>有效无效

诊断正确

诊断不正确

考虑：

·肺水肿

宿主因素

药物因素

致病原因素

·肺不张

·气道阻塞

·药物选择不当

·耐药菌

·肺肿瘤

·无力咳嗽

·剂量、用法不当

·分枝杆菌

针对性

·非感染性肺

·免疫低下

·依从性

·真菌

治疗

间质性疾病

·混合感染

·不良药物反应

·

病毒

·肺栓塞

·脓胸

或相互作用

·其它病原菌

·肺嗜酸性粒

·迁徙性病灶

·痰菌（—）

深

细胞浸润症

部痰培养，改用与原

·全身性疾病

抗菌药无明显交叉耐

肺部表现

药或不同抗菌谱的抗菌药

病影原倡学眼结绒果无膀反香应草肺育炎诊对断烧错玩误药鉴物从不痰能银覆页盖产寇生狂并回发葵症免丸疫惕功杯能马损许害三益、阀多鞋重辨耐着药在菌惩感筑染虚抗掌生祥素即的纲选除择尽插早较经鼠验季性枝覆鲁盖及番时巩目浸标鸟性亮治至疗重述视袭个绑体俱化霉方呢案关秃注柄群腊体胞化闭耐香药依绞据葡临件床窝转演归判佣别围实伍验运室佣意蔬义“准袜确呈”绝就瓣是火最膀好辈的盘“宽重期拳仔”我国MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点万古霉素MRSA、MRSE、PRSA主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好替加环素本品为抑菌剂，抗菌谱广单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSA／VRE所致感染1革.M煤R痕S中交华萍医逃学愿会影甲最氧颤西恼林薯耐乳药夺金对黄坦色劈燕葡奇萄启球远菌福感融染汽治贡疗凉策怕略匪专捐家胳组.中您国替感尊染寺与蛇化浮疗宅杂逗志.喉2锻0网1热1抓;铸1邮1畏(霜6米)索:职4公0松1窝-雀4享1挡42边0贪1秋1年C兽H厨I瓶N训E添T轧1汁5家彻医奴院2嫩4休8怖2朵9株两肠处杆狭菌麻科河细讲菌传耐鹅药中率从（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南4.892.3美罗培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3头孢哌酮/舒巴坦10.373.1头孢他啶30.763.8头孢吡肟22.769.8庆大霉素38.759.32福.拣E返S是B执L术s阳搭性许肠单杆酸菌凳科2叠0林1渣1年C附H漠I番N课E少T框1影5家赠医购院6慎9兼8暂1株择克欣雷睡伯喷菌羊属仁耐韵药葵率揭（%）碳者青恋霉党烯秒类虎耐脊药肠乱杆樱菌答科歇（C炭R骂E）浙肯江雄省嫁肺文炎倡克柔雷岂伯日菌警对雪碳待青居霉题烯宾类能耐逮药榆率2茫0傍0茧1钢~隶2哄0萄1辰05普6耐药菌株总菌株数3142302比骑例东：1扬3盘.强6险4唯%8外84产91挂52清81距91劳41流31斧31害15互72使0首1踪蝶2年博我打院择肺分炎鄙克结雷蹲伯傅菌候耐振药谜情滥况C坐R葵E碳具青突霉拳烯秩与朋肠效杆笔菌航：缸幸音运筝和忍不面幸最诊后僚的疲防喇线幸弊运喜的喉是订：唱大钱部酱分屋菌晕株装仍炸保致持哥对狐碳睡青少霉肆烯伤很庆高妹的望敏音感征性不医幸惑的买是垄：单碳京青膨霉扬烯铲耐府药境紧抛随殃碳谨青水霉鸦烯笛使心用滨就哈像吉夜怪晚林紧何随逃白猴天目凳前愉是换夕幼阳役西庙下?C牲l虑i田n疾M警i袭c葬r绞o猾b剥i概o钉l壁I培n固f咸e纱c赤t纸.王2宵0达1讯1篮.淡1阶4市6扒9驶-哭0似6挡9振1寨.策沉略和性胸保电护浸性息使展用资碳致青局霉艳烯工类2兆0股1拾1年C块H脊I火N糖E括T奇1微5家境医老院2茶4将8某2诞9株蔬肠颠杆肠菌榴科甘细避菌太耐老药厨率慢（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南4.892.3美罗培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3头孢哌酮/舒巴坦12.472.9头孢他啶30.763.8头孢吡肟22.769.8庆大霉素38.759.3重永症托患剧者毕的滚首萍选改哀变好头身孢缝哌宣酮/舒准巴涂坦疑对E妻S单B材L恼s的奥用黄药泉策拴略部艳分洪替捷代仿碳概青汽霉轧烯走类碳遣青职霉固烯滚有痒效裹后誉的商替怕换减悟少C瓦R刺A叛B、C始R杰E、C聚R环P塔A筛迅选形压提葛高侍用练药皮频估率铅合馒适驻充放足卫剂碑量月，逢获元得嘉更旗高助临涂床涝疗陡效3撒.吩0障q欣8秒~馅6族h头买孢签哌既酮-舒藏巴主坦不格同颜给执药贤间检隔乖下热疗阴效坛比圾较T投>惭M杰I宅C9毛0(戒%音)3gQ81.5Q126gQ121.5gQ83gQ63gQ12舒衬普贸深择推限荐赔剂虾量3躁g遵Q全8煮h，惑细竞菌蓄清受除什率培在中狠介月时也忙可廉保警证耐疗葡效舒斗普牺深泻推轰荐核剂修量3肌g势Q信6傻h，总细宫菌清坊除励率潮在耐土药虽时也露可蜓取仰得虽疗挨效3佛.碳诱青精霉护烯塔类欠耐触药巧肠哥杆洗菌祸科搜（C思R虑E）S项o痕u浑h宾a沙S模.掀K宅a练n欺j稼,呈M展a谁y诸o质C参l错i边n到P根r糠o御c萄.范•坡M粗a似r缘瑞c极h低2轧0异1枝1亿;帆8五6在(晌3马)蒙:宏2企5辣0半-戏2渣5均9对X烤D斧R、P宋D私R冻-肺肆克/大丘肠腐抗抚生箩素晃的色选军择头再孢搜他逢啶或头全孢右吡呀肟1且.斯0，i常v，q至6冠h安梅灭妄菌1上.刷2，i避v，q拘6戒h磷局霉愁素4街.核0，i牢v窑g连t致t，q河8钩h替壳加誉环内素±庆逃大/环粉丙替善加牢环杰素＋友磷励霉得素替梢加咱环牌素＋躲亚每胺额培伞南/美援洛道培动南粘鞭菌幕素＋摆庆椅大/环匙丙粘常菌萝素＋互亚盏胺絮培绿南/美以洛午培耐南粘渡菌蔽素＋替堪加侄环浸素5塌0用%避~锋8梅0勇%3朋0蜘%态~脱5夫0因%5师0叼%澡~骑7悉0勇%7港0彼%全舟国2环0宴1刮0年牺细永菌浴耐椅药束监仇测器结鸡果1丸4沸5犁3灵3株畅铜猪绿条假小单识胞仁菌萄对投常哄见勉抗遥菌络药启物库的汤耐这药晒率耐祖药暂率(摘%辜)M亡o壤h糊n列a旨r渡i吃n掀2眼0挠1羡0年昌度论全但国项细萍菌钥耐历药悄监秒测4撞.铜伏绿碰假班单辰胞雄菌铜绩绿室假灾单饶胞担菌默可耳选宏抗寇生参素抗剧假诉单屋胞锁菌惩青块霉盯素焦类哌轨拉酬西勇林/他哪唑疑巴麦坦私、举哌疑拉殊西久林锯、喘替释卡开西晒林/克哨拉仆维柴酸抗未假残单校胞念菌观头辽孢别菌档素锁类头哄孢妥哌覆酮/舒待巴傅坦、弯头茶孢童他渡啶温、跟头竞孢寻吡讨肟发、幼头抚孢葵哌用酮、匙氨竞曲攀南碳膝青涨霉偏烯船类美科罗熟培臣南兽、的亚特胺师培饱南云、比擦阿怖培洁南（训只石要斩敏精感高仍贴可芒选循用蜜，撒多畜要卵联烈合压）氨粪基弱糖追苷袋类阿精米语卡毅星乖、颤妥屡布歼霉独素宇、缴庆拐大约霉钱素氟骨喹喘诺农酮缝类环米丙将沙生星亡、血左焰氧辉氟冷沙耻星-其虏他冷抗省生璃素动：多闸粘胁菌痒素B育\齿E、尿磷膏霉腾素多奸为鄙联赚合才或友上吸述缘瑞药春过搞敏口而缝选堡用对M递/类P降D加R铜惑绿撒假姥单束胞扰菌核治驱疗稍的德考肿虑考蚕虑抗联齿合翅用微药考访虑余应恩用狗多亲粘合菌半素考漂虑党“腐耐眯药旁≠民无冈效血”黑，钢采洗用张高债剂墨量本、衔延赛长酒给蛋药右时间摊的跳给拦药帐方某法（舒吗普牲深3望.喂0浇q自6启h）提脚高宿论主奶抗惭感档染立免怠疫都力竹和麻“似去该定秀植派疗话法给”β趴-内枣酰扰胺熄药累物+氨孕基川糖垫苷背类便：协臣同狸，劣后郑者仙不览良链反冤应些大β植-内贩酰板胺射药蜻物+环滔丙饰沙菜星仪：无贴协惹同仙，估后是者原组堂织古浓骨度北高+大称环沉内夸脂扭：约抗b总i凡o粮f伏i栋l删m全炕国2灯0摇1淡0年袋细迈菌梅耐沿药掉监扭测服结袋果1医8恭3仪5榆9株输鲍贼曼宪不晓动幅杆泥菌取对湖常益见叨抗够菌虽药抱物陷的槐耐壤药秒率耐酒药替率(条%度)M旷o混h误n吨a氧r垃i拥n案2刺0均1役0年反度健全葵国绵细锅菌孟耐解药剂监傅测5并.鲍馋曼渡不伪动英杆疗菌药描物沸选破择拖方蔑案际与挪推蚂荐关剂曾量药物方案剂量（菌株及严重程度）舒巴坦单用/联合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外）头胞哌酮/舒巴坦单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类单用/联合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西环素联合100mgq12h静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）联合15~20m