2023年机械通气患者雾化治疗常见重要问题

2023〔全文〕一、临床问题：机械通气患者雾化时应中选择振动筛孔雾化器还是喷射雾化器?推举意见：与喷射雾化器比较，承受机械通气的患者建议选用振动筛孔雾化器，以增加药物在肺部的沉降率〔弱推举，极低质量证据。实施的留意事项：指南专家组依据临床阅历推断，医疗机构配置喷射雾化器本钱低于超声雾化器及振动筛孔雾化器，机械通气患者使用振动筛孔雾化一次耗材本钱高于喷射雾化器及超声雾化器。目前振动筛孔雾扮装置仅在局部医疗机构开展应用，应依据疾病治疗需求、雾扮装置特征及药物本钱效益，选择雾扮装置，以到达最正确临床预期效果。二、临床问题：机械通气患者雾化时是否可选择额外气源驱动的喷射雾化器?专家共识：机械通气患者雾化时建议使用配备雾化功能呼吸机或者振动筛孔雾扮装置，如承受额外气源的喷射雾化，可能会对呼吸机监测准确性、FiO2及VtRCT问题难以形成推举意见。与呼吸机驱动的喷射雾化相比，额外气源驱动的喷射雾化器的获益与受损仍不明确，配备雾化功能的呼吸机本钱较高但操作便利，临床上也可以选用振动筛孔雾化解决上述问题。三、临床问题：机械通气患者雾化治疗时，是否应将小容量雾扮装置置于距Y15cm专家共识：机械通气患者雾化治疗时，无根底气流状态下，小容量雾扮装Y15cm处可能提高雾化效率。有根底气流状态下，小容量雾扮装置置于离患者较远处可能提高雾化效率。实施的留意事项：机械通气患者进展雾化治疗时，如何合理放置雾化治疗装置的位置，应在考虑提高雾化效率的同时，留意额外管路延长、呼吸回路中冷凝水增加、管路连接不严密等可能造成患者消灭呼吸无效腔增加、阻力增加、漏气等不良状况的影响。四、临床问题：机械通气患者雾化时是否应当调整呼吸机参数？〔一〕Vt？/掌握通气时不推举增加Vt〔弱推举，极低质量证据。实施的留意事项：机械通气患者雾化治疗时无需特意增加或降低Vt，Vt的选择应依据患者实际疾病和肺病理生理状态。对于肺顺应性差的患者〔如S患者，小t肺保护性通气是根本治疗原则，额外增加t可能加重肺损伤。〔二机械通气雾化治疗时是否需要压力支持模式更换为关心/掌握模式？/掌握模式通气比压力支持模式具有更高的药物沉降率〔弱推举，极低质量证据。实施的留意事项：机械通气模式的选择应依据患者的根底疾病、肺损伤程度、肺部呼吸力学状况等综合状况进展打算。机械通气雾化吸入治疗时，关心/中应充分全面考虑模式转变对患者病情、特别是肺呼吸力学的影响，不应以单纯地增加药物沉降率作为调整呼吸模式的唯一条件。〔三〕机械通气雾化治疗时是否需要将压力辅助/掌握通气模式更换为容量关心/掌握通气模式？专家共识：COPD患者雾化支气管扩张剂时，可承受压力关心/掌握通气或容量关心/掌握通气。无需将压力关心/掌握通气更换为容量关心/掌握通气。〔四〕机械通气雾化时是否需要应用吸气末暂停以提高雾化的效果？/必要转变吸气暂停时间以提高药物沉积率〔弱推举，极低质量证据。实施的留意事项：在进展机械通气患者加压定量吸入治疗时，没有必要延长吸气末暂停时间，可依据患者不同的病理生理学和呼吸力学的特点设置吸气末暂停时间。五、临床问题：承受无创通气的患者，应选择在无创通气时雾化还是无创通气间歇期雾化？COPD间歇期雾化相比，可能缩短机械通气时间，具有较高的舒适度和较低的不良大事发生率。考虑无创通气时漏气可能降低雾化时气溶胶吸入的效率，对于能耐受脱离无创通气行雾化治疗的患者，可考虑在无创通气间歇期雾化治疗。COPD要实施雾化治疗，而对于雾化吸入方式选择，主要从患者耐受性和可操作性方面考虑。假设患者可以耐受脱离无创通气，间歇期雾化的方法简洁易行，气溶胶吸入效率高。如患者无法耐受较长时间脱离无创通气，或者脱离无创通气过程中消灭低氧血症、高碳酸血症加重，应考虑无创通气治疗时同步雾化。无创通气时雾化治疗，需关注漏气对雾化药物肺内沉降率的潜在影响，然而，目前尚缺乏相关的临床争论，也没有证据说明无创通气时同步雾化需要增加雾化用药剂量。六、临床问题：对于承受无创通气的患者，无创通气时雾扮装置的位置是否应置于面罩与呼气阀之间？专家共识：体外模拟争论显示，无创机械通气时将雾扮装置置于面罩与呼气阀之间较其他位置可能增加雾化药物的肺部沉积率，提高雾化吸入剂量，进而提高雾化效率。实施的留意事项：无创机械通气患者进展雾化治疗时，在连接和分别雾化器时要充分评估患者的各项生命体征及呼吸力学状态，提高患者在进展无创呼吸同步雾化治疗时的耐受性，防止不良大事的发生。七、临床问题：机械通气患者承受支气管扩张剂雾化治疗时，应选择按需雾化还是定量雾化治疗？推举意见：机械通气患者承受支气管扩张剂雾化治疗时，可选择个体化的按需雾化治疗〔弱推举，低质量证据。实施的留意事项：重症患者临床治疗应遵循个体化和按需的原则。机械通气患者承受支气管扩张剂雾化治疗时，按需雾化与常规雾化对患者的病死率与住院时间无差异，但可降低不良反响发生率，指南专家组认为依据患者病情按需雾化可以实现个体化，雾化药物的效益本钱可能比较高，应注意定期评估支气管扩张的疗效。雾化治疗过程中，应亲热观看患者病症及生命体征，如消灭频繁咳嗽、气促、气道痉挛等病症时，应马上暂停雾化治疗进展观看，待缓解后评估是否适合连续雾化治疗。β2受体感动剂联合异丙托溴铵还是单用β2推举意见：AECOPD用β2受体感动剂，或者与异丙托溴铵联合应用〔弱推举，低质量证据。实施的留意事项：β2不同的作用机制缓解支气管痉挛。在单药使用效果不佳或者剂量过大产生副作用的状况下，可以考虑联合用药。在治疗过程中准时监测气道阻力，了解治疗效果，并留意观看药物产生的副作用。由于目前证据有限，仅限于承受无创通气的AECOPD患者，未能涵盖其他类型或有创机械通气患者。另外，在雾化治疗过程中，除雾化药物本身外，还需考虑药物在肺部九、临床问题：机械通气患者需要祛痰治疗时，是否应选择雾化吸入N-乙酰半胱氨酸?推举意见：机械通气患者需要祛痰治疗时，可雾化吸入N-乙酰半胱氨酸以降低痰液密度〔弱推举，低质量证据。实施的留意事项：机械通气患者雾化祛痰药物的临床疗效评价指标是痰液去除，除了祛痰药物的药理特性外，痰液去除受到物理排痰方式的实施以及雾化药物肺部沉积率等多种因素的影响。因此针对雾化祛痰药物的药理特性相关指标的评估更为客观。N-乙酰半胱氨酸可降低痰液密度，用于痰液黏稠、难以排出的机械通气患者简洁易行，常规可承受300mg，1~2次/d5~10d，治疗过程中需要关注可能消灭的不良大事，特别需要留意的是雾化祛痰药物应承受批准用于雾化治疗的专用剂型。由于目前争论证据有限且纳入患者数量较少，未能实现具体的患者分层，哪一类患者可能从雾化吸入N-乙酰半胱氨酸治疗中明显获益仍需要进一步争论。/医院获得性肺炎的患者是否应选择雾化吸入抗菌药物？推举意见：对于多重耐药革兰阴性菌感染的VAP/HAP患者，可考虑全身抗菌药物联合雾化吸入抗菌药物治疗，以改善肺炎治愈率、提高呼吸道细菌去除率〔弱推举，低质量证据。实施的留意事项：雾化吸入抗菌药物治疗VAP/HAP，目前争论主要集中在针对多重耐药革兰阴性杆菌感染，雾化药物包括甲磺酸盐黏菌素、氨基糖苷类〔阿米卡星、妥布霉素、头孢他啶，其他抗菌药物的雾化吸入缺乏争论证据。在全身用药和雾化联合全身用药的临床实践中，争论显示甲磺酸盐黏菌素雾化吸入与全身用药相比，提高肺部药物浓度、降低对肾脏的药物不良影响，妥布霉素、阿米卡星雾化吸入的药物代谢动力学结果证实联合雾化吸入治疗的