医疗安全不良事件课件(房振胜)

医疗安全不良事件泰山医学院附属医院医务处房振胜九、妥善处理医疗安全（不良）事件

医疗安全不良事件定义医疗安全（不良）事件:临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。目的与意义（一）通过报告不良事件，可有效避免医疗缺陷。专家们认为，通过信息技术的使用，可以有效降低医学错误。（二）医疗不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的前提。医疗行业是高风险产业，而医疗责任保险具有适法性、公正性和预防性，无论对社会、患者和医生都有积极作用。（三）医疗不良事件的全面报告，有利于卫生行政部门对管辖区域内医疗纠纷或事故的发生率及处理情况有个宏观的认识，分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。原则1.行业性：是仅限于医院内部与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门2.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。在我院，积极鼓励医疗安全不良事件上报。3.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。原则4.非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所设计人员和部门处罚的依据，不涉及人员晋升、评比、奖惩5、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

监管部门医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、质控办（评审办）、医务处等职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。医疗安全（不良）事件分类按部门分类：医疗安全（不良）事件护理安全（不良）事件感染相关安全（不良）事件药品安全（不良）事件器械、设备安全（不良）事件血液管理不良事件检查检验不良事件设施安全（不良）事件服务及风纪安全（不良）事件安全不良事件等不良事件的具体内容(1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)(2)治疗，检查或手术后异物留置体内(3)手术事件：麻醉，手术过程中的不良事件(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件：呼吸及交叉感染控制不够；参数设置与病人状况不符；易损件更换不及时或不理想；脱管等。(5)药物事件：医嘱，处方，调剂，给药，药物不良反应等相关的不良事件，包括错用药、多用药、漏用药等。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面(9)管路事件：管路滑脱，自拔事件(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件(11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良(12)医疗处置事件：诊断，治疗，技术操作等引起的不良事件，包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。(13)检查、治疗或手术后神经受损(14)输血事件：医嘱开立，备血，传送及输血相关不良事件(15)公共设施事件：医院建筑，通道，其它工作物，天灾，有害物质外泄等相关事件(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件(17)治安事件：偷窃，骚扰，侵犯，暴力事件(18)伤害事件：言语冲突，身体攻击，自伤等事件(19)病人不满：病人或家属对工作人员不满(20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。(21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件(22)针扎事件：包括针刺，锐器刺伤等(23)医疗器械事件：内固定断裂，松动(24)意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。(25)辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。(26)其它事件：非上列之异常事件接受及处理部门医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至质控办（目前报评审办），由质控办（评审办）初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中：（一）医疗安全（不良）事件转医务处处理；（二）护理安全（不良）事件转护理部处理；（三）感染相关安全（不良）事件转感染管理科处理；（四）药品安全（不良）