危重病人护理记录点评(一)_第1页
危重病人护理记录点评(一)_第2页
危重病人护理记录点评(一)_第3页
危重病人护理记录点评(一)_第4页
危重病人护理记录点评(一)_第5页
已阅读5页，还剩15页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

危重病人护理记录点评李献哲2013.10.25关于护理记录相关政策背景开展病历质控的目的危重病人护理记录具有的特点护理记录缺陷反馈结束语政策背景

《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》

卫生部125号2011年7月23日政策背景《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范》

省卫生厅2011年5月危重病人护理单记录要求

明确要求“及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。”病历质控的目的1、检查医疗护理规章制度、诊疗护理规范、操作常规执行情况。2、反馈发现的缺陷，促进解决，提升护理质量达到保障安全的目的。3、维护患者、医院及医护人员的合法权益。

“质控”就是控制高危因素，做正确的事，正确地做事。危重病人护理单记录要求

护理小结：a.内容与观察处理一致。b.反映病情时必须有观察、处理、效果。c.描述只能用客观指标，不能主观判断。d.能量化的用数字表达并有单位，记录数据波动范围不能写左右。e.除通用简写外文字母，其余用中文描述，不可写“可、平、纳差、色红”等。f.夜班总结出入量，余各班做小结。g.各科要有自己的一个小结顺序并体现专科特色。h.患者离开本科前应完成全部护理书写的检查和签字。

医院《关于加强医疗质量管理的规定》第一条规定对危、重病人护理记录单中出现严重的漏记或与病情严重不符的记录的；按护理规范和常规应该观察而没有观察，或观察后没有有效提醒大夫，造成损失的。出现以上这两种情况，责任护士比照以上对大夫的处理进行处理。缺陷反馈护理记录与客观实情不相符普外科：110543微量泵只泵入盐水吗？

实际情况为患者使用的是自备药奥曲肽，所以医嘱只下达了生理盐水泵入，护士记录与医嘱保持了一致但与实际不符，违背“客观”的原则。根据病情需要使用奥曲肽而药房十月一日以前又没有进

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 医学制药

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论