同学护理查房

护理教学查房

昆明学院2012级临床护理专业陈建中、杨韫嫄及全体同学

2015.1.15基本资料汇报床旁体检相关知识汇报讨论护理教学查房内容患者基本信息姓名：何荣芬性别：女年龄：73岁民族：汉族出生地：云南省昆明市职业：退休婚姻状况：已婚入院时间：2015.1.10.11:30入院方式：步行病史陈述者：患者本人

主诉：发现血糖升高7年，右足踇指肿胀疼痛3天，破溃1天病例资料现病史：患者于7年前发现血糖升高，至我院就诊、行相关检查后，确诊为“2型糖尿病”使用“赖脯胰岛素8u三餐前皮下注射；甘精胰岛素12u皮下注射QN”血糖维持在7.1—8mmol/L1月7日，患者右足踇指被热水袋烫出一水泡，水泡渐增大，1月9日发现右足踇趾破溃、流脓、流液，至我院急诊就诊，行“切开引流术”，以“2型糖尿病、糖尿病足”收住，病程中患者无明显多饮、多尿、易饥、消瘦等症状，体重无明显变化病例资料既往史：患者20年前曾行“阑尾切除术”,否认“高血压”病史否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,否认食物药物过敏史婚姻史：18岁结婚，育一子一女，配偶及子女体健病例资料入院时查体：T：36.2℃P：70次/分R:20次/分BP:140/80mmHg身高：152cm体重：58kg病例资料一般情况稍差，神清，右足踇指内侧3×1cm破溃，有少许分泌物，右足背皮肤、创面周围皮肤发红，皮温稍高患者感疼痛，足背动脉不易触及饮食：100-200g/餐睡眠：5-6h/d心理：焦虑、恐惧门诊资料门诊右足X线示：右足轻度骨质疏松，右侧第一趾骨远端局部骨质稍硬化，周围软组织稍肿胀；考虑：局部皮质下软骨坏死可能1.12GLU:11.7mmol/L↑(3.9-6.1)糖化血红蛋白：7.90%↑（4.6-6.2）

血清果糖胺：4.17mmol/L↑(1.40-2.95)尿酮体（KET)+—

实验室资料1.12胸部正侧位片示：双下肺纹理增强；轻度肺动脉高压（腹部B超：轻度脂肪肝颈、下肢血管B超：双颈部、双下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成心脏彩超：左心房增大，主动脉瓣退行性改变影像学检查资料1.完善尿微量白蛋白、眼底检查、感觉阈值测定等检查以明确诊断及有无相关并发症2.予抗感染、降糖、营养神经、改善循环、对症治疗3.予右足换药处理诊断2型糖尿病糖尿病足诊疗计划1.10治疗赖脯胰岛素8u皮下注射TID甘精胰岛素10u皮下注射QN哌拉西林钠他唑巴坦2.5g静滴BID灯盏花100mg静滴QD腺苷钴铵1.5mgIM厄贝沙坦1片口服QD右足小换药QD护理嘱患者进食低盐、低糖低脂饮食，定时定量进餐右足踇指皮肤破溃处换药观察患者足部动脉搏动及皮温变化按时注射胰岛素按时监测血糖治疗、护理1.12予右足踇指破溃处皮肤清创换药予无菌纱布包扎固定1.13再次清创换药后使用

“安普贴”敷料保护创面1.14

局部创面使用“安普贴”知识缺乏焦虑皮肤完整性受损营养失调

有低血糖可能护理诊断相关因素：1.信息来源受限2.未引起重视护理目标：1.病人能简单描述疾病症状2.能正确认识糖尿病足3.合理控制饮食及运动

护理措施：1.向病人及家属讲述糖尿病概念、治疗及预后2.教授病人及家属合理饮食、安排膳食结构3.教授病人选择适合自己的运动方式，掌握运动强度4.讲述使用胰岛素的意义、正确注射胰岛素的方法及注意事项5.指导正确的足部保健、自我护理1月14日评价：患者对糖尿病相关知识有所了解、能正确认识糖尿病足治疗及护理过程知识缺乏相关因素：1.健康状况和角色改变2.环境和日常生活改变3.长期检查和治疗4.终身疾病困扰护理目标：病人焦虑感减轻，积极配合治疗护理措施：1.听取病人的倾诉，并表示理解2.向病人介绍病区环境3.耐心向病人解释病情，使其正确认识糖尿病及糖尿病足，消除其紧张、焦虑、恐惧感1月13日评价：患者能够主动交流，积极配合治疗、护理，焦虑情绪缓解

焦虑相关因素：患者对糖尿病足认识不足，错误行足部保暖

护理目标：病人足部皮肤完整无破溃护理措施：