骨与关节感染骨结核课件

骨与关节化脓性感染

Suppurativeosteomyelitis

邵高海

主任医师副教授

骨与关节化脓性感染

Suppurativeosteomyelitis

主要内容

1.化脓性骨髓炎

急性血源性骨髓炎

慢性血源性骨髓炎

2.急性化脓性关节炎

3.骨关节结核

概论

脊柱结核

髋关节结核

自学化脓性脊椎炎局限性骨囊肿硬化性骨髓炎创伤后骨髓炎膝关节结核第一节

化脓性骨髓炎概述：常见病致病菌：

1，金黄色葡萄球菌

2，乙型链球菌病变组织：骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织感染途径血源性：身体其他部位的化脓性病灶创伤性开放性骨折或骨折术后蔓延性邻近软组织感染以血源性最为严重和常见，近年创伤后骨髓炎的发病率有所增加急性血源性骨髓炎最常见于儿童期，约８０％发生于２～１０岁之间男多于女干骺端高发，胫骨和股骨发病率最高，约占６０％

病因原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先决条件自身条件：传染病、营养不良、疲劳及受凉等抵抗力下降局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集致病菌：1，溶血性金葡菌；2，乙型链球菌诱因：局部外伤史病理特点：骨质破坏和由此而诱发的修复并存

早期以破坏、坏死为为主后期以增生、修复为主病理扩散途径进入髓腔骨髓、松质骨、内层2/3骨密质骨膜下扩散外层1/3骨密质进入关节腔内化脓性关节炎死骨的转归小块：吸收经窦道排出经“爬行替代”作用被新骨替代大块：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期临床表现1，全身表现：毒血症症状（寒战、高热、烦躁不安、呕吐、惊厥）；昏迷、感染性休克临床表现2，局部表现：症状体征分离病理：骨内局部炎症、渗出，骨质坏死，脓肿形成髓腔内压力升高早期：干骺端压痛，肢体半屈曲状，肌肉痉挛，拒绝主动与被动活动，红、肿情况不明显。临床表现局部表现病理：脓肿穿破骨密质骨膜下脓肿中期：局部水肿，压痛更为明显。

病理：脓液穿破骨膜软组织深部脓肿晚期：疼痛减轻，局部红、肿、热、压痛更明显。

临床检查1、血常规：白细胞、中性粒细胞2、血培养：可获致病菌3、局部分层穿刺：有重要价值4、X线检查：时间>2W骨质疏松、层状骨膜反应、虫蚀样破坏、死骨

临床检查5、CT：提早诊断骨膜下脓肿6、核素骨显像：99mTc－MDP48小时显示病变部位，不能定性诊断7、MRI：早期诊断

诊断1、疾病诊断：

①急骤的高热与毒血症表现

②长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体

③局部明显压痛区

④血象升高

诊断2、病因诊断：致病菌血培养、局部分层穿刺液培养

鉴别诊断①蜂窝织炎和深部脓肿

全身症状；部位；症状、症状体征分离

MRI可早期鉴别②风湿病和化脓性关节炎

鉴别诊断

③骨肉瘤和尤文肉瘤

早期肿瘤行发热、疼痛、压痛

但起病相对缓慢

早期不妨碍邻近关节活动

活检明确治疗1、抗生素治疗：发病5天内使用往往可控制结果：①X线片出现改变前全身及局部症状消失；②X线片出现改变后全身及局部症状消失；③全身症状消退，局部症状加重；④全身、局部症状均不消退。

治疗2、手术治疗：目的：引流脓液，阻止急性骨髓炎转变为慢性手术时机：抗生素治疗48-72小时无效手术方式：钻孔引流、开窗减压

治疗3、全身辅助治疗4、局部辅助治疗：皮牵引、石膏托二，慢性血源性骨髓炎

（chronicosteomyelitis）病因：1，急性感染演变而成

2，低毒性感染病理特点：死骨、死腔、窦道

（sequestrum,abscesscavity,sinustractorcloaca）

致病菌金黄色葡萄球菌为主混合感染病理死骨硬化窦道皮肤恶变临床表现病变静止期：无症状，局部稳定病变活动期：全身症状：发热局部症状：窦道开放,流脓，局部红、肿、痛、热反复多次发作：骨骼变形，窦道周围皮肤变色、癌变，关节畸形，肢体发育生长障碍，病理骨折临床表现X线：早期骨破坏与新骨形成均可同时存在，如骨质疏松与骨膜反应。在后期，致密无正常骨结构的死骨及骨质变形是主要表现。X线

诊断

病史＋体征＋辅助检查治疗手术原则：

清除死骨、炎性荣芽组织、消灭死腔手术指征：

死骨形成，有死腔及窦道流脓者手术禁忌症：

①急性发作时，宜切开引流②大块死骨形成，而包壳未充分形成治疗3，手术方法：清除病灶：摘除死骨，清除炎性肉芽，避免病理性骨折。消灭死腔：

碟形手术、肌瓣填塞、闭式灌洗、庆大霉素－骨水泥珠链填塞+二期植骨伤口的闭合：

一期关闭，二期关闭急性化脓性关节炎

acutesuppurativearthritis

概述好发人群：儿童好发部位：膝、髋关节病因致病菌：金葡菌85%感染途径：1，血源性2，创伤性3，蔓延性4，医源性病理1、浆液性渗出期：滑膜充血、水肿，WBC浸润，浆液渗出，关节软骨未破坏，可逆病理2、浆液纤维素性渗出期：渗出物浑浊，纤维蛋白沉积在关节软骨上，关节软骨不同程度破坏病理3、脓性渗出期：滑膜、关节软骨破坏，浸及软骨下骨质，渗出物为脓性临床表现1、外伤史－－诱因2、全身表现：感染中毒症状临床表现3、局部表现：主要表现为局部的疼痛及功能障碍浅部（踝、膝）－－红、肿、热、痛、功能障碍，常为半屈曲位深部（髋）－－局部炎症表现不明显，关节常处于屈曲、外旋、外展位穿破关节囊软组织蜂窝织炎穿破皮肤瘘管辅助检查1、血常规：白细胞、中性粒细胞2、ESR↑3、关节液外观：浆液（清）、纤维蛋白（混）、脓性镜检：多量脓细胞4、血培养：致病菌辅助检查4、X线检查：早期：软组织肿胀影，关节间隙增宽中期：骨质疏松晚期：关节间隙变窄、虫蚀样骨质破坏、骨面毛糙、骨质增生病灶周围骨质浓白

病史＋体征＋辅助检查诊断

关节穿刺和关节液检查有早期诊断价值涂片、培养查到病原菌可确诊诊断治疗1、抗生素：全身、局部（关节腔注射）2、关节灌洗3、切开引流4、被动和主动活动关节5、关节融合或截骨矫形骨与关节结核

Boneandjointtuberculosis骨与关节结核

概述：与生活环境、生活条件密切相关好发于儿童与青少年，30岁以下80%继发性结核，原发病灶为肺结核或消化道结核好发部位：脊柱（占50％）、膝、髋、肘（负重大、活动多、易发生创伤部位）病理1，骨结核①，松质骨结核：（1）中心型：骨质浸润、坏死为主，死骨吸收后遗留一骨空洞；（2）边缘型：以局限性骨缺损为主。②，密质骨结核：多自髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏。③，干骺端结核：具备松、密质骨结核两者特点。病理2，滑膜结核滑膜肿胀、充血，炎性细胞浸润，渗液增加，晚期滑膜增生肥厚。3，全关节结核临床表现起病缓慢，结核中毒症状病变单发病变部位疼痛（初期不严重，逐渐加重）浅表部位可查出肿胀、积液（关节梭形肿胀）全关节结核：冷脓肿（病变部位积聚了多量脓液）临床表现冷脓肿破溃引起混合性感染，引流不畅引起高热脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓导致肢体瘫痪病理性脱位、病理性骨折后遗症（各种畸形）实验室检查1，轻度贫血，WBC一般正常，混合感染时升高2，ESR升高（病变静止和复发的指标）3，结核杆菌培养影像学检查1、X线：最重要，不能早期诊断（>2月）2、核素骨显像：可早期显示病灶，不能定性3、CT：对显示冷脓肿、死骨有独特的优点影像学检查4、MRI：有早期诊断价值，了解脊髓情况5、B超：探查深部脓肿的位置和大小6、关节镜：可行滑膜活检治疗1，全身治疗支持治疗抗结核药物治疗治疗1，全身治疗支持治疗抗结核药物治疗治疗异烟肼：利福平：链霉素：一线药物第Ⅷ对脑神经毒性：神经性耳聋300mg晨顿服，2年以上450mg晨顿服，3月以上肝毒性：肝功、保肝药1g或0.75肌注首选药物足量、足疗程、联合用药治愈标准1、全身情况良好，体温正常，食欲良好2、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合3、X线表现脓肿缩小、消失或已钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰4、3次ESR都正常5、起床活动已1年，仍保持上述4项指标治疗2，局部治疗

①，局部制动：石膏、支架、牵引减轻疼痛、防止病理性骨折、脱位、纠正关节畸形

②，局部注射单纯性滑膜结核：关节腔内注药

冷脓肿：避免反复穿刺抽脓，形成窦道治疗3，手术治疗①，切开排脓②，病灶清除术：指征、禁忌证③，其它手术治疗病灶清除术手术指征1、有明显死骨及大脓腔形成2、窦道流脓经久不愈3、单纯骨结核髓腔内积脓压力过高4、单纯滑膜结核药物疗效不佳，要发展为全关节结核5、脊髓结核有脊髓受压表现病灶清除术禁忌证1、合并其他活动性结核2、混合感染，体温高，中毒症状明显3、有其他严重疾病，不能耐受手术

脊柱结核

占全身结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核罕见。

发生率：腰椎>胸椎>颈椎>骶尾椎

病理

椎体结核分中心型和边缘型两种。

1，中心型椎体结核：

多见于儿童，好发于胸椎，病椎可被压缩成楔形。也可穿透椎间盘而累及邻近椎体。

病理

2，边缘型椎体结核：

多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体上下缘，很快侵犯椎间盘及相邻的椎体。

椎间盘破坏、椎间隙变窄是本病的特征。

中心型边缘型椎体破坏后可形成寒性脓肿：

1、椎旁脓肿：

脓液汇集在椎体前、后方或两侧。还可沿韧带间隙向上和下蔓延。

2、流注脓肿：

椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。病理冷脓肿流注途径椎旁----腰大肌----髂窝----腹股沟区----小转子----腘窝

临床表现

患者除了结核的全身症状外，疼痛是最先出现的症状。

临床表现

1，颈椎结核：颈部疼痛，上肢麻木等神经根受刺激的表现。

2，胸椎结核：背痛，后突畸形

3，腰椎结核：腰痛，病人在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病椎的压力。

临床表现

拾物试验（+）：病人从地上拾物时，不能弯腰

需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。

4，少数病人发现寒性脓肿才来就诊。拾物试验

阴性

阳性

影像学检查

1、X线：以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。

2、CT：清晰显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。

3、MRI：具有早期诊断价值。主要用于观察脊髓有无受压和变性。第4,5腰椎结核MRI显示L4,5椎体破坏，椎间隙变窄CT显示椎体破坏和腰大肌脓肿形成

1，全身治疗

2，手术治疗

①，切开排脓：寒性脓肿广泛流注出现继发感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时切开排脓挽救生命。

②，病灶清除术

③，矫形手术

治疗髋关节结核概述发病率：第3位儿童多见，单侧病理早期：单纯滑膜结核或单纯骨结核后期：寒性脓肿、病理性脱位

腹股沟内侧

臀部临床表现1，全身症状：结核中毒症状2，局部症状：早期：疼痛，夜啼，膝部疼痛中期：疼痛加重，跛行后期：寒性脓肿、窦道、脱位临床表现特殊检查1，4字试验2，髋关节过伸试验3，托马斯（Thomas）征影像学检查1，X片早期：局限性骨质疏松，关节囊肿胀中期：进行性关节间隙变窄，边缘性骨质破坏，空洞，死骨晚期：病理性脱位2，CT、MRI

早期诊断，显示细微病灶诊断

病史+症状+影像学检查鉴别诊断暂时性滑膜炎股骨头骨软骨病类风湿关节炎化脓性关节炎治疗1，全身治疗：对症支持、抗结核药物2，局部治疗①石膏、牵引②关节腔内注射抗结核药物③手术滑膜切除、病灶清除、截骨矫形、关节融合或关节置换关节融合术

术前X片

术前大体关节融合术

窦道造影

术后X片全髋关节置换术术前X片术前CT术前CT术后X片Goodbye！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用174预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用175需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用181术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用183ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好185六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描