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文档简介

医疗保险报销申请书申请人信息姓名：性别：年龄：证件号码：医疗保险编号：联系方式：家庭地址：疾病信息疾病名称：发病日期：诊断机构：诊断报告单号：医生姓名：费用信息治疗费用项目费用（元）检查费用检验费用药品费用治疗费用手术费用其他费用合计报销信息项目报销比例报销金额（元）医保报销补充医保报销商业保险报销其他保险报销报销总额其他说明（请在此说明申请报销的原因、需要注意的事项、历次报销情况等）申请人签名（签名确认：个人以上资料真实有效，保证按照相关规定使用报销款项）相关材料病历本原件及复印件诊断报告单原件及复印件科室收费单原件及复印件医保卡复印件住院费用清单原件及复印件医保报销单原件及复印件补充医保材料复印件商业保险材料复印件其他保险材料复印件请将以上材料复印件附在此申请书后邮寄至指定地址。邮寄前请仔细核对材料完整性和准确性。

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