欧洲血液透析指南解读

欧洲血液透析指南解读

湘雅二医院肾内科吴鸿总目录指南1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。

指南2：血液透析充分性评估。指南3：血液透析膜材料生物相容性。指南4：透析用水与透析液。指南5：慢性维持性血液透析与抗凝。指南6：血液透析相关感染的防治。指南7：血管并发症及高危因素。最佳贫血治疗实践指南。指南1.1指南1.1：肾功能测定

不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。GFR<30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。

不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗。（证据水平：A级）指南1.1：肾功能测定

为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功能测定报告推荐应用GFR（ml/min/1.73m2)或GFR等效值。检验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析专用术语。（证据水平：C级）

指南1.1指南1.1：肾功能测定

肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。

（证据水平：C级）

其他可用于GFR评估的方法包括：MDRD公式法、指示剂法（碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。指南1.1：肾功能测定

为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估GFR值。

尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。

推荐使用Gehan/George法计算体表面积。（证据水平：B级）

指南1.2指南1.2：专科就诊时机确定

当患者GFR<60

ml/min，建议转肾脏专科医师诊治；若GFR<30

ml/min，必须由肾脏专科医师诊治。

若缺乏GFR评估条件，男性患者连续两次血肌酐水平>150mmol/L，女性>120

mmol/L（对应GFR<50ml/min），或有其他慢性肾脏疾病表现如蛋白尿，则建议由肾脏专科医师诊治。指南1.2指南1.2：专科就诊时机确定

当GFR<60

ml/min时，治疗的主要目标着重于：降低并发症发生率和患者死亡率，如改善贫血及营养，纠正酸碱及钙磷代谢失衡，控制血压。延缓肾功能减退，如治疗基础疾病、定期监测GFR和尿蛋白水平以指导治疗、控制血压和血糖、ACEI药物应用以及减少高危因素的影响（吸烟、血脂异常、高蛋白饮食等）。（证据水平：B级）指南1.2指南1.2：专科就诊时机确定

对于GFR<30

ml/min或在肾脏专科医师严密随访诊治条件下肾功能仍持续下降患者，应作好终末期肾衰竭的治疗准备：选择合适的治疗地点及方式（HD/CAPD/移植)

。（证据水平：C级）

建立合适的透析治疗通路（血液通路/腹膜透析置管）。（证据水平：B级）

其他：肝炎疫苗接种，更严密的临床监测随访（GFR<15ml/min/

1.73m2

）指南1.3指南1.3：透析治疗的时机

当GFR<15

ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水储留、进行性营养状况恶化。

当GFR<6

ml/min/

1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗。指南1.3：透析治疗时机

高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗。

为保证临床在GFR<6

ml/min前开始透析治疗，建议GFR在8～10

ml/min时开始透析治疗。（证据水平：C级）

指南1.4指南1.4：血透残余肾功能测定

血透残余肾功能应以GFR（

ml/min/1.73m2)表示。

GFR可以通过准确收集尿液计算尿素清除率和肌酐清除率平均值测定。

由于透析间期影响，测定过程应收集整个透析间期的尿液进行测定（通常48小时）。

血液尿素和肌酐平均浓度应取透析后（经浓度反跳校正）及下次透析前血液样本测定。

应用Casino/Lopz公式将GFR转换为Kt/V值。

（证据水平：C级）

指南2.1指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）

尿素是小分子尿毒症毒素最合适的标志物。

血液透析剂量应以eKt/V(equilibrated

Kt/V）表示：

eKt/V＝spKt/V-(0.6☓

spKt/V/T)+0.03(使用动静脉内瘘透析）

eKt/V＝spKt/V-(0.47☓

spKt/V/T)+0.02（使用静脉－静脉血液通路透析）

（证据水平：B级）指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）

自然对数公式是最准确估算spKt/V值的公式：

spKt/V＝-In(Ct/C0-0.008☓T)+(4-3.5☓

Ct/C0)

☓dBW/BW

(K透析器清除率，V尿素分布容积，

T/t治疗时间，Ct治疗结束BUN水平，C0治疗开始BUN水平，dBW透析治疗体重下降值，BW透析结束时体重）

透析结束后30分钟取血样测定Ct值，并应用spKt/V公式计算eKt/V值。

指南2.1指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）

对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析剂量应为：

尿素eKt/V≥1.20（spKt/V～1.4）

不推荐应用每周两次的透析治疗方案。

（证据水平：B级）

指南2.2指南2.2：血透剂量的量化（中分子溶质）

Β2微球蛋白可作为中分子量物质标志物。

高通量合成膜可以提高中分子溶质的清除，其他提高清除率的措施包括血液滤过治疗、延长透析治疗时间或增加透析频率。

（证据水平：B级）

指南2.3指南2.3：血透剂量与残余肾功能

对于有残余肾功能的患者，血液透析剂量的制定可通过等效肾脏尿素清除率（EKR）进行计算。（证据水平：B级）

指南2.4指南2.4：血透治疗的监测

血透治疗剂量的准确性依赖于透析前后血液尿素浓度的准确测定，因此规范的血液样本采集流程至关重要。（证据水平：B级）

指南2.4：血透治疗的监测

血透治疗剂量应每月评估一次。

残余肾功能随着透析治疗时间的延长而变化，进行血透治疗剂量评估的同时应测定残余肾功能。

如血透治疗剂量不足或与处方剂量存在较大差异，应尽快寻找原因。

（证据水平：B级）

指南2.5指南2.5：血透治疗方案制定

标准的透析治疗方案推荐每周3次，每次治疗4小时。即使治疗剂量如eKt/V值已达标准所要求，每周仍应至少保证3

☓4小时的透析治疗时间。

对于血流动力学不稳定、存在心血管合并症患者或年老患者，应增加透析时间和/或频率。

（证据水平：B级）

指南3.1指南3.1：膜材料活化补体/白细胞的生物化学效应

应尽量采用对白细胞/补体激活作用少的血透膜材料。避免使用对白细胞/补体有强烈激活作用、诱导机体炎症反应和对白细胞活化有钝化作用的透析膜材料。（证据水平：B级）

指南3.2指南3.2：临床合并症/死亡率与补体/白细胞活化

为改善血透患者预后，推荐使用高通量/大孔径透析膜进行治疗。（证据水平：B级）指南3.3指南3.3：透析器/血路中可溶/固体微粒脱落与透析治疗

透析治疗前，为防止透析器中可溶/固体微粒脱落进入血液并在机体积聚，必须按产品制造商要求对透析器进行预冲洗，如制造商未提供上述指引，应至少使用2L液体进行冲洗。避免血泵与泵管的过度夹闭。（证据水平：B级）

指南3.4指南3.4：透析膜/透析器相关材料过敏反应

尽量避免使用ETO消毒的透析器和管路，特别是有其他过敏反应症状（证据水平：B级）、嗜酸细胞增多以及IgE水平升高的患者。

（证据水平：C级）

如患者过敏反应持续，除ETO外，尽量避免使用含苯二甲酸盐及其他过敏原成分的管路和透析器。（证据水平：B级）

应避免在使用ACEI类药物治疗的同时使用AN69膜材料透析器，两者同时应用可导致严重过敏性并发症。（证据水平：B级）

指南3.5指南3.5：切变应激/溶血

为防止透析治疗中切变应激/溶血，建议：使用较大的穿刺针/穿刺器（14/15G）；调整合适的透析血流量，并与穿刺针/穿刺器管径相配合；防止动脉端负压过大（如>150mmHg)；保证泵管在血泵中的正确位置；减少透析过程中血液再循环；保持内瘘的正常功能。（证据水平：C级）指南5.1指南5.1：血液透析与抗凝

为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。

（证据水平：B级）

指南5.2指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝

无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）

与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。

低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。指南5.3指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝

出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。

因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：A级）

指南5.4-5.5指南5.4：肝素诱导血小板减少症

HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。（证据水平：A级）指南5.5：肝素副作用

如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝。（证据水平：B级）

指南6.1指南6.1：预防感染与增强机体抵抗力

降低患者感染易感性的措施应包括：充分透析、预防和治疗营养不良、维持最适的血红蛋白水平、避免机体铁超负荷以及使用生物相容性好的透析膜。（证据水平：B级）

指南6.2指南6.2：预防感染与金黄葡萄球菌携带状态的处理

为减少血液透析患者金黄葡萄球菌感染，预防措施应包括：高危患者，如既往有金黄葡萄球菌感染史或中心静脉置管透析治疗患者，应行鼻拭子细菌培养筛选。

金黄葡萄球菌携带患者应予细菌根除治疗。

（证据水平：B级）指南6.3指南6.3：预防感染与血管通路

为预防感染，应尽可能使用自体血管内瘘。（证据水平：B级）

对于已建立永久动静脉内瘘或移植物内瘘患者，预防感染的措施应包括：

培养良好的个人卫生习惯。

（证据水平：B级）

穿刺内瘘前皮肤的清洁。（证据水平：C级）

穿刺内瘘前皮肤的消毒。（证据水平：C级）

提高内瘘穿刺技术。（证据水平：C级）

指南6.3指南6.3：预防感染与血管通路

中心静脉置管术应在专门清洁环境下，由专业医师在无菌条件下进行。（证据水平：C级）

对导管进行的所有医疗操作，应由经专门培训的专业医护人员进行。（证据水平：B级）

对导管进行的所有医疗操作，应在无菌条件下进行，患者应穿戴无菌口包。（证据水平：C级）

导管仅供透析治疗及相关操作使用。（证据水平：C级）

指南6.4血管通路感染的治疗

自体血管内瘘局部感染，不伴发热和菌血症者，应选用合适抗菌素治疗至少2周。

自体血管内瘘感染，伴发热和/或菌血症者，应选用合适抗菌素静脉给药，持续治疗至少4周或更长时间（有转移性感染灶患者），并变换穿刺点位置。

感染性血栓形成或/和脓毒性栓塞患者应行内瘘切除。

（证据水平：C级）

移植物血管内瘘感染，应根据是否伴有菌血症，选用合适抗菌素静脉给药，治疗持续2～4周，此类患者通常须外科干预治疗。

（证据水平：B级）

指南6.4血管通路感染的治疗

如短期留置中心静脉导管患者发生感染，应拔除导管并进行病原菌培养。（证据水平：C级）

如长期留置中心静脉导管发生隧道口感染，应选合适抗菌素治疗2周（合并菌血症者治疗4周）。（证据水平：C级）

如长期留置中心静脉导管发生隧道感染或患者有感染表现超过36小时，应拔除长期留置导管

（证据水平：C级），否则应选用合适抗菌素，静脉给药治疗2周，并同时于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管（证据水平：B级）。

指南6.4血管通路感染的治疗

所有血管通路相关感染，在应用抗菌素治疗前，应在外周静脉采血液标本2份进行细菌培养。（证据水平：A级）

为避免出现耐药菌，应选甲氧青霉素及其衍生物作为一线治疗药物；若感染为院内感染、MRSA感染或患者为MRSA携带者，建议使用万古霉素治疗。在病情严重或免疫缺陷患者，可经验性选择广普抗菌素，如三、四代头孢菌素进行治疗。（证据水平：B级）

指南6.5指南6.5：结核感染的治疗

高危透析患者，如营养不良和免疫抑制患者，应进行结核菌素试验（PPD）。（证据水平：C级）PPD阴性患者不能排除结核感染诊断。（证据水平：B级）

透析患者出现不明原因发热、体重下降、恶心、肝大、不明原因肺部浸润性病变、胸/腹水、淋巴结肿大等应高度疑诊活动性结核。（证据水平：B级）PPD阳性患者应预防结核感染。（证据水平：B级）

PPD阴性，但有活动性结核接触史患者，应进行预防性治疗。（证据水平：C级）血透患者抗结核治疗的原则与普通人群相同，目前未明确血液透析患者抗结核治疗的最优方案，大部分的抗结核药物须调整剂量。

（证据水平：B级）

指南6.6指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防

所有开始血液透析治疗患者须进行HBV标志物筛查试验，对转诊患者须明确有否进行乙肝疫苗注射。（证据水平：A级）根据每个中心HBV感染状况，建议每3～6个月进行HBV标志物复查。（证据水平：C级）

所有开始血液透析治疗及转诊患者须进行HCV抗体筛查试验。（证据水平：A级）建议每6个月进行HCV抗体复查。（证据水平：C级）

HCV抗体筛选检查应采用ELISA法，确证试验应采用更特异的方法如RIBA（Recombinant

ImmunoBlot

Assay）法。（证据水平：B级）

指南6.6所有开始血液透析治疗患者须进行HIV标志物筛查试验，在征得转诊患者同意后也须对转诊者进行检查。HIV患者开始常规血透治疗后，不推荐再行定期HIV标志物筛查。

（证据水平：C级）

透析中