肝硬化腹水的治疗

肝硬化腹水的治疗刘玉兰北京大学人民医院消化科ConpensationDeconpensation腹水的分型：(尿钠:mmol/d)IIIIII轻中重>5010-50<10

AscitisMarker体格检查及鉴别移动浊音(+)：

腹水>1000ML胸膝位：

腹水至少150ML

B超：腹水至少150ML注意与巨大卵巢、妊娠子宫及膀胱鉴别腹水分类－－SAAG

SAAG＝血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度

（Serum-ascitiesalbumingradient)SAAG11g/L------门脉高压SAAG<11g/L------非门脉高压诊断准确率:97％SAAG腹水分类门脉高压相关性（SAAG11g/L）肝硬化酒精性肝炎心源性腹水巨大肝转移癌爆发性肝衰竭布加综合征混合性腹水粘液水肿非门脉高压相关性（SAAG<11g/L）腹膜恶性肿瘤结核性腹膜炎胰源性腹水肾病综合征?胆源性腹水结缔组织病时的腹水测定SAAG时注意问题1,血清标本及腹水标本需同时获取2，低血压或休克时门脉压力低，此时获取标本可能影响准确性。3，腹水中白蛋白浓度很低，实验室检测白蛋白的标准曲线下限应作相应调整。4，当SAAG为10g/L时，需要重复测定.5，腹水脂质可干扰白蛋白的检测，如乳糜腹水时可有假的高SAAG.发病机制充应不足学说UnderfillingTheory门脉阻力门脉流出受阻门脉高压内脏阻性充血静水压腹水肝窦充血窦周组织液体循环L胸导管引流有效循环血量肾-血-醛肾血流水钠储留低蛋白血症腹水先于水钠潴留泛溢学说OverflowTheory肝硬化解毒功能内外分流舒血管物质组胺活性肽胆盐外周及内脏血管阻力有效血容量相对回心血量心房肽肾排钠肾-血-醛水钠潴留腹水水钠潴留先于腹水外周动脉扩张学说外周动脉扩张学说外周动脉扩张学说腹水的治疗限钠标准：摄入钠=排除钠尿钠10mmol/24hr：限钠10-20mmol/24hr（600-1200mgNacl）尿钠

10-50mmol/24hr：限钠20-40mmol/24hr（1200-2400mgNacl）200mlH2O=1gNa+限水：肝硬化——水潴留通常肝硬化患者不限水20%轻度肝硬化水

血钠130mmol/L利尿及限钠后体重仍增加限钠、限水抗利尿激素肾排水1000ML水限钠原则：1，弱强单联合小大2，反复出现腹水：开始即可联合用药3，将利尿剂的副反应减到最小4，逐渐撤药：数月利尿剂的应用并发症利尿剂部位低钠、低镁、低血容量全部利尿剂氮质血症、肝肾综合症低钾氯、代碱、速尿、丁脲氨管袢肝脑噻嗪类远曲小管高钾、代酸氨体舒通、氨苯喋啶远曲小管其它乳腺增生氨体舒通高尿酸血症侯噻嗪类肾石氨苯喋啶

氨茶碱肾小球糖皮质激素甘露醇近曲小管停用利尿剂的指征1，肝性脑病2，低血钠，限水时血钠<120mmol/L3，血清肌酐>2mg/L4,利尿剂的并发症5，高钾血症及代酸（螺内酯）利尿+扩容甘露醇阻碍肾小管对水的重吸收肾小管钠相对降低扩容醛抗降低远曲小管重吸收水钠排水>排钠1，更适合低钠血症。2，速度慢，防止出血。白蛋白右旋糖酐抗凝副作用1，酚妥拉明20mg+10%葡萄糖250ml－－20－40滴/分静点2，654－220－40mg＋低右300ml静点，速尿入小壶。3，多巴胺40mg＋低右100ml+10%葡萄糖250ml静点，速尿入小壶。改善肾脏血流难治性腹水定义1，在没有使用NSAID的情况下，每天限钠88mmol/L且使用最大剂量的利尿剂（螺内酯＋呋塞米）仍无效。2，不能耐受利尿剂治疗者利尿治疗无效:体重没有减轻伴尿钠排泄减少（<78mmol/d)其他治疗腹水的方法－难治性腹水1，穿刺放腹水

2－5L----白蛋白20－30G

凝血机制差－－新鲜血浆2，腹水回输3，TIPS等4，肝移植腹水的并发症腹壁疝：脐疝；腹股沟疝；切口疝

阴囊及腹壁水肿

肝性胸水

自发性腹膜炎1，单纯肝性胸水：腹水胸水2，张力性胸水：腹水胸水3，血性胸水：4，渗出性胸水：CIC沉积胸膜小A纤维素样坏死5，乳糜胸水：L管压力L外溢6，左侧、双侧大量胸水：右双单

胸腹水回输；四环素及高糖封闭。

肝性