相关护理文书书写

XX医学院附属第一医院2017年3月XX日护理文书书写规范主讲人：XXX节约护士书写时间提高基础护理质量一、护理病历更改的目的1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证二、护理文书书写的重要性基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范三、护理病历书写基本规范四、护理记录单的适用范围①病重、病危的患者②病情发生变化需要监护的患者④需要观察某项症状、体征或其他情况的患者③大中手术后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手术患者

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患者一般信息

￭病情和体征

￭生命体征、皮肤情况，有无压疮

￭特殊管路

￭压疮风险评估

￭跌倒评估

￭疼痛评估五、护理记录单记录内容六、护理记录单记录频次危重患者每班至少记录1次一级护理：病情稳定的慢性病患者每周至少记录2次二、三级护理：患者每周至少记录1次病人病情变化随时记录护理记录频次≠护理等级七、护理记录单的填写方法1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。3、如遇转科，护理记录单应连续写。4.表格日期、时间格式:采取24小时制记录。上午08:00中午12:00午夜00:00凌晨01:00。第一页填写年、月、日，几时几分;转天或转页记录月、日，几时几分;其他只记录几时几分。七、护理记录单的填写方法6、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要填写数据单位。5、意识：清醒、嗜睡、意识模糊、昏迷、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。7、瞳孔：描述大小：左*右；

对光反射：灵敏、迟钝、消失；

不一致：左/右灵敏/迟钝/消失七、护理记录单的填写方法8、静脉置管：穿刺部位有无异常、敷贴情况、导管外露长度、在位、通畅与否。七、护理记录单的填写方法9、吸氧栏：单位为升/分（L/min），根据实际情况在相应栏内填入数值。不需要填单位，在病情观察及措施栏内记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。注意管道标示10、管路护理栏：深静脉置管、浅静脉置管、留置尿管、留置胃管、胸腔闭式引流管、其他。11、皮肤情况栏：压疮、出血点、破损、水肿、其他（超出前述列出的4种情况者，填写在此处）。七、护理记录单的填写方法

12、出入量栏：入量项目：使用静脉输注的各种药物口服的各种食物和饮料经鼻胃管、肠管输注的营养液七、护理记录单的填写方法

出量项目：患者的排泄（大小便）量呕吐量咯血量痰量胃肠减压液量胸腹腔抽出液量各种引流量等*

必要时在病情观察及措施栏内写明其颜色及性状。七、护理记录单的填写方法出入量总结：出入液量应当每12h由晚班护士于19时在护理记录单上总结一次，每24h由夜班护士于次日7时在护理记录单上总结1次将总量记录在体温单前一日相应的栏目内灌肠液、膀胱冲洗液不算入出入量液体以毫升（ml）为单位记录13、预留的空格栏：可根据各专科疾病及护理情况确定记录内容。七、护理记录单的填写方法14、病情观察及措施栏：①记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。②特护、病危患者每班有病情小结并签班次及全名，签班次的顺序为日班-晚班-夜班。③记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、术中简况