血液净化在ICU中的应用之我见

浅谈血液净化在ICU中的应用

韩娜2012年7月血液净化概念：将患者血液引出体外，通过血液净化装置除去其中的治病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的方式：CRRT 血液灌流血浆吸附腹膜透析等致病物质：大分子

小分子

中分子概念弥散：溶质顺浓度梯度通过半透膜的运动过程，清除小分子溶质比较有效，分子量和水溶性决定溶质清除率对流：CRRT在压力梯度的作用下水和溶质通过半透膜的运动,清除中、大分子与膜两边溶质的浓度无关，与膜孔径大小有关吸附：不同的滤器其吸附的能力不同膜对蛋白质的吸附作用，能增加血浆中溶质（炎性介质、内毒素）清除，吸附有一个饱和过程，它对溶质的清除取决于更换滤器的频率工作原理适应症：少尿或无尿尿毒症症状电解质紊乱重度药物或毒物中毒应用范围：ARFSIRSARDSMODS时机：重症合并AKI病人的RRT时机和指征不应单单取决于一个特定的肌酐和尿素氮值，而应根据病人的危重程度、少尿、液体过负荷和并发的非肾脏器官衰竭的情况，以及上述病情的发展趋势，决定是否开始RRT。适应症、应用范围和时机适应症、应用范围和时机（续）CRRT源于肾脏疾病的血液透析，但目前CRRT的作用不再局限于清除代谢产物和有害生物活性物质，更重要的是维持和调节机体内环境的稳定，应用范围已超出肾脏疾病的范畴，所以连续性血液净化（CBP）的命名更为确切。不良CBP引发的恶性后果

医疗目标不能顺利达成

导管堵塞

感染

血管栓塞

血流动力学波动

水电解质紊乱

出血。。。。。。重点护理问题：压力、安全性、全身性、抗凝浓度时间CRRT时抗菌药物剂量的调整与计算压力PA（动脉压）----负压状态，其大小与导管动脉端管路通畅程度和血泵转速相关。正常情况下：大于-200mmHg，PA骤然升高，快速检查导管连接处是否出现问题。低于-200mmHg，需进行干预。原因：血流量不足时出现抽吸现象，使动脉负压增大，低于-300mmHg，会造成血管壁的损伤和溶血现象。动静脉内瘘时行CBP且血泵流量较小时，PA可为正值。中心静脉导管行CBP时，出现正值则提示测量错误。处理：检查病人体位及导管位置；检查血滤管路及滤器前传感器有无弯曲或堵塞。检查血流量和病人血压。如何在第一时间处理血滤报警PBF（滤器前压）---体外循环中压力最高处，其大小与血泵流量、滤器阻力、导管静脉端阻力相关。PBF过度升高，可导致循环管路连接处崩裂、破膜。原因：血流量过大、滤器凝血及空心纤维堵塞、静脉回路堵塞均可致PBF增高，在血流量及静脉压不变的情况下，PBF进行性升高表明滤器凝血。处理：检查压力传感器，检查血流量，检查管路狭窄处有无外源性阻塞，与医生沟通，更换滤器如何在第一时间处理血滤报警TMP（跨膜压）---是血泵对血流的挤压作用与超滤液泵的抽吸作用之和。反映膜两侧的压力原因：TMP初始变化表示滤器内压力变化，其逐步升高是期望的，快速升高提示滤器凝血。TMP过大，即可反应滤器凝血，也可反应设定的超滤率过大，超出了滤器的性能（超滤系数）处理：检查滤出液管路是否夹闭或扭曲超滤量设置是否过大，导致PF为负值，TMP升高是否血流量设置过低、滤器凝血。如何在第一时间处理血滤报警PV（静脉压）---取决于血流量大小和导管静脉端阻塞情况。双腔导管静脉压不超过血流量的一半左右为宜。原因：应用中心静脉导管行CBP，若血流量较小，滤器高于心脏水平很多或病人的CVP很低时，可出现负值若血流量很大的情况下出现负值，可能是测量错误病人改变体位、静脉压监测点与回路管路之间的管路受压、扭曲，血泵转速过快，管路中有凝血等导致PV增高静脉端的管路有断裂、滤器与静脉压监测点之间的管路受压、扭曲、血泵速度太慢、压力传感器漏气等导致PV低。处理：检查管路检查滤器凝血情况调整体位总结：预防大于快速处理如何在第一时间处理血滤报警循环系统呼吸系统神经、精神系统消化、泌尿系统皮肤、粘膜CBP前病人的评估保障有效血流量右锁骨下和颈内静脉的导管长度不应超过15cm

左锁骨下和颈内静脉的导管长度不超过19-20cm

股静脉置入大于24cm，小于20cm再循环率很高。血流量可达到200-300ml/min血管通路的准备早起CBP的治疗目的：A控制氮质血症，使血清尿素氮保持在稳定状态B预防和纠正电解质、酸碱平衡紊乱C保持液体平衡，避免并发症现代CBP的治疗目标：早期治疗目标+阻止SIRS的进展对于重症患者，不但控制氮质血症，同时清除血清中过多的炎性介质，从而阻断全身炎症反应综合征的进展。血滤器选择的原则：生物相容性好、通透性高、吸附能力强的滤器血滤器的选择任何原因引起的血流速度减慢，体外循环管路均易形成血凝块并增加滤器凝血的可能。防止导管异位阻塞：妥善固定，合理体位，加强监护，必要时镇静有效及安全的抗凝：个性化，有计划的严密监测避免空气进入循环系统：预冲时尽可能排除气泡熟练的操作：尽可能避免血泵暂停及早发现滤器凝血征兆：血液分布、颜色；静脉壶有无血凝块；TMP进行性升高的趋势确保血管通路的通畅血流量小于200ml/min，再循环率小于10%血流量大于300ml/min，再循环率在10%-25%，甚至高达40%反向连接，再循环率明显增加总结：血流动力学不稳定不再是CBP的禁忌；血流动力学不稳定不再是CBP的后果；通过CBP重症病人的血流动力学稳定再循环率（1）护士需要掌握的知识和技能：

设备正常运行（导管、病人、设备）

影响治疗剂量的因素

实现液体平衡目标的方法

容量评价的常用方法

常用抗凝措施及落实

影响抗凝效果的因素

评价抗凝效果的方法如何做好CRRT的护理培训(2)CRRT护士的现状：A系统、全面、综合的CRRT护理知识不足B与医生协作能力不强C技术水平参差不齐D治疗过程中往往只关注操作问题E存在一定的护理风险如何做好CRRT的护理培训（3）ICU护士CRRT知识的来源

临床师带徒；临床自己摸索处理；相关书籍；会议、学习班中的CRRT内容（4）CRRT护理常见问题A上机操作困难B平衡和目标存在误差C较少评价容量管理是否适合当前病情D滤器使用时间过短E不必要的滤器更换F报警处理不当G下机病人病情波动如何做好CRRT的护理培训（5）规范化培训第一阶段：基