居民健康档案填写规范课件

居民健康档案

填写规范---徐静居民健康档案

填写规范1居民健康档案的基本要求1、资料的真实性健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。2、资料的科学性文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。3、资料的完整性、连续性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整，各种资料必须齐全，记录的内容必须完整。4、档案填写一律用钢笔或黑色签字笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。居民健康档案的基本要求1、资料的真实性2个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□个人基本信息表性别0未知的性别1男2女9未说明的性3既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1

时间

/名称2

时间.□外伤1无2有：名称1

时间

/名称2

时间.□输血1无2有：原因1

时间

/原因2

时间.□家族史父亲□/□/□/□/□/□

母亲□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称

□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□既疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病41、正确填写居民个人基本信息。联系人姓名填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，没有就填写建档对象本人姓名。2、过敏史：包括药物过敏史及其他过敏史。药物过敏主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称。项目可以多选。3、疾病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明患病的确诊时间。疾病史可以多选。4、手术史：填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和时间。1、正确填写居民个人基本信息。联系人姓名填写与建档对象关系紧55、外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。6、输血史：填写曾经接受过的输血治疗，如有，应填写具体输血原因和发生时间。7、家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。家族史可以多选。遗传病史：如有，请写明疾病名称。8、有无残疾：项目可以多选，并在“□”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。5、外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤6错误示范：错误示范：7健康体检表

姓名：编号□□□-□□-□□□□-□□

体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他.

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分.□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分.□健康体检表

姓名：81、体检日期：每次的健康体检都需要对应一次慢性病随访，且随访内容与体检内容一致

1、体检日期：每次的健康体检都需要对应一次慢性病随访，且随访92、不可逆症状要一直填写，如眼花、视力模糊等；3、成年人身高要符合逻辑，不能忽高忽低或越来越高，如2013年身高156cm,2014年身高158cm;4、老年人生活自理能力自我评估要根据实际情况评估；2、不可逆症状要一直填写，如眼花、视力模糊等；10健康体检表生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他.

□/□职业暴露情况1无2有（具体职业

从业时间

年）毒物种类化学品.防护措施1无2有.

毒物.防护措施1无2有.

射线.防护措施1无2有.

□□□□健康体检表生体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶111、体育锻炼要与随访表一致，填写每周运动几次，每次多少次；2、吸烟、饮酒情况：开始吸烟、饮酒年龄要每次体检都一致，如张三26岁开始吸烟，22岁开始饮酒，那他每年的体检表信息都是26岁开始吸烟，22岁开始饮酒；即使已经戒烟戒酒也要标明开始吸烟、饮酒的年龄；并且要与随访表一致，不能体检表吸烟、饮酒，随访表没有体现。1、体育锻炼要与随访表一致，填写每周运动几次，每次多少次；12错误示范：错误示范：13健康体检表脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼

右眼

（矫正视力：左眼

右眼

）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他

.□巩膜1正常2黄染3充血4其他.

□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他

.□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常.□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他

.□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有.

□□健康体检表口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5141、齿列：要求符合逻辑，牙齿已经脱落顺序相同，去年脱落的牙齿今年也要写脱落；2、视力：同齿列一样，是不可逆的改变，65岁老人视力不可以存在逆生长，如图：1、齿列：要求符合逻辑，牙齿已经脱落顺序相同，去年脱落的牙齿15健康体检表辅助检查乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□眼底*1正常2异常

.□心电图*1正常2异常

.□胸部X线片*1正常2异常

.□B超*1正常2异常

.□宫颈涂片*1正常2异常.□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□健康体检表辅乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□161、脉率与心率通常是一致的，不排除有心脏病、心律不齐的现象，要求仔细了解病人情况在进行填写；2、中医体质辨识填写：特别注意痰湿质，其要求有体检者体质指数和腹围，填写时注意与健康体检表数据一致，如图：1、脉率与心率通常是一致的，不排除有心脏病、心律不齐的现象，17健康体检表现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他.□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他.□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他.□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他.□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他.

□/□/□神经系统疾病1未发现2有.

□其他系统疾病1未发现2有.□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//健康体检表现脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血418主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1.

异常2.

异常3.

异常4.

健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建