消毒产品卫生安全评价报告

. .... ....v.....v....消毒产品卫生安全评价报告产品名称：剂型/型号：产品责任单位名称〔盖章评价日期：填表说明1、表格由申报者填写，并加盖公章。2、进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或其次类产品。3、表格应使用钢笔〔水性笔〕填写或电脑填写打印，文字要求简练、清楚，不得涂改，同一工程的填写应当全都，不得前后冲突，空白处以“无”字填写。4A4〔中文使用宋体小四号字体、英12TimesNewRoman〕。5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清楚并与原件完全全都。6、资料依据名目挨次装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑缝章。7、表格及所附资料一式两份〔审批程序完成后，一份留省卫生监视所备案、一份返还申报单位留存〕。8、该页与首页正反面打印。一、根本状况产品责任单位名称/责任人实际生产单位名称实际生产企业卫生许可证号进口产品报关单号

产品责任单位地址实际生产单位地址法定代表人 /责任人第一类〔 〕其次类〔 〕明书治理标准》的要求标签〔铭牌相关标准、标准的要求。检验工程是否齐全检验结果是否符合要求产品企业标准〔质量标准〕是否符合要求产品配方是否添加了制止使用的原材料产品配方是否与实际生产产品配方全都所用原材料是否合格原材料所用量是否符合相关法定要求评价结论：消毒产品是否符合相关法规、标准、标准等法定要求。

是〔 〕否( 是〔 〕否( 是〔〕否(〕是〔〕否(〕是〔〕否(〕是〔〕否(〕是〔〕否(〕是〔〕否(〕是〔〕否(〕是〔〕否(〕是〔〕否(〕是〔〕否(〕〔铭牌〕、说明书、〔含结论〕、企业标准或质量标准、产品配方、工艺流程图、消毒器械元器件、构造图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并担当相应的法律责任。安全评价报告所需资料： 〔请在□内打√〕消毒产品卫生安全评价报告登记表；产品配方；生产工艺流程;消毒器械元器件、构造图；消毒产品检验报告〔含结论〕；消毒产品生产企业标准或质量标准；国产产品生产企业卫生许可证；责任单位工商营业执照；托付加工的产品需供给托付加工合同；进口产品生产国〔地区〕允许生产销售的证明文件及报关单；标签〔铭牌〕、说明书；其他相关材料。注：全部复印件均需加盖产品责任单位公章。按上述安全评价报告所需资料挨次排列上报资料。消毒产品卫生安全评价报告审核意见表产品名称：产品责任单位名称：实际生产企业名称：备案类别： □首次备案 □变更 □连续受理意见:经办人： 科室负责人：年 月 日 年 月 日省级卫生监视机构负责人： 省级卫生监视机构单位公章年 月 日消毒产品卫生安全评价报告备案登记表接收编号： 接收日期：中文产品名称英文剂型/型号 产品类别中文名称生产企业在华责任单位

地址名称地址

生产国〔地区〕联系人邮 保证书产品相符。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并担当由此造成的一切后果。产品责任单位〔签章〕 法定代表人〔签字〕年 月 日申请人： 申请日期：消毒产品卫生安全评价报告备案变更登记表中文产品名称中文产品名称变更前变更后变更缘由：保证书产品相符。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并担当由此造成的一切后果。产品责任单位〔签章〕法定代表人〔签字〕年月日英文剂型/型号原备案号产品类别产品责任单位实际生产企业联系人变更工程：联系〔手机〕消毒产品卫生安全评价报告备案连续登记表接收编号： 接收日期：中文产品名称英文原备案号

产品类别中文名称英文名称地址生产国〔地区〕地址生产国〔地区〕联系联系人名称地址在华责任单位联