上消化道出血伴酮症护理和查房

上消化道出血

2型糖尿病伴酮症的护理疾病相关知识上消化道出血2型糖尿病伴酮症疾病相关知识治疗要点定义病因上消化道出血诊断要点临床表现护理content定义上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血content病因上消化道出血

上消化道疾病食管炎、消化性溃疡、急性胃粘膜损害

门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病

上消化道邻近器官或组织疾病胆管或胆囊结石、胰腺癌

全身性疾病

血管性疾病：动脉粥样硬化血液病：血小板减少性紫癜尿毒症急性感染结缔组织病：系统性红斑狼疮应激相关胃黏膜损伤content临床表现上消化道出血呕血与黑便失血性周围循环衰竭出现头晕、乏力、出汗、心悸、心率增快、口渴、血压偏低、晕厥等，严重时呈休克状态贫血发热<38.5℃持续3-5天氮质血症血常规肝肾功能大便隐血上消化道出血估计失血量观察有无活动性出血判断治疗效果协助病因诊断实验室检查content辅助检查

内镜检查是上消化道出血病因诊断首选方法

X线钡餐检查出血停止后进行其他检查选择性腹腔动脉造影上消化道出血content

上消化道出血诊断的确立

出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

出血是否停止的判断出血的病因诊断

危险性预测上消化道出血诊断content上消化道出血诊断的确立排除消化道以外的出血因素来自呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑便判断上消化道还是下消化道出血content上消化道出血content出血严重程度的估计大便隐血+每日出血5-10ml黑便50–100ml呕血250–300ml出现全身症状400–500ml周围循环衰竭＞1000mlcontent上消化道出血content继续或再出血的判断上消化道出血

反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高content危险性预测上消化道出血提示预后不良危险性高的主要因素有

高龄患者

有严重的伴随疾病心、肺、肝、肾功能不全等

本次出血量大或短期内反复出血

特殊病因和部位的出血食管胃低静脉曲张破裂出血

胃镜检查见到消化性溃疡活动性出血者一般急救措施卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,活动性出血期间应暂禁食。严密监测生命体征，观察呕血与黑便情况补充血容量建立有效的静脉输液通道。等待配血时先输入平衡液、葡萄糖盐水或其他血浆代用品，以尽快恢复和维持血容量,改善急性失血性周围循环衰竭止血抑制胃酸分泌的药物H2受体拮抗剂

质子泵抑制剂内镜下止血治疗手术治疗及介入治疗上消化道出血治疗要点

2型糖尿病伴酮症定义临床表现诊断流程诱因实验室检查治疗酮体：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体

酮症：血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称酮血症；尿酮体排出增多称酮尿，临床上统称为酮症定义

2型糖尿病伴酮症content感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当创伤、急性胰腺炎、手术等

2型糖尿病伴酮症诱因

content临床表现糖尿病酮症阶段

原有糖尿病症状加重，如乏力、口渴、多尿。尿糖强阳性、尿酮体阳性、血糖增高，多为16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl)

酸中毒阶段

血pH值下降至7.35以下，就发展到了酸中毒阶段，表现为食欲减退、恶心、呕吐、常伴头痛、嗜睡或烦躁、呼吸加深加快有酮味(烂苹果味)，严重脱水时，出现尿量减少，血压下降甚至休克，最终发生昏迷

2型糖尿病伴酮症content实验室检查

2型糖尿病伴酮症尿尿糖、尿酮体强阳性血血糖16.7～33.3mmol/L血酮体↑治疗胰岛素治疗补液纠正电解质及酸碱平衡失调防治诱因和处理并发症

2型糖尿病伴酮症胰岛素治疗短效胰岛素持续静脉滴注胰岛素输注泵连续皮下输注治疗胰岛素泵模拟胰腺的工作方式,将一段或几段微小剂量的短效或超短效胰岛素不分昼夜地连续输注，保持体内胰岛素维持在一个基本水平，通过基础量和餐前追加量以维持糖尿病病人空腹和餐后血糖的稳定

2型糖尿病伴酮症content补液必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。有助于血糖下降和酮体清除先快后慢，对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，密切观察

2型糖尿病伴酮症病情介绍

content基本资料

床号：13床姓名：郑某性别：男年龄：84岁住院号：婚姻状况：已婚学历：高中费别：公费医疗入院时间：2012-11-07主诉：腹痛一天，呕吐暗红色胃内容物两次病情介绍content既往史病情介绍高血压、糖尿病、高脂血症、前列腺增生手术史：1994年行阑尾切除术、2004年行左股骨头置换术否认药物过敏史及家族遗传史无吸烟饮酒史content现病史病情介绍

患者2012-11-6晚无明显诱因出现上腹部间断性钝痛，11-7早晨突然呕吐出暗红色胃内容物约250ml，无头昏、恶心、心慌、腹胀腹泻、反酸嗳气、烧心等，在外院急查胃液潜血试验（++），大便潜血（++），以“胃出血”收入我科。起病以来精神差，体力下降content入院诊断病情介绍上消化道出血

2型糖尿病高血压3级极高危高脂血症前列腺增生content入院体格检查病情介绍

T：37.5℃P：110次/分R：23次/分BP:150/80mmHg患者扶行入院、神志清楚、双肺呼吸音轻，未闻及干湿啰音，上腹有压痛、腹软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛、四肢运动功能正常content实验室检查

(11-8)WBC↑23.44*109/LHbAlc↑7.5%Glu↑12.3mmol/L

β-羟丁酸↑0.51mmol/L酮体↑2+GlU-U↑4+

病情介绍content辅助检查病情介绍(11-7)心电图:窦性心动过速(11-8)动脉双下肢B超:双下肢动脉多发粥样硬化斑块形成(11-8)腹部B超、双肾B超、心脏B超均正常(11-8)胸部正侧位片正常实验室检查监测

病情介绍项目日期大便潜血白细胞109/L酮体尿糖11-8++23.44++++++11-10++10.5微量++11-14

阴性8.9阴性++11-21阴性6.43阴性-血糖日期空腹(mmolL)早餐后(mmol/L)中餐后(mmol/L)晚餐后(mmol/L)睡前mmol/L11-1010.31511.416.514.511-1111.41415.11214.711-121113141111.611-1311.520.39.912.714.411-141120.414.87.27.411-156.79.51010.411.411-167.213.39.111.98.511-178.48.48.414.511.911-188.811.37.35.69.311-197.211.512.310.49.911-207.013.312.86.69.411-216.18.99.57.78.0病情介绍content药物治疗病情介绍口服药:倍他乐克12.5mgQd

波依定5mgQd

静脉用药：舒普深3gBID

洛赛克40mgBID

酚磺乙胺3gQd

30%脂肪乳250mlQd护理措施及健康宣教

护理措施护理诊断

疼痛焦虑活动无耐力营养失调有体液不足的危险潜在并发症：酮症酸中毒潜在并发症：低血糖

潜在并发症：糖尿病足知识缺乏content疼痛（疼痛评分3分11-7）与上消化道出血有关相关因素护理措施护理评价遵医嘱给予护胃、止血治疗禁食：减少对上消化道的刺激卧床休息：减少机体消耗心理护理疼痛评分1分（11-8）疼痛消失（11-10）content焦虑（焦虑评分49分11-8）与健康状况改变和角色的转换有关相关因素护理措施护理评价

应用放松技术心理护理加强社会支持焦虑自评量表得分45分，轻度焦虑（11-11）焦虑自评量表得分32分，正常（11-21）焦虑自评量表平衡膳食、饮食多样化油、盐、糖要少吃肉、蛋、奶要适量水果、蔬菜注意选择五谷杂粮搭配吃糖尿病患者如何吃水果？允许条件：病情稳定、血糖控制理想空腹<7.8mmol/L餐后<10.0mmol/L糖化血红蛋白<7.5最佳时间：两餐之间，每次100g左右西瓜、柚子柠檬、草莓樱桃、猕猴桃饮食护理加餐午餐加餐晚餐加餐早餐少食多餐定时定量保证营养充足减轻胰脏负担运动疗法最轻运动轻度运动中度运动强度运动持续30分钟消耗90千卡热量散步、做家务、打太极拳持续20分钟消耗90千卡热量交谊舞、保健操、打桌球持续10分钟消耗90千卡热量爬山、平地慢跑、打