普外科诊疗操作规范

普通外科常用诊疗技术操作标准腹膜腔穿刺术【适应证】1诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。行人工气腹作为诊断和治疗手段。4•腹腔内注射药物。【禁忌证】1严重肠胀气。妊娠。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。躁动、不能合作或肝昏迷先兆。【操作】1嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。穿刺点的选择：〔1〕脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。〔2〕脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右1〜1.5cm处。〔3〕假设行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%〜2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。作诊断性抽液时，可用17〜18号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500〜1000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。中心静脉压测量【适应证测量中心静脉压。利用其进行输液或静脉高营养〔TPN〕。【禁忌证】出血素质。穿刺或切开部位感染。【操作】颈内静脉插管术：〔1〕常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位〔15〜30Trendelenburg氏位〕，使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。〔2〕穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。〔3〕确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20或21号针头〔与10ml注射器相连接〕进行定位穿刺。针头与皮肤呈45°角,针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger导丝法。〔4〕穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。锁骨下静脉插管术：⑴病人仰卧，头低脚高15〜30Trendelenburg氏位，头转向对侧。〔2〕于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。〔3〕穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。【并发症】1•血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。6•操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。血栓形成，上肢静脉回流受阻。导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。【导管的管理及并发症预防】置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理。颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道〔气管内插管或气管切开〕。输液及测中心静脉压时防止导管对大气开放。每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并截取导管的顶端做细菌学培养。中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。【中心静脉压的测定经换能器监测仪测定。经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测得准确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值〔cmH20〕；如有终末正压〔PEEP〕则按一定比例减去一定数值〔约每4cmH2OPEEP=1mmHg〕。体表肿块穿刺取样活检术【适应证】体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。【禁忌证】凝血机制障碍。2•非炎性肿块局部有感染。3•穿刺有可能损伤重要结构。【术前准备】穿刺部位皮肤准备。器械准备消毒的穿刺针及20〜30ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有Vim〜Silverman针、Tru-cut针、Jamshidi针；细针有22〜23号Chiba针、20〜23号腰穿针、7〜8号普通注射针。【操作】粗针穿刺：〔1〕碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。〔2〕穿刺点用2%普鲁卡因作局部浸润麻醉。〔3〕术者左手拇指和食指固定肿块。〔4〕将穿刺针刺入达肿块外表，将切割针芯刺入肿块1.5〜2cm,然后推进套管针使之到达或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。〔5〕除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10%福尔马林液固定，送组织学检查。细针穿刺：〔1〕碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。〔2〕术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块外表。〔3〕连接20〜30ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退〔约1cm范围〕数次。〔4〕常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥,立即用95%酒精固定5〜10min,送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。胃插管术【适应证】胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。钡剂检查或手术治疗前的准备。昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。胃液检查。【禁忌证】严重的食道静脉曲张。腐蚀性胃炎。鼻腔阻塞。食管或贲门狭窄或梗阻。严重呼吸困难。【术前准备】1训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。【操作】1.病人取坐位或卧位。用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部〔14〜16cm〕，嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45〜55cm〔相当于病人发际到剑突的长度〕，然后用胶布固定胃管于鼻翼处。检查胃管是否在胃内：〔1〕胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。〔2〕用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。〔3〕将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，假设出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。4•证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。气管切开术【适应证】各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。【术前准备】严重呼吸困难者，准备气管插管，假设气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。器械准备，气管切开包、手套、治疗盘〔碘酒、酒精、棉签、2%普鲁卡因、1%地卡因〕、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。【操作】体位：〔1〕患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。〔2〕不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，假设头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。术野常规消毒。2%普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；假设病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。别离气管前软组织，用止血钳自白线处别离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，假设甲状腺峡部较大,影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间别离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加别离，气管环即清晰可见〔注意别离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织〕。确认气管：〔1〕视诊，别离气管前筋膜后可见到白色的气管环。〔2〕触诊，手指可触及有弹性的气管环。〔3〕穿刺，用空针穿刺可抽到气体。切开气管，切开气管前，气管内注入1%地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第2〜3环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；假设分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。切口处理：〔1〕分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩；假设内翻应用蚊齿钳向外挑起。〔2〕仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。〔3〕固定气管套管，系带打死结。〔4〕皮肤切口中端缝合1〜2针。〔5〕正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，假设发生并发症应作相应处理。静脉切开术【适应证】急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。作某些特殊检查者，如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。【禁忌证】下腔静脉及下肢静脉栓塞。切开部位有感染灶。【操作】病人仰卧，选好切开部位；临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。皮肤常规消毒：打开静脉切开包，戴无菌手套，检查包内器械，铺无菌巾。以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选的静脉切开处作横行皮肤切口，约1.5〜2cm；用小弯钳沿血管方向别离皮下组织，将静脉别离显露1〜2cm；用小弯针在静脉下面引两根丝线，并将远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎；牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器〔内有注射盐水〕，排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓缓注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破现象，如有漏液，应加线结扎；缝合切口并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱，覆盖无菌纱布,胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。脓肿切开引流术【适应证浅表脓肿已有明显波动。深部脓肿经穿刺证实有脓液。口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。【禁忌证】结核性冷脓肿无混合性感染。【术前准备】1洗净局部皮肤，需要时应剃毛。器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘〔碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等〕。【操作】1局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。浅部脓肿：〔1〕一般不用麻醉。〔2〕用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。〔3〕切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。〔4〕松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。深部脓肿：〔1〕先适当有效地麻醉。〔2〕切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。〔3〕先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后,将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。〔4〕手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。〔5〕假设脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。胃肠减压术【适应证】急性胃扩张。胃、十二指肠穿孔。腹部较大型手术后。机械性及麻痹性肠梗阻。【术前准备】检查胃、十二指肠引流管是否通畅。备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。其它用具同“胃插管术”。【操作】病人取坐位或卧位。按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。〔王东余小舫〕清创缝合术【适应证】8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好,伤后十二小时内仍可行清创术。【禁忌证】污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后,敞开引流。【术前准备】1全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。3•应用止痛和术前镇静药物。如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。【麻醉】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。【手术步骤】1•清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。〔1〕清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤,并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。〔2〕清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。清理伤口：〔1〕施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。〔2〕对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2〜0.5cm,切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织〔包括皮肤和皮下组织等〕，并随时用无菌盐水冲洗。〔3〕对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉〔肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死〕，但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。〔4〕如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜别离的小骨片应予清除。〔5〕浅部贯穿伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。〔6〕伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。3•修复伤口：〔1〕清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4〜7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。〔2〕头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝〔3〕缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。【术中注意事项】1伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。彻底切除已失去活力的组织，又要尽量保护和保留存活的组织。防止张力太大，以免造成缺血或坏死。【术后处理】1根据全身情况输液或输血。合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。抬高患肢，促使血液回流。注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。一般应根据引流物情况，在术后24〜48小时拔除伤口引流条。伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。定时换药，按时拆线。换药术【适应证】1术后无菌伤口，如无特殊反应，3〜5天后第一次换药。感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。新鲜肉芽创面，隔1〜2天换药1次。严重感染或置引流的伤口及粪痿等，应根据引流量的多少决定换药的次数。烟卷引流伤口，每日换药1〜2次，并在术后12〜24小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。橡皮管引流伤口2〜3天换药，引流3〜7天更换或拔除。【准备工作】换药前半小时内不要扫地，防止室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个〔放污染敷料〕，镊子2把，剪刀1把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。【操作步骤】用手取外层敷料〔勿用镊子〕，再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假设需用两把镊子〔或钳子〕协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧〔左手〕镊子位置向上，而使接触伤口侧〔右手〕镊子位置在下，以免污染。分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液〔如优锁〕冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。—般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05%新洁尔灭，0.02%醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02%高锰酸钾湿敷。最后，覆盖无菌纱布〔一般为8层〕，用胶布或绷带固定。【注意事项】严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗〔盒〕。需要物件时可由护士供应或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。1操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。拆线法【适应证】1无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者；面颈部4〜5天；下腹部、会阴部6〜7天；胸部、上腹部、背部、臀部7〜9天；四肢10〜12天；关节处可延长些，减张缝合14天。伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。【禁忌证】以下情况，应延迟拆线：重贫血、消瘦、轻恶病质者；严重水、电解质紊乱尚未纠正者；老年患者及幼儿；咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。【准备工作】同换药术，同时准备拆线剪刀一把。【操作步骤】了解切口情况，明确切口分类。按切口有否细菌感染，可分为无菌切口，可能污染切口及污染切口三类〔I、口、皿〕。取下敷料，正确判定愈合情况。〔1〕甲级：即切口部位无不良反应的一期愈合。〔2〕乙级：愈合欠佳，可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或外表皮肤裂开等。〔3〕丙级：切口完全裂开或化脓。拆线：〔1〕切口甲级愈合：1〕用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤，范围5〜6cm；2〕左手持镊子，轻轻提起线结，使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许，右手执剪刀,将带钩侧剪尖伸入线结下，紧贴皮肤，将新露出的缝线段予以剪断；3〕左手持镊就可将线抽出，抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口；4〕第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。假设超过10针以上,张力较大，可分次间断拆线；5〕拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。〔2〕切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可；有血肿或积液者应引流；外表皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖，必要时加绷带或腹带保护。〔3〕切口丙级愈合：拆线后应充分引流或作二期缝合。【注意事项】1•严格执行无菌外科操作，操作轻柔。不同组织、不同年龄或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔细观察创口和正确判断愈合情况是拆线的先决条件。必要时可拆除1〜2针缝线，探试切口的愈合强度，决定全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时，贸然一次拆除全部缝线。经皮肝穿刺胆道造影〔PTC〕及经皮肝穿刺胆道引流术〔PTCD〕【适应证】梗阻性黄疸。高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。【禁忌证】对碘剂过敏者。有出血倾向者。【术前准备】检查出、凝血时间、凝血酶原时间。碘过敏试验。有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。消除病人的恐惧心理，取得病人合作。检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。【穿刺用具和药品】PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。注射器。造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25%浓度左右。局部麻醉药物。皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。【方法】PTC:〔1〕体位：仰卧于X线台上，取右手抱头姿势。〔2〕穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7〜8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与X线台平行，至距第12胸椎右缘1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。PTCD:在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入J型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。【术后处理】术后卧床24小时。禁食，监测血压、脉搏12小时。注意观察腹部情况。如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。经皮内镜胃造痿术〔PEG〕经皮内镜胃造痿术是完全胃肠道营养的治疗措施之一。【适应证】大手术后不能进食，而消化功能已恢复者。晚期肿瘤不宜手术，需要完全胃肠道营养而不能经口摄入者。神经、精神性厌食、拒食。消化道痿、胆痿、胰痿。B口胃切除术后可行输出袢空肠造痿。【禁忌证】同上消化道纤维内镜检查术。2•出血素质。大量腹水。消化道梗阻。【术前准备】同上消化道纤维内镜检查术。2•备穿刺针及造痿导管。普鲁卡因过敏试验。【操作】同上消化道纤维内镜检查术。选择腹壁皮肤穿刺点，多用左上腹，可见透光区。消毒皮肤，穿刺到胃〔肠〕腔，置造痿管并固定。在十二指肠镜直视下，将造痿导管先端送入十二指肠〔空肠远端〕内。【术后处理】同上消化道纤维内镜检查术。术后第二天开始滴注营养液，要素饮食。开始用量要小，浓度宜低，以后逐日增加热卡。假设嫌造痿导管细，可于术后1周更换粗大导管。保护导管及周围皮肤。逆行胰胆管造影术〔ERCP〕【适应证】肝外胆管梗阻：如结石、肿瘤、寄生虫、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎及各种原因的胆管狭窄。肝内胆管梗阻：如结石、肿瘤、肝硬化及淤胆性肝炎。3•胰腺疾病：如肿瘤、囊肿、结石、慢性胰腺炎及急性复发性胰腺炎。不明原因的黄疸。5•不明原因的上腹剧痛。【禁忌证】同上消化道纤维内镜检查术。碘过敏者。胰腺炎急性发作4周内。B口胃切除术后。【术前准备】1同上消化道纤维内镜检查术。碘过敏试验。备造影导管及造影剂。术前用药为：度冷丁50〜75mg及654-220mg肌注。【操作】纤维十二指肠镜通过咽、食管、胃及幽门要轻柔、迅速，达十二指肠球部时，顺时钟向旋转镜身90〜180。，再插入4〜5cm即达降部，旋回镜身，可见乳头。乳头通常位于十二指肠降部内侧中段或中上段，为一半球型隆起的粉红色乳头，多位于纵形皱襞上，这是寻找乳头的重要标准。找到乳头，调正方向，插入造影导管，试注少量造影剂，观察导管位置，根据临床需要，选择性显影胆管或/和胰管。一般插管深度2cm左右为胆胰汇合处，如欲胆胰管双显影,不可插管太深，插管方向与乳头垂直，易获胰管显影，导管向上翘起则常显示胆管。注入造影剂不宜高压高速，获得满意图像时予以摄片。检查过程尽量减少注气，寻找乳头困难可上下移动镜身，仔细识别，乳头插管困难，可旋转镜身，调节旋钮或改变病人体位后再插。乳头插管应争取在15分钟内完成，十二指肠蠕动频繁、乳头痉挛者，可应用解痉灵、胰高血糖素等，或局部喷洒利多卡因。摄片效果不佳者，可使病人头低位，追加造影剂，退出内镜，再次摄片。退镜时仔细观察十二指肠、胃、食管等处，发现病灶应予活检。【术后处理】同上消化道纤维内镜检查术。观察体温、呼吸、血压及腹部体征。查血象及血、尿淀粉酶。发现异常及时处理并与检查者联系。内镜鼻胆导管引流术〔ENBD〕【适应证】胆总管下段梗阻并发ACST。肝外阻塞性黄疸〔良性及恶性〕的术前准备〔减黄及减压〕。恶性胆道梗阻的姑息性治疗。EST术后溶石治疗。ERCP、EST及胆道取虫、取石术后预防并发症。经鼻胆导管造影。【禁忌证】同逆行胰胆管造影术。【术前准备】同逆行胰胆管造影术。备引流导管及置管装置。【操作】同逆行胰胆管造影术。插管要深，退镜留置导管，并经鼻腔引出。以注射器抽吸胆汁，证明导管留在胆管内，胆汁可送检常规、淀粉酶及细菌学检查。【术后处理】1同逆行胰胆管造影术。固定好导管，接引流瓶，观察引流量及胆汁性状。冲洗胆道，胆道给药及造影。内镜下经乳头胆道内取虫术【适应证】胆道蛔虫症诊断确立者。【禁忌证】B口式胃切除术后或其它原因阻碍十二指肠镜插入者。【术前准备】1同上消化道纤维内镜检查术。备取虫套、取石网。术前肌注度冷丁50〜75mg,654-220mg。查Bus或ERC了解蛔虫位置及数量。【操作】1同逆行胰胆管造影术。反复经乳头插入取虫套套取蛔虫，切忌用力过大，致蛔虫切割断裂。已切断虫体可分次取出，并检查虫体断端是否相吻，以了解取虫是否完整。取虫后〔或取虫失败〕可留置鼻胆导管，以备引流、冲洗、造影及药物溶解蛔虫残骸。【术后处理】1同逆行胰胆管造影术。2.驱虫治疗，预防复发。〔王成友〕纤维胆道镜检查术【适应证】1胆总管切开探查术中，可用纤维胆道镜观察有无残存病变〔术中胆道镜〕；胆管T型管引流术后4〜6周，经腹壁窦道处理胆道残余结石或狭窄〔术后胆道镜〕；已经PTCD、经引流窦道扩张，行纤维胆道镜检查、治疗〔经皮胆道镜〕；已作Oddis括约肌切开成形，可用纤维十二指肠子母镜作胆道检查〔经口胆道镜〕。【禁忌证】急性胆道感染。急性肝机能损害。【术前准备】纤维胆道镜及配件消毒。术中胆道镜于完成胆道管切开检查时。术后胆道镜检查前先作经引流管胆道造影。经皮胆道镜检查需在PTCD术后4〜6周。经口胆道镜检查需在EPT术后2周以上、或经腹手术4周以上。【操作】纤维胆道镜检查应循腔进镜，全面观察。纤维胆道镜取石治疗收紧取石网篮，缓慢拉动结石，忌用暴力。良性胆管狭窄可在纤维胆道镜检查时，行气囊扩张术。疑恶性肿瘤则行病理活检。【术后处理】1术中纤维胆道镜检查，术后处理同剖腹手术。2.保持胆道引流通畅。3•观察腹痛、黄疸变化。必要时投以抗生素，防治胆道感染。Oddi's括约肌压力测定术经内镜直接测定Oddi's括约肌压力是诊断乳头括约肌及胆胰功能性疾病的唯一方法，可同时测定十二指肠压、乳头括约肌压及胆胰管压力。【适应证】1Oddi's括约肌功能紊乱。胆道术后综合征。缩窄性乳头炎。胆总管下端狭窄。慢性胆管炎。6•慢性胰腺炎。胆道蛔虫症。EST术后，验证乳头括约肌切开是否完全。【禁忌证】同逆行胰胆管造影。【术前准备】1同逆行胰胆管造影术。备测压导管、测压计及连接装置。术前禁用解痉剂及吗啡类药物，以免影响压力测定的准确性。【操作】1同逆行胰胆管造影术。2•乳头插管前，先测定十二指肠压。乳头插管，边插管边测压，寻找压力高峰〔乳头括约肌压〕部位，插管深度为0.5〜1.0cm。深插管，测定胆道压力。可同时作ERCP、EST、及胆道内取虫、取石等检查和治疗。乳头括约肌切开术〔ESPT、EST〕【适应证】肝外胆管结石，特别是残余结石。胆总管下端狭窄〔良性及恶性〕。胆总管下端梗阻并发ACST者。胆道一肠吻合术后胆总管下段盲端综合征。十二指肠乳头旁痿。慢性胰腺炎，尤其是胆源性胰腺炎。【禁忌证】同逆行胰胆管造影术。出血性疾病或凝血机制障碍者。结石〉3cm。胆总管下端狭窄段＞3cm或高位狭窄。【术前准备】1.器械准备：⑴ERCP器械。〔2〕乳头切开刀〔铲〕。〔3〕取石网篮。〔4〕高频电源〔连接方法同胃镜下息肉电切术〕。药品准备：〔1〕同逆行胰胆管造影术。〔2〕止血剂〔局部应用〕：1〕止血水：生理盐水100ml加去甲肾上腺素8mg加止血敏500mg。2〕孟氏液。病人准备：〔1〕同逆行胰胆管造影术。⑵查BPC、PT。【操作】同逆行胰胆管造影术。插入乳头切开刀，调节刀刃方位，对准时钟11°方向，刀刃部分外露。检查导线连接，排除十二指肠内积液、积气，勿使刀刃接触其它部位肠粘膜及十二指肠镜先端金属部。脚踏电源开关，间断通入高频电流，时间1〜3秒/次。