二级医院评审标准 医务科管理要点

医院评审新标准中医务科管理要点苏体隆主要内容对新标准的理解赋予医务科的职能医务科管理的重点对医务科的新要求一.对新标准的理解涉及医务管理的内容广涉及监管的项目多，部分与其他职能部门有协作新标准的理念发生改变内容广每章节均有体现（除第五章），特别是第四章。监管的项目多标准中“主管部门、职能部门、主要职能部门”出现的频率多例主管部门对上述工作履行监管职责主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施新标准理念的改变以病人为中心的评价方法由按部门一一对应的纵向管理转向按患者就医流程的横向评价管理者从病人角度对整个医院服务质量，医疗流程进行相应的优化。包括个体监督和系统追踪。注：医务科如何开展追踪管理新标准理念的改变体现分工、合作的整体管理理念融合式设计，避免条块式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理）标准的内容很难分开、撕开。医务科体现的最明显，几乎每个章节都有相关内容。与相关职能科室有分工和协作。注：如何有效的协作新标准理念的改变关注动态变化，注重过程（监管—评价—反馈—持续改进）注重信息化建设，通过数据客观评价关注管理工具的应用二.赋予医务科的职能院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。

科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。评审采用五档表述方式Ａ-优秀（有持续改进，成效良好）Ｂ-良好（有监管有结果）Ｃ-合格（有机制且能有效执行）Ｄ-不合格（仅有制度或规章或流程但未执行）Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目总之：对医务科的要求更全面对医务科的要求更具体三.医务科的管理重点发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南“三基”培训及考核建立医疗风险防范确保患者安全的体制医疗技术管理

临床路径与单病种质量管理与持续改进

（可选，县医院为必选）

坚持推进预约诊疗服务优化门诊流程增加便民措施改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平加强精细化管理提高服务绩效落实患者安全目标推动医疗质量持续改进对住院病历质量实施监控与评价加强投诉管理对重点部门的监管评价(一)发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用

医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会各质量管理相关小组质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组

医院质量管理委员会组织体系医院质量与安全管理委员会护理质量管理委员会药事管理与药物治疗学委员会输血管理委员会病案管理委员会医院感染管理委员会医疗质量管理委员会各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项定期召开工作会议，研究和解决本领域内质量相关问题，持续改进定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。

用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。

根据医院的分工，医务科负责医疗质量与安全管理、病案管理等委员会的日常工作常见的问题会议记录的内容多，但大多数是领导的讲话、业务学习等内容发现问题的少解决问题的方法和措施少职能部门——医务科根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。定期分析（至少每季一次）医疗质量评价工作的结果

有多部门质量管理协调机制运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施

有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施科室质量与安全管理小组有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理制度并落实。有科室质量与安全管理的各项工作记录。对科室质量与安全进行定期（每月至少一次）检查，并召开会议，提出改进措施。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。

(二)建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南制定和完善制度

医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度能够覆盖本院医疗全过程对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程对制度能够定期修订和及时更新主要制度制定医疗治疗管理和持续改进实施方案及相配套的制度制定医疗质量与安全管理工作计划与考核方案、考核标准、质量指标制定对重点部门的管理标准与措施，每季度有一次检查、评估制定医疗质量关键环节的管理标准与措施，每季度有一次检查和评估制定医疗风险管理方案，主要医疗风险处理预案、流程制定医疗核心制度制定患者留观、入院、出院、转科、转院制度、标准、流程制定患者病情评估制度、操作规范、程序制定疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度、程序对各专业科室有明确的质量与安全指标对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求对住院时间>30天的患者管理、评价制度患者身份标识制度、身份识别制度医嘱制度危急值报告制度、流程，危急值目录知情告知制度实验性医疗管理制度、审核程序、知情同意、全程监管等资料保护患者隐私制度、措施尊重患者民族习惯、宗教信仰的制度、措施落实制度落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

加强培训教育通过新入院人员岗前培训、住院医师会议、中青年医师大会、科主任例会等形式进行培训。督导检查（通过以下方式）医务科业务查房危重病人下巡下视：重点检查危重病人抢救制度、会诊制度、病例讨论制度科主任夜查房终末病历质控落实核心制度与医院存在的问题相结合：会诊制度：会诊的适应症、会诊的及时性疑难危重病例院内大会诊：邀请临床药师和营养师参加。分级护理制度处罚下发警示通知书暂停处方权，在医务科接受再培训再教育，写出心得体会

技术操作规范和临床诊疗指南

有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善

(三)“三基”培训及考核

有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。有指定部门或专职人员负责实施

（九）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平1、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者

2、为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续

3、在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度

4、加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务

5、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度

（十）加强精细化管理，提高服务绩效1、优化医疗服务系统与流程。缩短平均住院日2、解决影响缩短平均住院日的瓶颈环节。加快信息化建设，合理配置和利用医疗资源。减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等候时间3、临床路径管理、单病种质控和单病种付费改革,推动提高绩效（十一）落实患者安全目标，推动医疗质量持续改进1、严格执行查对制度。提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位和术式错误2、落实临床药师制和处方点评制度。提高药物治疗水平，确保患者用药安全3、改善医务人员沟通，正确、有效执行医嘱4、落实“危急值”报告制度，防范医疗安全事件的发生

“危急值”报告制度要明确医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）的危机值项目表报告流程（体现接获和转达信息的完整性、准确性、及时性）信息系统自动识别功能、网络监控功能交班本、病历中有无分析、记录危机值项目普通X线检查：1.一侧肺不张2.气管、支气管异物3.大量液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）4.消化道穿孔、急性肠梗阻危机值项目内镜室

1.消化道出血2.消化道穿孔3.缺血性结肠炎危机值项目超声科

1.大量心包积液2.主动脉夹层动脉瘤3.外伤所致胸腔积液4.外伤、肿瘤破裂、宫外孕及黄体破裂所致腹腔积液5.睾丸扭转6.胎盘早剥7.腹主动脉瘤危机值项目心电图室

1.心脏停搏；2.急性心肌缺血；3.急性心肌损伤；4.急性心肌梗死；

（十二）根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价

重点病历急诊病历手术病历输血病历疑难病历危重病历有并发症的病历非计划再次手术的病历住院时间超过30天的病历死亡病历人手一本小册子《病历规范化书写指南》利用电子病历系统质控每日有专人对危重病人下巡下视，质控运行病历。每周包科人员参与科室质控，专人质控输血病历、临床路径病历中青年医师和高级职称医师参与终末病历质控每月通报病历质控结果制定终末病历管理与考核办法，奖优罚劣。（十三）加强投诉管理，构建和谐医患关系1、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人

2、妥善处理医疗纠纷

3、公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案

4、根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务

5、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录

（十四）对重点部门的监管评价主管部门履行监管职责（急诊科）对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管对急诊抢救工作有监督评价对检诊分诊工作有监管评价对急诊留观制度有监管评价对急诊分区救治的监管评价对急诊会诊的监管评价对急诊质量与安全指标的监管评价（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数（6）急诊患者中收入住院例数与比例（7）急诊住院占全院住院比例主管部门履行监管职责（重症医学科）监管重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。对重症医学科多学科协作与支持的监管定期对重症医学科进行质量与安全指标评价、分析和反馈抗菌药物临床应用相关指标非预期的24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率中心静脉导管相关性血行性感染率导尿管相关的泌尿系感染率重症患者预期死亡率与实际死亡率重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱与再插率人工气道脱出例数主管部门履行监管职责（感染性疾病科）对落实预检分诊制度的监管实行首诊负责制的监管疫情报告的监管主管部门履行监管职责（检验科）对实验室授权工作实行动态管理的监督评价对检验报告格式监督评价对室内质控、室间质控的监督评价

主管部门履行监管职责（医用氧舱）

对制度、流程的执行情况进行监督检查评价对进舱人员进行安全教育的监督评价对高压氧治疗的适应证、禁忌证的监督评价对人员资质的监管对紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练等的监管对开展高压氧治疗质量评价的监管监管的措施制定医疗质量监督检查记录表排出检查进度表（检查时间、项目、承办人），每个项目每季度至少检查一次以追踪法为主，运用管理工具分析内容包括：检查时间、检查的科室及项目、发现的问题、主管部门的评价和改进意见、被检查科室的整改措施、再次检查时的改进效果评价等多部门联合检查时明确牵头科室和参与科室四.对医务科的新要求开展追踪管理有效的协作利用信息数据运用管理工具4.1

开展追踪管理咨询台分诊台就诊采血室药房询问导诊员及志愿者：①挂号、就诊流程；②志愿者培训时间、相关文件及记录。询问病人信息和去向，提问护士：①能否查阅信息？②是否评估，评估项目，记录?③是否有疼痛评估，如何评估?是否采集病史？④如何判断处于紧急状态，需立即就医，有无书面的标准？⑤弱势人群有无关照，哪些宣教？⑥在门诊区域，是否给病人用药，测血糖或做尿液检查？查看门诊记录、化验单、检查单和处方，询问医生：①查看病人信息有否设置权限；②该医生的职位，岗位责任？③病人既往用药情况；④是否对病人进行随访指导，有记录？⑤在哪取药、在哪采血？查看护士核对检验项目、选择抽血管、采血和送检过程。提问护士：如何确定病人做的检验项目的正确性①采血室护士能否查看该患者病历信息，②如何保证不交叉感染，③发生针刺伤后怎么办。查看取药过程提问药剂师：①如何确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌核查，查看信息系统上关于配伍禁忌的信息；②该患者发的药品是否在本医院的药品目录上；③如何知道病人在重复用药等。4.2有效协作1.有关职能部门共同参与（形成机制）2.发现问题3.反馈4.提出改进意见5.改进的效果4.3

如何利用信息数据保证信息的可获得性重点数据的分析、反馈保证信息的可获得性推进以电子病历为核心的医院信息化建设利用信息化手段加强医疗质量管理与控制探索建立区域卫生信息平台应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（1）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症