内科心律失常护理

第四章心律失常协和医院西区内科宋有环教学要求1.了解心律失常的分类及发病机制。2.熟悉心律失常的临床表现和治疗要点。3.掌握常见心律失常的心电图特点。4.掌握心律失常病人的主要护理措施及健康指导。定义心律失常：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常的分类房室阻滞预激综合征按发生原理窦速起源异常传导异常窦性心律不齐窦缓窦房结心律失常窦性停搏主动性被动性逸搏心律逸搏期前收缩房内阻滞窦房阻滞传导阻滞异位心律失常阵发性心动过速扑动、颤动缓慢性按心率快慢早搏、扑动、颤动、心动过速等快速性室内阻滞病窦、窦缓、房室传导阻滞等心律失常的发病机制

1、冲动形成异常窦房结发出冲动异常←窦房结自律性异常异位冲动的形成触发活动1、窦房结外的心肌细胞所形成2、见于心肌缺血、缺氧、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺浓度增高等病理情况3、如早搏、心动过速、逸搏等

1、后除极的振荡电位引起的反复激动2、低血钾、高血钙、洋地黄中毒、儿茶酚胺增高、心肌缺血-再灌注等病理情况3、导致持续性快速型心律失常心律失常的发病机制1、冲动形成异常窦房结发出冲动异常←窦房结自律性异常异位冲动的形成触发活动2、冲动传导异常折返：是快速心律失常最常见的发生机制传导功能障碍不应期的影响：生理性/病理性附加传导途经IA类奎尼丁、普鲁卡因胺

室上性、室性心律失常IB类利多卡因、美西律、苯妥英。

室性心律失常IC类

普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。

室上性、室性心律失常抗心律失常药物分类II类普萘洛尔、美托洛尔等室上性心律失常

III类

胺碘酮、溴苄

室上性、室性心律失常

Ⅳ类

维拉帕米、地尔硫卓。

室上性心律失常

抗心律失常药物分类IB类－－－－－－室性心律失常II、IV类－－－－室上性心律失常IA、IC、III类－－室上性、室性心律失常抗心律失常药物总结（1）V1位于胸骨右缘第四肋间；（2）V2位于胸骨左缘第四肋间；（3）V3位于V2～V4两点连线的中点；（4）V4位于左锁骨中线与第五肋间相交点；（5）V5位于左腋前线与V4水平线相交点；（6）V6位于左腋中线与V4水平线相交点。窦房结心房心房除极P波房室结浦肯野纤维心室肌细胞房室传导时间PR段QRS波群心室复极的缓慢期与快速期ST段与T波心室除极左右束支心电图各波段的组成（1）P波为左右心房除极波。（2）PR间期为心房激动传导到心室所需时间。（3）QRS波群为左右心室除极波。（4）ST段反映心室缓慢复极过程。（5）T波反映心室快速复极过程。（6）QT间期为心室除极和复极全过程所需时间。（7）U波为心室后继电位变化。窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律：起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-0.20秒。频率60-100次/分窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏病态窦房结综合征窦性心律失常窦性心动过速

ECG特性：1.窦性P波2.频率>100次/分（P-P间隔<0.6S）P-P=0.48sHR=60/0.48=125bpm窦性心动过速

临床意义：与交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低有关生理；情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用肾上腺素、阿托品等药物。临床表现：十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感‘其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢，听诊心律快而规律。治疗：一般无需治疗，对因治疗并去除诱因;少数可用镇静剂；必要时可用β受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安5-10mgtid）减慢心率。窦性心动过缓ECG特性：1.窦性P波2.频率<60次/分（P-P间隔<1.0S）

P-P=1.04sHR=60/1.04=58bpm窦性心动过缓临床意义：多见于迷走神经张力增高所致生理；健康青年人、运动员、睡眠状态等病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧；洋地黄及抗心律失常药等、器质性心脏病：病窦、急性下壁心梗等临床表现：多无症状，心率过分缓慢时，可出现心排血量不足、重要脏器供血不足表现（胸闷、心绞痛、晕厥等）

听诊慢而规律治疗：无症状的（生理性）无需治疗有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗窦性停搏定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致新房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象ECG特征：1.很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现2.长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系3.长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。窦性停搏临床意义：1.病理性：多见，主要是各种病因所致的窦房结功能低下，常见于各种器质性心脏病，如AMI、SSS、脑血管意外等；还见于药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、β阻滞剂、胺碘酮；血钾过高等2.非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症也可发生临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍;严重者发生阿-斯综合征，甚至死亡治疗：功能性者不需处理，病理性者时期接受人工心脏起搏器病态窦房结综合征--SSS定义：简称病窦综合征，由窦房结及周围组织病变导致窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合表现。ECG特征：1.持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）2.窦性停搏(>2秒)和窦房阻滞3.窦房阻滞和房室传导阻滞并存3.心动过缓—心动过速综合征（慢-快综合征）病态窦房结综合常见病因：1.淀粉样改变、甲状腺功能减退、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等均可损害窦房结2.窦房结周围神经和心房肌的病变、窦房结动脉供血减少、迷走神经张力增高、某些抗心律失常药物抑制窦房结功能临床表现：心动过缓：重要脏器供血不足阿-斯综合征心动过速：心悸，心绞痛治疗：1.无症状：不必治疗2.有症状：安装心脏起搏器3.慢快综合症：安装起搏器后，应用抗快速心律失常药房性心律失常房性早搏房性心动过速心房扑动心房颤动

房性期前收缩(早搏)ECG特征：1.提前出现的异常形态的P/波2.P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P波后无QRS波(房早未下传)3.多有不完全代偿间歇房性期前收缩(早搏)病因1.生理性：健康人过度劳累、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时(多见于生理性，正常人24h心电监测，60%有房早)2.病理性：各种心脏病，如二尖瓣损害等3.药物影响;洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因、肾上腺素、麻醉药等临床表现：病人多无症状，部分可有心悸。治疗：1.病因治疗，戒烟或减少烟、酒、咖啡2.无症状：不必治疗3..有明显症状：可选用镇静药、β阻滞剂等房性心动过速一、自律性房性心动过速

二、折返性房性心动过速三、紊乱性房性心动过速自律性房性心动过速:P波形态与窦性不同,心房率通常为150-200次/分发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）P波之间的等电位线存在可伴有房室传导阻滞,

刺激迷走神经不能终止，仅加重房室传导阻滞ECG特征：自律性房性心动过速病因严重器质性心脏病、洋地黄中毒特别是在低钾时临床表现：胸闷、心悸、发作呈短暂、间歇或持续性治疗：1.洋地黄中毒引起者：

紧急处理(1)停用洋地黄；(2)如血清钾不高，口服或静脉补钾(3)已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等

2.非洋地黄中毒者：(1)减慢心室率，用洋地黄、β受体阻滞剂(2)不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。(3)射频消融

（一）病因

常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。（二）心电图

与自律性房速相似，但电刺激能诱发和终止心动过速（三）治疗

同阵发性室上性心动过速。折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速:ECG特征：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下传致心室率不规则，最终发展为房颤

紊乱性房性心动过速病因多见COPD和充血性心衰的老年人，可见于洋地黄中毒与低钾者临床表现：胸闷、心悸、发作呈短暂、间歇或持续性治疗：1.原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。2.抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮心房扑动:ECG特征：P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250－350次/分。心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定。QRS形态正常或畸形。

心房扑动病因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者持续性房扑见于多种疾病临床表现：房扑时心室率不快时无症状心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰

治疗：原发病的治疗；最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、β阻滞剂可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律。心房颤动:ECG特征：P波消失，代之以小而不规则的f波；心室率极不规则；QRS波形态正常或畸形。心房颤动病因：阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。心肺疾患发生急性缺氧时，持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无症状心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。体检：◆第一心音强弱不一；

◆心律绝对不整；

◆脉搏短绌。心房颤动---治疗1.急性房颤(初次发作且持续48h以内)：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。(1)明显血流动力学障碍：同步直流电复律。(2)无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律

减慢心室率药物：洋地黄、β阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。

2.慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。

原则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞

阵发性Af：同急性房颤

持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）

永久性Af：控制心室率、预防栓塞心房颤动---治疗3.预防栓塞并发症(1)有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)应长期抗凝，口服华法林，凝血酶原时间INR在2.0-3.0(2)无栓塞的高危因素：阿斯匹林0.3/日(3)复律时抗凝：复律前华法令3周，持续至复律后4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝交界性早搏阵发性室上速预激综合征房室交界区性心律失常房室传导阻滞

定义：指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟不能传导至心室。阻滞部位：房室结希氏束束支病因：多种等临床表现：I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸与心搏脱漏，III0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力晕眩等体检：I0AVB可有S1↓；II0AVB可有S1渐弱及心搏脱漏；II0II：心搏脱漏III0AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的S1）及颈静脉巨a波。

Ⅰ°房室传导阻滞

ECG特征：①

窦性P波规律出现②

P-R间期延长>0.20S③每个窦性P波后均有ORS波Ⅱ°I型房室传导阻滞（文氏型）ECG特征：窦性P波规律出现P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏

R-R渐短长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。

Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏型）ECG特征：①

窦性P波规律出现②

间歇性P波后QRS波脱漏③P-R间期保持固定(正常或延长)。

Ⅲ°房室传导阻滞

ECG特征：①

P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关②P波频率快于QRS波频率；③

心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。房室传导阻滞

治疗：

病因治疗。

I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。

Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾可试用。

如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。【主要护理诊断/问题】１．活动无耐力与心律失常导致心排血量减少、组织脏器供血不足有关。２．焦虑与心律失常反复发作、疗效不佳、缺乏相应的知识有关。３．潜在并发症：心力衰竭和猝死与发生严重心律失常有关。心律失常病人的护理【护理措施】（一）合理安排病人的休息与体位，提高活动耐力1．制定活动计划，告知病人限制最大活动量的指征。2．必要时，病人应绝对卧床休息。3．舒适体位，尽量避免左侧卧位。4．协助做好生活护理；关心病人，促进身心休息。5．维持和促进心脏排血功能。严格按医嘱用药物。6．氧气持续吸入。心律失常病人的护理（二）心电监护，防治并发症1．心电监护，密切观察并记录有无引起猝死的危险征兆。一旦发现立即报告医生，配合紧急处理。2．避免劳累、情绪激动、感染等诱发心力衰竭的因素，遵医嘱给予纠正心律失常的药物。3．观察病情。4．监测血气分析结果、电解质及酸碱平衡情况。心律失常病人的护理5．发生猝死先兆的应急处理。（1）立即停止活动，安置半卧位；（2）给予氧气吸入；（3）密切观察病人的意识状态及生命体征变化；（4）进行心电监护并通知医生，做好抢救准备。（5）建立静脉通道，备好抢救药品、用物。心律失常病人的护理6.猝死的抢救配合:

表现:病人出现意识丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大等.

抢救配合:应立即配合医生进行心肺复苏、非同步直流电复律或临时起搏等。心律失常病人的护理（三）抗心律失常药物应用的护理1．严格遵医嘱给药物，注意给药途径、剂量、给药速度等。2.口服药应按时按量服用；静脉注射时速度应缓慢，必要时心电监测。3．观察用药过程、疗效和药物不良反应。

心律失常病人的护理AVB和SSS的患者安置心脏起搏器前的过渡治疗可使用异丙肾上腺素、阿托品、氨茶碱等药物，以上药物可提升心率，使用后应观察心率是否变快，应用如下：异丙肾上腺素，按公斤体重配泵，一般走速0.005--0.02ug/Kg/min，副作用有心悸,恶心，头晕，喉干。阿托品，一般静脉推注，0.5毫克每次，副作用口干，脸色潮红。异丙肾上腺素和阿托品利多卡因仅用于室性心律失常；给药方法负荷量1.0mg/Kg，3-5min内静脉注射，继以1-2mg/min静脉维持。如无效，5-10min后可重复负荷量，1h内最大量不超过200-300mg；连续应用24-48h后应减少维持量；利多卡因的常见不良反应:神经系统不良反应及心动过缓；不作为终止心肌梗死和心衰引起的室速、室颤的治疗中首选药物，只在无法使用胺碘酮时使用，一般也不作为此类病人的预防用药。慢心律利多卡因