膜性肾病-课件

膜性肾病的诊断免疫抑制剂的共识高志钧河北医科大学第二医院膜性肾病的诊断免疫抑制剂的共识高志钧1膜性肾病的免疫抑制剂的共识

膜性肾病(MN):是导致成人原发性肾病综合症常见的病理类型之一占成人NS22-33%中老年男性多见，男：女2：1MN中2/3为特发性膜性肾病，1/3为继发性MN。60-70%初诊表现为NS，25%有自愈倾向。25%进展为至终末期肾病，影响预后因素主要有严重的NS、高血压，年龄>50岁、男性等。肾功能正常预后良好，严重感染、心血管事件及血栓栓塞，并发展导致死亡。膜性肾病的免疫抑制剂的共识

膜性肾病(MN)2发病机制

原发性膜性肾病发病机制表明认为自身免疫反应有关可以是自身抗体针对肾小球脏层上皮细胞足突，表面抗原形成上皮下免疫复合物，脱落并激活补体，刺激脏层上皮细胞的异常表达致引起肾小球滤过膜的结构与功能改变，在原发性膜性肾病的发病过程中，细胞免疫功能细胞足突，表面抗原形成上皮下免疫复合物，在原发性膜性肾病的发病过程中，细胞免疫功能紊乱与体液免疫有关。发病机制原发性膜性肾病发病机制表明认3病理分型

I期：GBM轻度弥漫均匀增厚、僵硬，可见GBM空泡变形，嗜复红蛋白呈粗或细颗粒状在上皮下沉积，早期膜性肾病不容易与微小病变性肾病鉴别，在光镜下GBM增厚不明显，看不见嗜复红蛋白沉积，必须结合免疫荧光及电镜检查才能诊断。少数患者可见足细胞空泡变性，肿胀。病理分型

I期：GBM轻度弥漫均匀增厚、僵硬，可见GBM空泡4病理分型

2期：除GBM明显增厚、僵硬外，增厚的GBM上皮侧可见规则的“钉突”形成，“钉突”之间可见嗜复红蛋白沉积。3期：GBM明显增厚、僵硬，伴“链环”形成。GBM内可见嗜复红蛋白沉积。病理分型2期：除GBM明显增厚、僵硬外，5病理分型

4期：GBM“链环”中的嗜复红蛋白吸收透空或假双轨形成。攀腔变狭窄、闭塞，肾小球硬化常见。伴随肾小球的硬化，灶状肾小球萎缩常见。此外部分膜性肾病患者还可见FSGS样病变，这部分患者预后较差。肾小球基底膜空泡变、增厚、僵硬、钉突形成和链环样改变，上皮下嗜复红蛋白或电子致密物沉积等肾病理表现依然是诊断膜性肾病的金标准。病理分型4期：GBM“链环”中的嗜6治疗

I期MN大量蛋白尿及其持续时间是IMN患者预后重要因素之一，8g/d>6个月，起病时尿蛋白>10g患者终末期肾衰概率增加，同时25%可自行缓解第一年10%第二年16%第三年22%即大多数前三年。尿蛋白<4g24h肾功能正常低危患者，可以使用ACEI，ARB限制蛋白饮食，控制血压<125/75mmHg密切观察蛋白和肾功能。治疗7I期MN尿蛋白>8g肾功能不全的高危患者仅占10-15%为出现肾静脉血栓或肾小管间质损害，治疗时免疫抑制副作用血压<125/75mmHg观察时间6个月。可选择CSA或FK506或激素加免疫抑制剂或MMF。肾衰Scr>354um或活检3期，广泛间质纤维化的患者，控制血压，高脂血症，高凝及免疫抑制剂治疗，注意药物的副作用。I期MN尿蛋白>8g肾功能不全的高危患者仅占10-15%为出8I期MNIMN根据个人经验，是需要否观察6个月。北大医院IMN的治疗方案。尿蛋白<3.5g患者，应严格控制血压，以ACEI类为主，贝那普利20-30mg/d同时接受合理的生活指导，定期复查。尿蛋白3.5-6g/d肾功能正常，观察必要给免疫抑制剂。尿蛋白>6gNS症状明显或肾功能不全的患者应接受免疫抑制剂治疗。首选激素40-60mgCTX8g，效果不佳可用CSA或MMF。血肌酐>352umol/L或弥漫性肾小球硬化，广泛间质纤维化不用上述治疗。I期MNIMN根据个人经验，是需要否观察6个月。9I期MNIMN免疫抑制剂治疗选择的不同药物糖皮质激素因个体差异IMN免疫抑制剂+CTX或单用激素疗效前者优于后者。激素+苯丁酸氮芥Poniceli提出意大利方案：6个月甲泼尼松龙+苯丁酸氮芥1、3、5月甲泼尼松龙0.5静点x3然后小剂量激素0.4mg/kg/dx27。2、4、6月苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d4mgCTX0.5mg/kg/dx30天总疗程平等。I期MNIMN免疫抑制剂治疗选择的不同药物10I期MN结果缓解率61%对照组33%其中完全缓解40%肾脏存活率92%激素+CTXIMN上海瑞金医院病例治疗一组12例尿蛋白<5g/24hACEI+抗血小板黏附剂+抗凝治疗二组6例Ponicel方案共六个月。一组随访32月67%完全缓解，3例出现肾功能不全。二组67%完全缓解。二者无差别均有效。I期MN结果缓解率61%对照组33%其中完全缓解411I期MN环孢素CSA协和医院使用CSA治疗MN、NS7例3例24h尿蛋白<0.3g有效率71.43%但需注意CSA有致高血压，血肌酐水平上升，间质性肾炎等不良反应。激素CSA治疗IMN有较高缓解率，尿大量蛋白尿，肾功能减退高危人群，但停药复发率较多，副作用大尤其5mg/kg/d出现肾小管间质纤维化。I期MN环孢素CSA12环磷酰胺（CTX）CTX为细胞周期非特异性药物，即对增殖周期中各期细胞均有杀伤作用，主要阻断G期细胞。可通过杀伤TB细胞阻止其增殖而抑制免疫反应对细胞免疫及体液均有抑制作用，免疫抑制作用强而持久。环磷酰胺（CTX）CTX为细胞周期13环孢素（CsA）

CsA为钙调节神经磷酸酶抑制剂，具有类似磷酸酯酶的作用。抑制T细胞因子，IC-2，IL-4，干扰素（IFN-8），肿瘤坏子因子（TNF-2）等表达，在CsA作用下T细胞和