慢性阻塞性肺疾病COPD

慢性阻塞性肺疾病COPD诊治指南成都市第三人民医院急诊科徐慈我国对7个地区20245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%。中国COPD患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万)男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%COPD将成为全球第三大致死病因19901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678现状：COPD未得到充分重视未被认知诊断治疗COPD定义COPD诊断、评估、治疗急性加重期的管理COPD和合并症COPD病因COPD2013诊治指南的主要内容COPD稳定期的管理慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease，GOLD）GOLD在2011年对其技术文件进行了重要修订。慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，简称慢阻肺）定义：慢阻肺是一种可预防和治疗的常见疾病，特征是持续性气流受限，通常为进行性，与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD的病理改变包括4个部分：中心气道（内径>2mm的软骨气道）外周气道（内径<2mm的无软骨气道）肺实质肺血管COPD病理改变（1）中心气道：支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎症细胞浸润。（2）外周气道：改变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细支气管远端的气腔异常扩张，形成肺气肿。COPD患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPD三种类型肺气肿：小叶中心型肺气肿：从呼吸性细支气管开始并向周围扩展，在肺上部明显。全小叶肺气肿：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显，常在纯合子α1抗胰蛋白酶缺乏症见到。远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿：在远端气道、肺泡管与肺泡囊受损，位于邻近纤维隔或胸膜。正常肺腺泡全小叶肺气肿小叶中心型肺气肿（3）肺实质：肺气肿使得肺泡附着减少，加重外周气道的塌陷。（4）肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮功能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。病程晚期，有胶原沉积和毛细血管床破坏，最后导致肺动脉高压和肺心病。肺功能下降

呼吸困难

急性加重

运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限COPD：一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆，并呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应病理生理改变COPD的危险因素个人因素(遗传因素)：如α-1抗胰蛋白酶缺乏吸烟和被动吸烟空气污染职业粉尘和化学气体生物燃料烟雾感染社会经济地位在妊娠和儿童期任何影响肺脏发育的因素（如低出生体重、呼吸道感染等）COPD的临床表现一、症状①COPD起病隐匿。②长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。③冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。④COPD患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。⑤疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。

二、体征

*COPD早期无异常体征。*如有严重的肺气肿:

视诊：胸廓前后径增加，呈桶状。

叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。

听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。

三、实验室检查及其他检测指标1.肺功能检查肺功能测试存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%＜70%可确定为不完全可逆性气流受限肺功能检查是诊断COPD的金标准目前已经认识到，正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，应用FEV1/FVC＜70%这个固定比值可能导致某些健康老年人被诊断为轻度慢阻肺，也会对＜45岁的成年人造成慢阻肺的诊断不足。2.胸部影像学检查X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别具有重要意义。CT检查一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时，CT检查有益。3.脉搏氧饱和度（SPO2）监测和血气分析慢阻肺稳定期患者如果FEV1占预计值%＜40%，或临床症状提示有呼吸衰竭或右侧心力衰竭时应监测SPO2。如果SPO2＜92%，应该进行血气分析检查。4.其他实验室检查低氧血症（PaO2＜55mmHg）时血红蛋白和红细胞可以增高，血细胞比容＞0.55可诊断为红细胞增多症，有此患者表现为贫血。患者合并感染时，痰涂片中可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌。COPD诊断标准暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰除外其他疾病引起的气流受限慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。肺气肿则是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺气泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。慢性支气管炎+肺气肿=COPD？鉴别诊断COPD：图中阴影部分为COPD；9＃：气流受限可以完全逆转的部分为哮喘；6、7、8＃：当哮喘气流受限不能完全逆转时，实际上就不可能与某些慢性支气管炎和肺气肿伴有气道高反应时所出现的气道部分阻塞相鉴别。这些喘息不能缓解的哮喘将归入COPD。?5＃：慢支和肺气肿伴有气流受限时，两者常同时存在。8＃：某些哮喘有可能合并慢支和肺气肿这两种疾病。6＃：个别哮喘患者由于气道慢性刺激，如抽烟，也可发生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支气管炎的临床特征。这些患者常诊断为喘息型支气管炎或COPD的哮喘类型。1、2、11＃：仅有慢支、肺气肿或慢支合并肺气肿，而无COPD。10＃：如患者气流受限的原因是由其它已知病因或特异病理状态所致；如：囊性肺纤维化和BOOP（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎），则不归入COPD。主要鉴别疾病：1.哮喘：早年发病（通常在儿童期），每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和（或）湿疹，有哮喘家族史；2.充血性心力衰竭：X线胸片示心脏扩大、肺水肿，肺功能检查提示有限制性通气障碍而非气流受限；3.支气管扩张症：大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿音，杵状指，X线胸片或CT支气管扩张、管壁增厚；4.肺结核：所有年龄均可发病，X线胸片示肺浸润性病灶或结节状、空洞样改变，微生物检查可确诊，流行地区高发；5.闭塞性细支气管炎：发病年龄较轻，不吸烟，可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，呼气相CT显示低密度影；6.弥漫性泛细支气管炎：主要发生在亚洲人群中，多为男性非吸烟者，几乎均有慢性鼻窦炎，X线胸片和高分辨率CT示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征。COPD的综合评估（1）症状评估

（2）肺功能评估（3）急性加重风险评估（4）合并症评估

（1）症状评估mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级2我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)（2）肺功能分级12GOLD1:轻度GOLD2:中度GOLD3:重度GOLD4:极重度FEV1>80%预计值50%<FEV1<80%预计值30%<FEV1<50%预计值

FEV1<30%预计值*使用支气管扩张剂后FEV1（3）急性加重风险评估急性加重风险评估：上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。COLD：采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或FEV1%pred＜50%提示风险增加。(4)合并症评估最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中，并且分别影响患者的住院和死亡首先评估症状

(C) (A)mMRC0-1

(D) (B)mMRC>2

症状（mMRCorCAT评分）如果mMRC0-1orCAT<10较少症状(AorC)如果mMRC>2orCAT>10:较多症状(BorD)GOLD风险（气流受限分级）4321风险（急性加重史）

C AmMRC0-1CAT<10

D BmMRC2+CAT10+

患者分类:A:较少症状，低风险B:较多症状，低风险C:较少症状，高风险D:较多症状，高风险≥2 1 0就重原则:急性加重≥2次每年.都归入CD象限风险评估COPD稳定期的管理管理目标：①减轻当前症状：包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况；②降低未来风险：包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重和减少病死率。1.教育与管理①教育与督促患者戒烟；②使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识；③掌握一般和某些特殊的管理方法；④学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；⑤了解赴医院就诊的时机；⑥社区医生定期随访管理。2.控制职业性或环境污染3.药物治疗（1）支气管舒张剂短效β受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林长效β受体激动剂：福莫特罗、茚达特罗（新）抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂（长效）茶碱类药物3.药物治疗（2）激素类药物

慢阻肺稳定期长期应用吸入激素治疗并不能阻止FEV1的降低趋势。能改善症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。

吸入激素和β2受体激动剂联合应用较分别单用的效果好，不推荐对慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。3.药物治疗（3）磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂

PDE-4抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。

代表药物：罗氟司特。罗氟司特可使需用激素治疗的中重度急性加重发生率下降约15%～20%。3.药物治疗（4）其他药物①祛痰药（黏液溶解剂）：似有利于气道引流通畅，改善通气功能，但其效果并不确切②抗氧化剂：可降低疾病反复加重的频率③免疫调节剂④疫苗：流行性感冒（流感）疫苗可降低慢阻肺患者的严重程度和病死率⑤中医治疗COPD稳定期起始治疗药物推荐方案组别首选方案次选方案替代方案A组SAMA(需要时)或SABA(需要时)LAMA或LABA或SAMA和SABA茶碱B组LAMA或LAMALAMA和LABASABA和(或)SAMA茶碱C组ICS+LABA或LAMALAMA和LABAPDE-4抑制剂SABA和(或)SAMA茶碱D组ICS+LABA或LAMAICS和LAMA或ICS+LABA和LAMA或ICS+LABA和PDE-4抑制剂或LAMA和LABA或LAMA和PDE-4抑制剂羧甲司坦SABA和(或)SAMA茶碱注:SAMA:短效抗胆碱药；SABA:短效β2-受体激动剂；LAMA:长效抗胆碱药；LABA:长效β2-受体激动剂；ICS:吸入激素；PDE