相关护理管理在医院感染管理工作中的作用

护理管理在HAI管理

工作中的作用概述HAI既是一个严重的公共卫生问题，又是一个重大的医院管理课题。HAI既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了不必要的医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严重的危害。HAI管理是医疗质量的重要内容，是衡量医院管理水平、评价医疗质量的重要指标，是提高医疗质量和保障人民生命健康的重要工作。

概述护理质量管理是医疗质量管理和HAI管理的重要组成部分。护理人员在医院中比例占1/3，护理工作内容繁杂、具体细致、技术性强，工作量大。从医院整体工作看，从门诊、急诊、住院到抢救、手术、患者出院、社区服务、营养等每一个环节中，护理人员大多工作在第一线；从全院医院管理和HAI管理工作看，护理人员直接管理的部门较多，接触患者最为频繁，其管理水平即是整个医院服务水平的缩影，又是医院整体管理和HAI预防与控制的重要组成部分。概述护理工作贯穿于预防HAI的各项工作、各个环节中。在预防和控制HAI方面护理人员占有极其重要的地位。严格的护理管理降低了HAI发生率，缩短了平均住院日，减轻了患者的经济负担，提高了人群的健康水平。国内外调查显示，HAI中30%～50%与不恰当的护理操作有关。

概述WHO于1986年向全球推荐的以消毒隔离、消毒灭菌、无菌技术操作、合理使用抗菌药物、监测并通过监测进行HAI控制的效果评价为主的五项关键措施，措施的落实均涉及到护理工作，护理管理在预防HAI中起着关键作用。加强护理管理工作，对于提高医院管理和HAI管理水平具有非常重要意义。护理管理中HAI监控管存在的主要问题一、护理管理在HAI控制中存在的问题（一）在认识上，护理人员对HAI监控管理的认知仍显不足：认知是指人们对一个事物的认识过程，是客观事物作用于人的感觉器官、人脑中这一事物的各个部分和整体属性的一种反映。控制HAI工作作为医院管理的一项任务，人们对它的认识需要一个过程，这是事物发展的历史规律。一、护理管理在HAI控制中

存在的主要问题（一）在认识上，护理人员对HAI监控管理的认知仍显不足：部分医疗机构、部分护理人员对HAI控制工作的认知表现不足。主要体现在：对这项工作质量控制的意识不强，对质量控制重要性的认识缺乏深度，对质控管理制度坚持不够正常，对质量控制的范围模糊不清等。一、护理管理在HAI控制中

存在的主要问题（二）在实践中，护理人员对HAI控制的相关知识仍显缺乏：

HAI管理是近20年来兴起并迅速发展的新兴、边缘学科。我国现行的护理在校教育对HAI控制相关知识的学习涉及较少，而毕业后继续教育又没有将其作为护理学科的重点科目；目前部分护理人员缺乏与之相匹配的知识和技能，相关的理论不够扎实、基本的概念不够清晰，常用的物品消毒技术不够熟练，常规物品的监测方法不够准确等。一、护理管理在HAI控制中

存在的主要问题（三）在质量上，护理人员对HAI控制观念仍显滞后：HAI质量监控管是医院护理质量控制的重要因素之一。随着护理质量管理意识的明显增强，HAI的监控管日臻完善。但目前仍表现出部分护理管理者对医院内感染监控管理的力度还不够，主要是对由于HAI监控管中“隐性”和“内涵”质量的管理认识肤浅，对其工作的“缺陷”带来的危害认识不足，在管理上缺乏力度。一、护理管理在HAI控制中

存在的主要问题（三）在质量上，护理人员对HAI控制观念仍显滞后：近年来护理工作中HAI监控的质量虽然有了明显的提高，但质量控制的达标率高低起伏不稳定、科室间发展也不够平衡；平时不够重视、操作不规范，迎检时临时抱“佛脚”，突击、应付检查等，医疗风险及医疗安全隐患时刻存在，无法消除。一、护理管理在HAI控制中

存在的主要问题（四）HAI——极易发生在日常操作中HAI的预防与控制涉及到医院的方方面面。护士是治疗、护理操作、消毒灭菌工作中的具体执行者，每天的各项操作与HAI预防与控制息息相关，特别是由个体独立完成的、夜晚操作是否符合无菌操作程序，在紧急抢救情况下是否所有的操作处置均符合要求等，均关系到医患是否发生HAI，如果关把不严，极有可能为HAI发生埋下隐患。一、护理管理在HAI控制中

存在的主要问题（四）HAI——极易发生在日常操作中1、晨间护理：（1）“手”：护士操作时是否需要戴手套？（2）“套”：各科室未设置处置间或未配置清洗、消毒及晾晒场地；床套配置数量与住院患者人数不相符等；一床一套一更换、清洁、消毒、干燥？…

…（四）HAI—极易发生在日常操作中2、氧气湿化瓶、通气连接管及流量表：（1）“湿化瓶”：科室未配置清洗、消毒、干燥、用品设施，未交由消毒供应中心统一回收而自行处理，包装及存放、有效期？消毒供应中心仅回收湿化瓶而通气连接管仍由科室自行处理、流量表连接处处理不彻底等？（2）“湿化液”：部分医院采用凉白开水导致水垢；未配置蒸馏水发生器而是从有关科室提取，其装放容器及其洁净度、接取时是否被污染、随放置时间推移而致污染？（3）吸氧连接管：绿色橡胶管仍在使用、科室无条件处理且无记录；一次性连接管重复使用……（四）HAI—极易发生在日常操作中3、新生儿培养箱清洁、消毒：（1）是否有制度？是否执行到位？是否选择合适的消毒剂、消毒方法及注意事项？每日、定期、终末消毒执行情况？（2）注水杯及连接管、贮水槽：（3）空气连接管、过滤网：（4）培养箱内四角放置水杯代替贮水槽：培养箱内的温湿度、对新生儿康复等不良影响？…

…（四）HAI—极易发生在日常操作中4、呼吸机及附件清洗与消毒：（1）螺纹管、集水杯机湿化灌：多数医院、多个科室存在未配置清洗、消毒、干燥、清洗用具及设施，未交由消毒供应中心统一回收而自行处理，管路清洁度、包装及存放、有效期？

（2）全部还是仅将螺纹管、湿化灌、集水杯部分交由消毒供应中心？（3）采用化学消毒剂浸泡或低温甲醛、戊二醛消毒柜熏蒸消毒，浓度、消毒后冲洗是否彻底？干燥？

（4）仅清洁机器外表面？是否根据说明书对呼吸机内置管路等定期或及时拆卸情节、消毒？过滤网定期清洁、更换？（5）有创或无创呼吸机，简易无创呼吸机如何保洁？如何消毒？…

…

（四）HAI—极易发生在日常操作中5、简易呼吸器（急救复苏囊）及附件：（1）使用前：是否认真阅读使用说明书？一次性或可复用？厂家或经销商是否详细告知了可复用的清洗、消毒方法及注意事项？（2）科室自行处理还是交由消毒供应中心统一处理？是否拆卸到最低程度？（3）消毒存放有效期？使用过程的有效期？

…

…（四）HAI—极易发生在日常操作中6、合理使用抗菌药物，严防HAI、多重或泛耐药医患感染：（1）是否注意抗菌药物的给药时间：

给药时间是根据所用药物的半衰期来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。（2）是否注意抗菌药物的配伍问题：在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。

（3）是否注意抗菌药物的不良反应：如二重感染、毒性反应、过敏反应等；……（四）HAI—极易发生在日常操作中7、职业暴露防护及暴露后处理：（1）职业防护教育：90.60%认为职业防护教育不到位。我国护理教育体系中尚无有关护士职业防护课程，造成护生在校学习时未能充分认识到职业防护的重要性，毕业时无职业防护意识。学生毕业后，医院对护士的岗前培训和在职教育中，未把职业防护内容列为必须培训的内容；医院重视程度不同，护理人员掌握防护知识程度不一；部分存在侥幸心理，缺乏学习职业防护知识的积极主动性，以致于职业防护教育不到位。（四）HAI—极易发生在日常操作中7、职业暴露防护及暴露后处理：（2）职业防护措施落实：未能落实的占94.00%。目前我国护理管理者及医院管理者对护理人员的职业病防护重视不够，对有关职业损伤的防护宣传教育较少，使护理人员的职业防护意识淡薄，防护能力较低；护士缺编问题严重，护士要完成繁重的注射任务，而忽视了对自身的保护。（3）防护用具：防护用具不到位的占95.00%。原因是医院没能按规定购进和提供防护用具。例：大量普及使用的注射器、输液器都没有安全保护装置。（四）HAI—极易发生在日常操作中7、职业暴露防护及暴露后处理：（4）防护评估：防护评估不到位的占94.00%。发生职业暴露后，医院没有专门组织对受伤者进行风险评估和指导处理，受伤护士未能得到必要的检测、治疗及流行病学跟踪观察，有的甚至必要的上报资料及档案也没有。（5）防护费用：防止护理人员职业危害需要的费用未能保证。在发达国家是由社会保险等支付；我国目前社会保险体系尚不健全，职业防护培训资金不足，导致防护费用无法落实，更进一步增加了职业感染危险。

（四）HAI—极易发生在日常操作中8、外来器械、植入物的管理：）……

……9、手术患者皮肤准备：……

……10、卫生洗手或手消毒：……

……11、一次性使用医疗用品的管理:……

…………

……（四）HAI—极易发生在日常操作中

案例1：1991年11月，某县医院的新生儿室发生了新生儿鼠伤寒的暴发，55名新生儿感染，23名死亡。后来经过调查发现，该医院产科消毒隔离制度疏于落实，有关人员对新生儿的物品进行细菌检测，结果大部分的物品培养出了鼠伤寒沙门氏菌。案例2：

2006年，某卫生站一次性发生30多例肌肉注射部位出现脓肿事件，经过调查发现，是一名护士违规用了过期的注射用水所致；（四）HAI—极易发生在日常操作中

案例3：宿州市市立医院眼科白内障手术HAI暴发事件中手术器械的清洗、灭菌案例4：2009年3月山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件，47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。卫生部提出要求：加强组织管理，实施责任追究；完善规章制度，规范执业行为；进行专项检查，加大整改力度。（四）HAI—极易发生在日常操作中从这些案例中不难看出，HAI与护士的无菌观念、严密的消毒隔离措施、正确的操作规程是息息相关的。因此，护理管理者必须强调护士HAI相关知识和技能的学习，重视全体护士护理工作的各个环节中HAI预防与控制工作。二、护理人员严重缺编制约着院感控制工作的正常开展

部分医院、多数病区的护理人员数量配备与病床数、实际工作量、各项质量指标的完成有一定的差距；护理人员整日为患者必须的治疗，护理而忙碌，有限的时间仅能应付日常工作，而无暇顾及其他；患者诊疗环境的清洁、消毒隔离、消毒灭菌等工作需要大量的人力与时间。三、医院窘迫的经济状况是困扰护理工作严格执行HAI管理制度、消毒隔离措施落实的另一大因素。为患者做治疗或护理多多少少有所创收，而涉及HAI预防和控制的诸多事项却需要大量资金投入可复用医疗器械、器具长期、反复采用压力蒸汽灭菌、消毒液浸泡等处理后，其使用寿命均受到影响医院改建或扩建、新型诊疗设备的配置和可持续发展资金积累，科室经济核算，职工工资、奖金发放等等。三、医院窘迫的经济状况HAI预防与控制无法产生近期显而易见经济效益；但是HAI的发生和HAI暴发事件直接影响了医院的社会效益和经济效益，甚至可能毁灭一所医院；事故处理涉及多科室、多层面医务人员……。第三节国家及卫生部、卫生厅

相关法规、规范、标准一、国家法规：《中华人民共和国传染病防治法》《传染性非典型肺炎防治管理办法》《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构管理条例》《医疗器械管理条例》护理管理在HAI管理

工作中的作用一、HAI控制需要卫生行政部门、医院管理者以及全体医务人员的共同努力。只有卫生行政部门对HAI给予高度重视，才能很好的开展HAI控制；只有医院管理者重视HAI管理工作，HAI的控制才有了开展的基础；只有广大医务人员的重视与参与，将HAI预防与控制措施贯穿于整个医疗活动中去，HAI的控制才能得到真正的控制。二、更新思想观念，提高护理人员HAI监控意识（一）HAI工作几乎渗透在护理工作的每一个环节，每一项操作，每一个需要护理的患者中。应把HAI管理纳入护理质量管理中。要克服护理人员“与己无关”的思想，树立“主人翁”意识；克服“可控可不控”的错误倾向，树立“非控不可”的意识。二、更新思想观念，提高护理人员HAI监控意识（二）护士长要加大对科室护理人员的教育的力度：面对在控制医院内感染中出现的新情况、新问题，使护理人员都具有一种责任感和使命感，从而在认识上跟得上、行动上展得开、在效果上成效好。让全员积极参与感染监控管理，发挥群体的最佳效应。二、更新思想观念，提高护理人员HAI监控意识（三）护理管理者：应不断提升认知水平、不断加强自身理论水平、业务技术能力、学习和掌握新知识、新技术，以适应HAI管理发展的需求，有效地控制HAI发生。只有管理者高度重视，只有每一个护士掌握了熟练的院感知识，人人有控制HAI的意识，HAI才能得到有效控制，护理质量，医疗效果才能迅速提高。三、完善管理措施重在转变

管理行为上下工夫（一）HAI管理三级网络组织体系：医院成立HAI管理委员会，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任；HAI管理委员会→独立的HAI管理部门→科室HAI管理监控小组三级网络体系；突出以“人本”管理为核心，对HAI监控工作实施“全员、全程、全面”的组织与领导。医院感染管理部门医务部门护理部门临床科室医院消毒供应中心手术部/室临床检验部门药事管理部门设备管理部门后勤管理部门其他管理部门医院感染管理委员会科主任医院感染管理委员会医院感染管理部门科室HAI管理监控小组护士长监控医师监控护士三、完善管理措施重在转变

管理行为上下工夫（二）建立完善护理HAI管理体系1、护理部成立护理感染管理二级网络体系，实施分级管理。各护理单元的护士长为一级管理护理部为二级管理。三、完善管理措施重在转变

管理行为上下工夫（二）建立完善护理HAI管理体系一级管理为自我监测:负责对本病区的规章制度的建立与完善、执行与自我督查；主要负责检查督促护理、医疗和检验等人员落实消毒隔离措施、规范执行无菌技术操作和消毒灭菌质量监测等工作，及时发现问题、制定整改措施并实施；协助医师做好HAI病例监测与报告。三、完善管理措施重在转变

管理行为上下工夫（二）建立完善护理HAI管理体系二级管理为护理部HAI管理质量监控组:定期督查与随时监督、抽查相结合，按照消毒隔离考核标准逐项评价对全院各临床科室进行抽查、评分，对存在的问题当场指出，限期整改。对存在的普遍性问题与护士长共同分析，讨论解决对策，并在护士长例会上进行反馈。三、完善管理措施重在转变

管理行为上下工夫（二）建立完善护理HAI管理体系2、实行质量的自控和互控:根据医院制定的质量指标体系，重点抓好薄弱环节的控制;实行分工负责制，与奖惩挂钩，做到对各个被检项目的规范化、程序化管理。将定期查和随时查相结合、自查和互查相结合，做好信息反馈，对检查中出现的问题，及时制定措施，限期整改抓好落实。九、加强一次性医疗用品的

采购、使用和管理（二）科室应将领取的一次性使用医疗用品分类、分柜存放；做好使用前、使用中和使用后的管理。使用前：须对其有效期，包装完整性等认真检查；使用中：若出现热原反应时，须保存好样本备查、并及时上报HAI管理科和护理部、采购部门进行处理使用后：分类弃置于不同的容器内，由医院规定的专人负责回收，统一无害化处理。严禁自行处理和倒卖。十、合理使用抗菌药物

抗菌药物使用不当和滥用与人体正常微生态失衡及HAI的发生密切相关。护理部应要求护士：掌握抗菌药物的药理作用、应用特点、应用原则，不同药物间的合理搭配，配伍禁忌等。以期达到治疗效果。（一）注意抗菌药物的配伍：在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。十、合理使用抗菌药物（二）注意抗菌药物的给药时间：给药时间最好根据所用药物的半衰期（血浆中药物浓度50%所需要的时间）来决定；较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。（三）注意抗菌药物的不良反应：护士应注意观察患者在用药中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对患者的危害。十一、标准预防、手卫生是HAI

预防与控制的关键环节

诸多研究表明，实施标准预防措施，作好手卫生工作:可使1/3的HAI得到有效控制，可有效的预防医护人员HAI的发生，可有效预防通过接触传播的感染性疾病、消化道传染病、多重及泛耐药的MRSA感染、铜绿假单胞菌感染、ESBL菌、鲍曼不动杆菌感染等。十二、职业安全防护及职业暴露后处理

传统教育中过分强调护士的奉献精神，有时给护士造成错觉，认为注重自身安全防护就是不讲奉献；传统的观念认为护士为患者服务，不能怕脏，不能嫌弃患者，戴手套等防护措施被认为是不敬业的行为，但没有员工的自身健康，何来患者的健康维护。医务人员在工作中被利器损害屡见不鲜，由此引发的HAI时有发生。（一）根据各科室可能发生职业暴露高危因素、环节备齐符合要求的职业暴露防护用品，放置于固定、显著地方，便于取用。十二、职业安全防护及职业暴露后处理（二）加强职业暴露防护知识、技能的宣教、培训和演练；做到人人掌握防护知识、熟练暴露后处理流程；按照规定及时上报发生职业暴露；配合HAI管理科等相关部门完成检测、登记、药物应用、疗效观察和追踪。（三）护理人员在工作中应规范着装，根据可能发生职业暴露情况穿戴防护用品；凡接触锐利器物应严格执行操作规程，不得徒手直接安装或取下锐器，用后的锐利器物立即于利器盒内等，防止锐利器物的损伤、意外伤害的发生。

第五节临床护理管理和操作在预防和控制HAI的作用一、预防呼吸机相关肺炎感染（VAP）：

加强病室管理，保持室内空气新鲜，晨间护理时对床铺采用消毒剂湿式清扫，以避免被单上的皮屑及病原微生物等在空气中飞扬；对接受全麻醉或胸腹部手术的患者、具有器质性肺功能不全的患者，鼓励勤咳嗽、深呼吸以助排痰；对卧床患者定时翻身拍背，鼓励患者做扩胸运动，保持肺功能。给氧器具、雾化吸入器具等按要求消毒；对使用呼吸机辅助呼吸患者的呼吸机及管路等附件管理、口腔护理等操作应规范；对呼吸道传染病的患者按隔离要求处理。

临床护理管理和操作在预防和控制HAI的作用二、预防导管相关泌尿道感染