新-产程观察和异常产程的处理

产程观察和异常产程

2016年11月26日

十月怀胎艰辛难熬，期盼安康是医护使命。

●是保证出生人口素质的关键环节

●是保证母婴健康的重要阶段

●此阶段的保健重点是：

加强产程的观察和母婴的监测，

●→防滞产、防出血、防感染、防窒息、防产伤。产时保健→骨盆是不变的，形态不可估量。

→胎儿（可控！）＊径线是可以控制的（孕期控制胎儿体重）＊胎产式在孕期可以纠正＊胎方位在产程中是可以改变的。分娩四要素的关系分娩四要素的关系→产力是可变的受头盆影响受体力、心理的影响、药物影响→精神心理因素信心、支持；精神因素。

●身材矮小●骨产道：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症●软产道：阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤、子宫。●子宫过度膨胀：胎儿过大、（头盆不称）、多胎妊娠、羊水过多。●年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄。●异常先露和异常胎位。产前难产心理因素识别影响产程的因素●对产妇焦虑情绪缺乏关注●过早入院待产●缺乏监测必须牢记：一旦临产，就是产程●持续胎心监护●体位：限制走动●饮食限制●硬膜外麻醉

评估----决策----行动评估—决策—行动触摸腹部，观察，阴道检查

一、宫缩---临产---进入产程状态（Ⅰ，Ⅱ）假阵缩—镇静，休息。破水—早破水产程中破水羊水情况、胎心—迫？见红，出血—临产；产前出血（酌情或禁止阴道检查）二、了解病史（问诊）查看保健本（有无并发症、合并症）。决定：转院？留院？入院快速评估潜伏期活跃期第二产程1、血压、体温、监测

42酌情2、阴道检423、宫缩监护11/2

5分钟4、胎心监护11/25分钟5、情绪和行为1½随时产程中的监护保健内容1、准确判断产程开始时间。2、应用产程图时限严密观察产程进展，及时发现异常产程，及时处理或转诊，防止产程延长。3、严格掌握产程中缩宫素应用指征和方法 4、通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。5、通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫。6、产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务。第一产程

1、进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉）2、潜伏期注意保护好产力。3、产程中鼓励进食。自由体位（胎膜早破除外）及时排空膀胱。4、鼓励阴道自然分娩，减轻不必要的人为干预。

产程中以产妇为中心，人性化服务

保健内容

1、无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。

2、保护好母亲的产道，防止严重裂伤。

3、监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫，防止胎

儿窘迫和新生儿窒息。

4、规范助产操作，防止新生儿产伤。

5、做好新生儿查体、及时发现出生缺陷，做好病历书写记录。

第二产程保健内容

1、防止产后出血（1）胎儿娩前肩预防性缩宫素应用促进胎盘剥离，预防产后出血。Brandt手法（2）认真仔细检查胎盘，避免因胎盘因素导致的产后血。（3）认真检查软产道，防止因产道损伤导致的产后出血（4）警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。

2、防止窒息第四产程

1、新生儿与母亲早接触，早吸吮，防止新生儿窒息。

2、注意产后出血、子痫、产后心力衰竭等。

第三产程难产的认识根据产程图在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展检查人员的连贯性，可以减少主观误差。产程观察胎方位的变化产力识别难产产程异常的原因头盆不称骨盆倾斜度过大胎方位、持续性枕后位、面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位。产力异常产程中的异常表现一、临床表现1、胎膜早破2、产程中过早屏气：枕后位、前不均倾3、全身衰竭：肠胀气、尿潴留（前不均倾）、水电失衡4、子宫先兆破裂：疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿。二、产程图异常表现母亲问题体温★

T≥38℃,抗生素血压（舒张压）★

BP≥90mmHg尿常规，硫酸镁胎膜早破★＞12小时，抗生素阴道出血★前置胎盘、胎盘早剥严重腹痛★胎盘早剥、子宫破裂不能进食排尿困难★脱水酸中毒、膀胱充盈恶心、呕吐、头痛★先兆子痫、尿常规、血压产程进展不顺利★产力、产道、胎位、胎儿(头盆)

产程图1、两个坐标横-时间：即时间+产程进展的时间纵-宫颈扩张和胎头下降2、两条曲线（宫颈扩张曲线，胎头下降曲线）3、警戒线，警戒区4、产程进入活跃期，开始绘制产程图。确定产程开始时间规律宫缩（有痛的）伴腰痛，下坠。伴有宫颈展平和扩张胎头的下降正常产程曲线01357宫颈扩张(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2-2+3先露下降程度胎头下降曲线宫颈扩张曲线潜伏期活跃期加速期最大加速期减速期第二产程+49警戒线和警戒区警戒线：宫口开大3cm为一点预计4小时开全为第二个点连成一条斜线为警戒线警戒区：与第一条警戒线间隔4小时在画一条与之平行的斜线（处理线），构成警戒线。图形进入警戒区或警戒区右侧区域，应及时转诊。异常产程时限及处理产程Ⅰ程Ⅱ程Ⅲ程潜伏期活跃期延长hr1682½停滞hr--21--处理hr84110/方法休息一查内诊手取难产？二破﹤S+3剖防出血三点滴潜伏期

产妇疲劳酌情休息哌替啶100mgim(或地西泮10mgim)假宫缩→宫缩消失，等待高张宫缩→调整后观察。以补液和静脉作为治疗基础：

85%进入活跃期10%宫缩停滞5%仍不规律宫缩需要应用催产素（应用前首先排除头盆不称！）活跃期异常的表现→处理？宫颈扩张异常4小时仍未开全迟缓:初产妇＜1.2cm/h经产妇＜1.5cm/h停滞：2小时不再扩张先露下降异常（加速期下降0.86cm/hj急速期下降＞1cm/h)宫口开大＞6cm—第二产程。延缓：初产妇先露下降＜1cm;经产妇先露下降＜2cm/h滞产：宫口开大＞6cm，初产妇＞1h,经产妇＞半小时先露下降无进展。潜伏期休息4小时后，活跃期异常---内诊一查：查骨盆：查胎头：儿头变形、颅骨重叠。

→头盆不称→剖宫产查胎方位：枕横（后）位

→手转儿头或侧卧位高直后、前不均倾→剖宫产

查儿头高低位置：

发现严重异常胎方位→---剖宫产?前不均倾高直后位枕后位额先露查宫颈：宫颈水肿

→1%普鲁卡因10-20ml+阿托品1mg，宫颈多点封闭。头盆相称------二破：人工破水。

人工破膜最初积极处理产程的一部分产程缩短60-120分钟可能增加变异减速或不满意胎心率图破膜与催产素应用比单破和期待可缩短产程！先择性有的破膜！人工破膜术的注意事项严格无菌操作，防止感染。先露未衔接者，臀抬高，防止脐带脱垂。破膜前后应听胎心音。破膜应在宫缩间隙期进行，以免造成羊水栓塞。破膜后观察羊水性状。如有胎粪污染，提示有胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。破膜后观察1小时，宫缩无加强，可点滴缩宫素三点滴观察30分钟—60分钟，产力差时加用缩宫素点滴

→有效宫缩2—4小时→自娩

→助产经处理宫口扩张未达：初产妇1.2cm/hr，经产妇1.5cm/hr

→剖宫产

缩宫素规范应用小剂量（5%GS500ml+缩宫素2.5U)低浓度（0.5%）静脉点滴（每分钟8滴开始）专人守候，根据宫缩调整滴数，做好记录禁止肌肉注射，不能滴鼻，不能穴位注