NCCN 肿瘤临床实践指南-（中文版）子宫肿瘤2020V1正式版

NCCN肿瘤临床实践指南（NCCN指南）®)子宫肿瘤版本1.2020—2020年3月6日NCCN.orgNCCN 患者指南®NCCN指南版本1.2020子宫肿瘤

NCCN指南索引目录讨论指南中的所有分期均基于更新的FIGO分期。（参见ST-1,ST-2和ST-3)初始评价a初始临床结果cH&PCBC（包括血小板）根据临床指征进行额外子宫内膜活检的专家病理学审查b,c成像d考虑遗传评价（参见ENDO-A）考虑肝功能检查(LFT)/肾功能检查/生化特征

单纯子宫内膜样癌恶性上皮（癌）浆液性癌或透明细胞癌或未分化/去分化癌或癌肉瘤e,f

疾病受限 见初级治疗(ENDO-1)至子宫疑似或严重 见初级治疗(ENDO-2)颈椎受累见初级治疗疑似子宫(ENDO-3)外疾病参见治疗高危癌组织学(ENDO-11)•对于老年子宫癌患者也见恶性间叶组织（肉瘤）NCCN老年人指南成人肿瘤•低度恶性子宫内膜间质肉瘤见初级治疗•高级ESS(UTSARC-1)•未分化子宫肉瘤(UUS)•子宫平滑肌肉瘤(uLMS)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.UN-1a已知或疑似恶性肿瘤的初步术前评价。b术前影像学检查和活检可能有助于识别子宫肉瘤，尽管活检敏感性低于子宫内膜癌。如果怀疑恶性应避免间叶肉瘤、破碎/粉碎。c参见子宫内膜癌(ENDO-A)的病理学原理和子宫肉瘤(UTSARC-A)的病理学原理.d参见子宫内膜癌(ENDO-B)的影像学检查原则和子宫肉瘤(UTSARC-B)的成像原理.e应按高级别子宫内膜癌治疗。f也称为恶性混合性中胚层肿瘤或恶性混合性苗勒氏管肿瘤，包括具有同源或异源基质成分的肿瘤。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.UN-1NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion初始临床结果（子宫内膜样组织学）a

主要治疗手术分期的辅助治疗：c,d全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术(TH/BSO)b和手术分期c、d、e适用于初次手术疾病限于子宫患者希望生育-保留选项EBRTf和/或近距离放射治疗f不适合初（首选）or次手术在选择的患者中考虑激素治疗g

阶段I（参见ENDO-4）第二阶段（参见ENDO-5）III–IV期（见ENDO-6）不完全参见(ENDO-7)分期参见(ENDO-8)参见监督(ENDO-9)a参见(UN-1)用于澄清子宫肿瘤。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020b参见病理学和分子分析原理(ENDO-A)Endometrial.Carcinomac当技术上可行时，微创手术(MIS)是首选方法。参见评价和手术分期原则(ENDO-C).

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussiond评估疾病状态的手术分期程度取决于术前和术中所见。推荐多学科专业知识。参见评价和手术分期原则(ENDO-C).e对于患有早期子宫内膜样癌、卵巢外观正常、无乳腺癌/卵巢癌或Lynch综合征家族史的绝经前女性，保留卵巢可能是安全的。建议行输卵管切除术。f见《子宫肿瘤放射治疗原则》(UN-A).g参见复发性、转移性或高风险疾病的全身治疗(ENDO-D).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion初始临床结果（子宫内膜样

其他主要工作治疗辅助治疗用于组织学）a 阴性 结果

TH/BSOb和 手术分期d

手术分期：d阶段I（参见ENDO-4）第二阶段（参见ENDO-5）III–IV期（见ENDO-6）宫颈活检或盆腔疑似或严重颈MRIh（如果之前椎受累未进行）阳性结果i或大体受累

合适用于初次手术a参见(UN-1)用于澄清子宫肿瘤。b见病理学和分子分析(ENDO-A)原

TH或根治性子宫切除术(RH)和BSOb和手术分期dorEBRTf+近距离放射治疗：f（2B类）EBRTf+近距离放射治疗f则.

不完全 参见(ENDO-7)分期TH/BSOb和手术分期c,d手术切除，不适合初次手术Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020NCCNGuidelinesIndexEndometrialCarcinoma如果渲染可TableofContents±全身治疗g治疗fDiscussion操作参见如果仍无法操作）监or督(全身治疗EN（2B类）gDO-9)如果转为可手术，则进行手术切除（EBRTf+近距离放射Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020d评估疾病状态的手术分期程度取决于术前和术中所见。推荐多学科专业知识。EndometrialCarcinomag参见复发性、转移性或高风险疾病的全身治疗(ENDO-D).h见成像原理(ENDO-B).参见评价和手术分期原则(ENDO-C).

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionf见《子宫肿瘤放射治疗原则》(UN-A). i明确显示宫颈基质受累。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion初始其他工作主要治疗临床结果无子宫外疾病见初级治疗（疾病限于子（子宫内膜样证据宫）(ENDO-1)组织学）a适用于初次腹部/TH/BSOb+手术分期d/减瘤k（考手术骨盆受限虑术前化疗g)手术分期的辅助治疗：d疾病•全身治疗g•III–IV期（见ENDO-6）和/或•考虑EBRTfCA-125远端转移瘤和/或•根据临床指SBRTj疑似子宫征进行成像•考虑姑息治疗h（如果之TH/BSO外疾病前未进行）EBRTf参见监督局部(ENDO-9)不适合初次疾病±近距离放射治疗f重新评价手术切除±全身治疗g手术重新评价手术切除a参见(UN-1)用于澄清子宫肿瘤。远处转移全身治疗g和/或RTf基于响应b见病理学和分子分析(ENDO-A)原则.d评估疾病状态的手术分期程度取决于术前和术中所见。推荐多学科专业知识。参见评价和手术分期原则(ENDO-C).f见《子宫肿瘤放射治疗原则》(UN-A).g参见复发性、转移性或高风险疾病的全身治疗(ENDO-D).h见成像原理(ENDO-B).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020NCCNGuidelinesIndexj如果进行了子宫切除术，则考虑对1Endometrial-5处转移病灶进行消融放Carcinoma射治疗（2B类）。（PalmaDA,OlsonR,HarrowS,etal.寡转移性癌症患者立体定向放疗与标TableofContentsDiscussion准姑息治疗的比较(SABR-COMET)：一项随机、2期、开放标签试验。Lancet2019;393:2051-2058.）k手术目标是没有可测量的残留病变。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion指南中的所有分期均基于更新的FIGO分期。（参见ST-1）临床结果组织学分级/辅助治疗f、g、l（子宫内膜样组织学）aFIGO载物组织学分级辅助治疗台IAG1,G2首选观察结果或如果淋巴血管间隙浸润(LVSI)和/或年龄≥60岁，考虑阴道近距离放射治疗m手术分期：G3首选阴道近距离放射治疗I期dor如果无肌侵袭或如果为高-中等风险(HIR)，考虑EBRTn（2B类）IBG1首选阴道近距离放射治疗nor如果没有其他不良风险因素，考虑观察n,oG2首选阴道近距离放射治疗or如果为HIR，考虑EBRTnor如果没有其他不良风险因素，考虑观察pG3RT（EBRT和/或阴道近距离放射治疗）±全身治疗p（全身治疗a参见(UN-1)用于澄清子宫肿瘤。d评估疾病状态的手术分期程度取决于术前和术中所见。推荐多学科专业知识。参见评价和手术分期原则(ENDO-C).f见《子宫肿瘤放射治疗原则》(UN-A).g参见复发性、转移性或高风险疾病的全身治疗（结束-D）.

l阴道断端愈合后立即开始EBRT，最好不晚于术后12周。m如果存在两个风险因素，则强烈建议进行阴道近距离放射治疗。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020NCCNGuidelinesIndexn如果根据GOG249为HIR：年龄50Endometrial-69岁，有2个风险因Carcinoma素或年龄<50TableofContentsDiscussion岁，有3个风险因素，或年龄18岁或以上，有3个风险因素。危险因素包括2级或3级、浸润深度至外半部和LVSI。o潜在的不良风险因素：年龄≥60岁、浸润深度和/或LVSI。参见讨论关于不良风险因素的其他信息。p导致EBRT±全身治疗的风险因素为：年龄、LVSI和肌浸润深度。风险因素为连续变量。年龄越大（尤其是>60岁）、LVSI广泛和肌层浸润越深(>50%)的复发风险越高。同时，当存在更多的风险因素时，复发风险更高。参见复发性、转移性或高风险疾病的全身治疗（结束-D）.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion指南中的所有分期均基于更新的FIGO分期。（参见ST-1）临床结果组织学分级/辅助治疗f、g、l（子宫内膜样组织学）aFIGO载物组织学分级辅助治疗台手术分期：dIIG1–G3EBRT（首选）和/或阴道近距离放射治疗sII期q,r±全身治疗参见监督(ENDO-9)a参见(UN-1)用于澄清子宫肿瘤。d评估疾病状态的手术分期程度取决于术前和术中所见。推荐多学科专业知识。参见评价和手术分期原则(ENDO-C).f见《子宫肿瘤放射治疗原则》(UN-A).g参见复发性、转移性或高风险疾病的全身治疗(ENDO-D).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020NCCNGuidelinesIndexl阴道断端愈合后立即开始EBRT，最好Endometrial不晚于术后12周。CarcinomaTableofContentsDiscussionq如果之前未进行，考虑进行额外成像。见成像原理(ENDO-B).r不良宫颈风险因素包括间质浸润深度、分级、LVSI和影响I期疾病治疗决策的不良眼底风险因素（参见ENDO-4）如肌层浸润深度和LVSI，也可能影响Ⅱ期疾病辅助治疗的选择。s对于手术分期阴性或浸润极少的低度病变，阴道近距离放射治疗也是一种选择。对于那些接受根治性子宫切除术且手术切缘阴性的患者，观察是一种选择。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion指南中的所有分期均基于更新的FIGO分期。（参见ST-1）临床结果辅助治疗f,g,u（子宫内膜样组织学）a手术分期：d手术分期：d全身治疗±EBRTIII、IV期tIII–IV期±阴道近距离放射治疗va参见(UN-1)用于澄清子宫肿瘤。d评估疾病状态的手术分期程度取决于术前和术中所见。推荐多学科专业知识。参见评价和手术分期原则(ENDO-C).f见《子宫肿瘤放射治疗原则》(UN-A).ENDO-6NCCNGuidelinesVersion1.2020NCCNGuidelinesIndexEndometrialCarcinomaTableofContentsg参见复发性、转移性或高风险疾病的全身治疗(ENDO-D).t如果之前未进行，则进行额外成像。见成像原理(ENDO-B).u这些指南是基于与化疗同时而不是序贯给予放疗的试验。v联合治疗取决于对局部和远处转移风险的评估。IIIC期疾病首选联合治疗。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何癌症患者的最佳管理都在临床试验中。特别鼓励参加临床试验。

参见监督(ENDO-9)ENDO-7NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion临床子宫内结果不完全手术分期

指南中的所有分期均基于更新的FIGO分期。（参见ST-1）辅助治疗IA期、G1–2且无淋巴血管间隙浸润[LVSI]和年龄<60IA期、G3且年龄观察<60且无LVSI和无肌层浸润IA、G3期或阴道IB期，G1–2考虑成像hf和近距离放射治疗年龄≥60岁且无LVSI阴性•阶段I（参见ENDO-成像h4）•II期（参见ENDO-5）手术再分期IA期，G1–3和LVSIIB或病理期，G1–2和LVSIIB期，可疑/阳性在选定患者中证实转G3±LVSI移性疾病手术分期的辅助治疗：dII期•阶段I（参见ENDO-4）•第二阶段（参见ENDO-5）•III–IV期（见ENDO-6）手术再分期Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContents参见监督Discussion(ENDO-9)d评估疾病状态的手术分期程度取决于术前和术中所见。推荐多学科专业知识。参见评价和手术分期原则(ENDO-C).f见《子宫肿瘤放射治疗原则》(UN-A).h见成像原理(ENDO-B).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion初级监督考虑标准生育力保护选项管理治疗子宫内膜癌(全部必须符合标准）•经专家病理学审查确认的高分化（1级）子宫内膜样腺癌（扩张和刮除术(D&C)）•疾病限于MRI（首选）或经阴道超声显示子宫内膜h•无可疑 或影像学显示转移性疾病•无药物治疗或妊娠禁忌症•患者应接受以下咨询：保留生育功能的选择不是子

•咨询•基于孕激素的连续治治疗前的生育专疗：家►甲地孕酮选定患者的遗传咨询/►甲羟孕酮检测（参见UN-1）►左炔诺孕酮宫内节育器•确保妊娠试验阴•体重管理/生活方式调性整咨询w

6个月时鼓励受孕y（每6个月持续监测完全缓解一次）每3-6个月进行一次子宫内膜评价（D&C或子宫内膜活检）

TH/BSO及分期c,d育龄期结束后或疾病进展后子宫内膜的取样（参见ENDO-1）宫内膜癌治疗的标准治疗

子宫内膜癌症存在at6–12TH/BSO及分期月h,xc,d（参见ENDO-1）c当技术上可行时，微创手术(MIS)是首选方法。参见评价和手术分期原则(ENDO-C).d评估疾病状态的手术分期程度取决于术中所见。推荐多学科专业知识。见《评价原则》和手术分期(ENDO-C).h见成像原理(ENDO-B).w参见NCCN生存率指南中的健康生活方式(HL-1)和营养与体重管理(SNWM-1).xGundersonCC、FaderAN、CarsonKA、BristowRE。孕激素治疗子宫内膜增生和1级腺癌妇女的肿瘤和生殖结局：系统综述。GynecolOncol2012;125:477-482andHubbsJL,SaigRM,AbaidLN,etal.子宫内膜增生和早期腺癌的全身和局部激素治疗。《妇产科学》2013；121：1172-1180。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion复发的监督临床介绍治疗局部复发放射学成像显示无远处转移h见复发治疗(ENDO-10)体格检查每3-6个月一次，持续2-3年，然后每6个月一次，直至第5年，然后每年一次•考虑切除•CA-125，如果最初升高和/或EBRTf•根据临床指征进行成不适合按以下方式处理像h•关于潜在复发症状、生活方式、肥胖、隔离转移or局部治疗or播散性转移运动、戒烟、性健康（包括使用阴道扩瘤消融治疗z进一步复发（见下文）张器和润滑剂/保湿剂）、营养咨询、治•考虑全身治疗g（2B疗的潜在长期和晚期效应的患者教育类）全身治疗（参见NCCN指南存活率和NCCN指南无症状（激素治疗or如果进展，戒烟）首选初始ER/PR阳性最佳支持治疗（参见治疗）g播散性转移NCCN指导原则症状性姑息治疗）Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020NCCNGuidelinesIndexEndometrialCarcinoma或2、3级TableofContents全身治疗gDiscussion或大容量±姑息性EBRTff见《子宫肿瘤放射治疗原则》(UN-A).g参见复发性、转移性或高风险疾病的全身治疗(ENDO-D).h见成像原理(ENDO-B).z如果原发病灶得到控制，则考虑对1-5处转移病灶进行消融放射治疗（2B类）。（PalmaDA,OlsonR,HarrowS,etal.立体定向寡转移性癌症患者放疗与标准姑息治疗的比较(SABR-COMET)：一项随机、2期、开放标签试验。Lancet2019;393:2051-2058.）Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion复发附加治疗的临床介绍治疗

EBRTf±近距离放射治疗f

疾病受限的至阴道

EBRTf，ee±近距离放射治疗f局部复发z无远处转移放射成像h

复发部位之前未接受过放疗

or既往近距离放手术探查bb射治疗-治+切除±IORT（IORT疗为3类）仅盆腔淋巴结

EBRTf，ee±全身治疗g既往RT至复发部位

既往EBRT 手术探查+切除±IORT（IORT为3类）和/或全身治疗g±姑息性放疗f或近距离放射治疗 f,ccg

局部疾病dd

主动脉旁或髂总淋巴结显微镜检查残留疾病上限腹部/腹膜

EBRTf，ee±全身治疗g全身治疗g±EBRTf，ee总上限Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-10NCCNGuidelinesVersion1.2020NCCNGuidelinesIndexEndometrialCarcinoma参TableofContents见“治疗”Discussion±全身治疗腹部残留病复发（播散性f见《子宫肿瘤放射治疗原则》(UN-A).转移瘤）g参见复发性、转移性或高风险疾病的全身治疗(ENDO-D).(ENDO-9)h见成像原理(ENDO-B).aa可能包括孤立髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结复发的患者。bb在选择的患者中考虑术前EBRT。cc推荐用于小体积阴道和/或阴道旁疾病。dd考虑对具有阴道组件的局部疾病进行近距离放射治疗。ee对于既往未接受过放疗或认为对放疗有额外耐受性的患者，可考虑切除后巩固EBRT。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-11NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion其他工作

主要治疗额外治疗全身治疗g+阴道近距离放射治疗f（首选）orIA期•TH/BSO和orf手术分期适用于初c,d•考虑最大肿瘤活检所见：次手术浆液性癌or肉眼病变减瘤术透明细胞癌或•考虑未分化/去分化癌CA-125IB、II、III、IV•成像hEBRTf期或癌肉瘤ff不适合初次+近距离放射治疗f手术±全身治疗gor全身治疗g指南中的所有分期均基于更新的FIGO分期。（参见ST-1）

EBRTf±阴道近距离放射治疗f（2B类）在选定的非侵入性疾病病例中进行阴道近距离放射治疗，或参见观察全身治疗g±EBRTf±阴道近距离放射治疗f重新评价手术切除重新评估手术切除和/或RTf基于响应

监督(ENDO-9)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-12NCCNGuidelinesVersion1.2020NCCNGuidelinesIndexEndometrialCarcinomaTableofContentsc当技术上可行时，微创手术(MIS)是首选方法。参见评价和手术分期原则(ENDO-C).d评估疾病状态的手术分期程度取决于术中所见。推荐多学科专业知识。见《评价原则》和手术分期(ENDO-C).f见《子宫肿瘤放射治疗原则》(UN-A).g参见复发性、转移性或高风险疾病的全身治疗(ENDO-D).h见成像原理(ENDO-B).ff又称恶性中胚叶混合瘤或恶性苗勒氏管混合瘤。gg仅对选择的子宫切除标本中无浆液性或透明细胞癌残留的患者进行观察。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-13NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion病理学原理a,1,2,3程序：•TH/BSO：全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术•RH：根治性子宫切除术癌症的病理学评估（包括癌、癌肉瘤和神经内分泌癌）：子宫►子宫切除术式►样本完整性（完整、开封、粉碎、其他）►肿瘤部位（子宫内膜、子宫下段、息肉）►肿瘤大小►组织学类型►组织学分级►肌层浸润（浸润深度mm/肌层厚度mm）►宫颈间质受累b►淋巴管间隙浸润(LVSI)c其他组织/器官受累（输卵管、卵巢、阴道、宫旁组织、腹膜、网膜、其他）腹腔/腹水细胞学d淋巴结（切除时）►前哨淋巴结(SLN)应进行超分期以检测低体积转移。e►分离的肿瘤细胞分期为N0(i+)，不应使患者升级，但在辅助治疗的讨论中应予以考虑。►淋巴结受累水平（即盆腔、髂总动脉、主动脉旁）►分离肿瘤细胞、微转移、大转移的淋巴结数量。►建议对SLN组织标本进行全面的大体评价，以确保包括淋巴结组织。这可以由外科医生（取决于大体评价的经验/舒适度）或通过寻求术中病理会诊进行。雌激素受体(ER)检测推荐用于III期、IV期和复发性疾病。考虑HER2免疫组织化学(IHC)检测（对于不明确的IHC，反射HER2荧光原位杂交[FISH]）晚期或复发性浆液性子宫内膜癌的可能治疗。4子宫内膜癌的形态学评价以确定组织学类型——特别是在高级别癌症中——是具有挑战性的，并且存在关于诊断可重复性的问题。5,6Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

ReferencesContinuedENDO-A1OF4NCCNGuidelinesVersion1.2020NCCNGuidelinesIndexa参见评价和手术分期原则(ENDO-C).EndometrialCarcinomaTableofContentsDiscussionb放射肿瘤学家可能要求提供其他信息，包括浸润深度(mm)/宫颈壁厚度(mm)，以帮助决定EBRT。c可能要求病理学家量化LVSI。在PORTEC试验的临床I期子宫内膜癌患者中，显著LVSI是盆腔区域复发、远处转移和总生存期的独立预后因素7。Bosse等采用了之前描述的三级评分系统，8包括：无（无LVSI）、轻度（肿瘤周围识别的LVSI病灶）或实质性（肿瘤周围识别的弥漫性或多灶性LVSI）。请注意，轻度LVSI可能累及一根以上血管。由6名妇科病理学家组成的小组证明了使用该三级系统对LVSI分级的实质性可重复性。9d虽然细胞学本身并不影响FIGO分期，但仍应获得细胞学结果，因为细胞学阳性是不良危险因素。e超曲老化通常需要对大体前哨淋巴结进行薄的连续切片，并对所有前哨淋巴结块的多个H&E染色切片（有或无细胞角蛋白免疫组织化学）进行审查。没有淋巴结超分期的标准方案。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

ReferencesContinuedENDO-A2OF4NCCNGuidelinesVersion1.2020NCCNGuidelinesIndexEndometrialCarcinomaTableofContentsDiscussion分子分析原理子宫内膜癌的分子分析已经确定了4个具有临床意义的分子亚组，具有不同的临床预后：POLE突变、微卫星高度不稳定(MSI-H)、拷贝数低和拷贝数高。10辅助研究极点突变、错配修复(MMR)/MSI和异常p53鼓励表达以补充组织学肿瘤类型的形态学评估。11见图1：子宫内膜癌的病理学和基因组学(ENDO-A3/4)建议对子宫内膜癌进行MMR蛋白/MSI的通用检测。►可对初始活检或D&C材料或最终子宫切除标本进行检测。►MLH1应进一步评估启动子甲基化的缺失，以评估表观遗传过程。►建议对所有其他MMR异常进行遗传咨询、分子分析和检测。►对于MMR-完整/MSI-稳定或未筛查，但有强烈子宫内膜和/或结直肠癌家族史者，建议进行遗传咨询和检测。(SeeLynch综合征/NCCN遗传指南中的HNPCC/家族高风险评估：结直肠）.考虑NTRK转移性或复发性子宫内膜癌的基因融合检测。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

ReferencesContinuedENDO-A3OF4NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion分子分析原理图1：子宫内膜癌的病理学和遗传学f,g极点测序No极点热点突变极点热点突变DNAMMR蛋白免疫组子宫内膜样癌h化极点表达式丢失 表达保留p53免疫组化正常/野生型模式异常/突变模式子宫内膜样癌hMSI-H子宫内膜样癌h拷贝数-低浆液性癌>子宫内膜样癌i高拷贝数f经MuraliR,DelairDF,BeanSM,etal许可复制。组织学评价和分子/基因组分析在子宫内膜癌治疗中的作用演变。JNatComprōNetw2018;16:201-209.g子宫内膜癌综合基因组-病理分类的诊断算法（蓝色代表组织类型；红色代表TCGA基因组类别）。h也可能适用于透明细胞癌。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

ContinuedENDO-A3OF4NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinomai该算法不能区分以下组织类型TP53-突变的高拷贝数肿瘤（即，高级别子宫内膜样癌、浆液性癌和透明细胞癌）。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion参考文献ContinuedENDO-A3OF4NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion成像原理a,1-9初始检查不保留生育功能的治疗►考虑胸部成像（胸部x线检查）。如果观察到异常，则可进行无造影剂的胸部CT检查。►考虑盆腔MRI以确定肿瘤来源（宫颈内vs.子宫内膜）并评估局部疾病程度。►对于高级别癌，b考虑胸部/腹部/盆腔CT，以评价转移性疾病。►对于偶然发现子宫内膜癌或不完全分期有子宫危险因素而行TH的患者，c考虑胸部/腹部/盆腔CT，以评价转移性疾病。►如果在选择的患者中怀疑转移，考虑全身PET/CT。►其他初始成像应基于转移性疾病的症状学和临床问题。d保留生育功能的治疗►盆腔MRI（首选）排除肌层侵犯，评估局部病变范围；如MRI禁忌，可经阴道盆腔超声检查。►考虑胸部成像（胸部x线检查）。如果观察到异常，则可进行无造影剂的胸部CT检查。►如果在选择的患者中怀疑转移，考虑全身PET/CT。►其他影像学检查应基于转移性疾病的症状学和临床问题。e随访/监测不保留生育功能的治疗►影像学检查应根据患者症状、风险评估和对复发或转移性疾病的临床关注进行指导。e保留生育功能的治疗►药物治疗失败6个月后持续子宫内膜癌患者重复盆腔MRI（首选），尤其是如果考虑进一步的保留生育功能的方法。►其他影像学检查应基于转移性疾病的症状学和临床问题。e疑似复发或转移根据症状或体格检查结果，建议进行腹部/盆腔和/或胸部CT。e根据临床指征，在选定患者中考虑全身PET/CT和/或腹部/盆腔MRI。1OF2NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinomaa除非存在禁忌症，否则在整个指南中使用造影剂进行MRI和CT。筛选胸部CT不需要造影剂。b高级别子宫内膜癌包括：低分化子宫内膜样、浆液性、透明细胞性、未分化癌、癌肉瘤等。cTH后确定的子宫风险因素包括：高级别癌（上述标准）、肌层浸润>50%、宫颈间质受累、LVSI和肿瘤>2cm。d适应症可能包括异常体格检查结果；巨大子宫肿瘤；阴道或子宫外受累；就诊或治疗延迟；以及腹部或肺部症状。e适应症可能包括异常体格检查结果，如阴道肿瘤；可触及肿块或腺病；以及新发盆腔、腹部或肺部症状。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何癌症患者的最佳管理都在临床试验中。特别鼓励参加临床试验。

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion参考文献末端-B1OF2NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion评价和手术分期的原则子宫内膜癌手术分期原则1-15•TH/BSO和淋巴结评估是明显局限于子宫的子宫内膜癌的主要治疗方法，除非患者希望（并且是保留生育功能选择的候选者）（参见ENDO-8）.1-3选定的转移性子宫内膜癌患者也是子宫切除术的候选者。（见病理学和分子分析原则[ENDO-A]）应整块切除子宫内膜癌以优化结局；应避免腹膜内分碎术或肿瘤粉碎术。•TH/BSO和淋巴结评估可以通过任何手术途径进行（例如腹腔镜、机器人、阴道、腹部），尽管在明显局限于子宫的疾病患者中的标准是通过微创方法进行手术。随机试验、Cochrane数据库系统性综述和基于人群的外科研究支持在这种情况下首选微创技术，因为其手术部位感染、输血、静脉血栓栓塞的发生率较低，住院时间缩短，并且护理成本较低，同时不影响肿瘤学结局。4-9淋巴结评估包括评价引流子宫的淋巴结盆，通常包括盆腔淋巴结清扫（伴或不伴腹主动脉旁淋巴结清扫）。这仍然是子宫内膜癌妇女手术分期的一个重要方面，因为该手术提供了重要的预后信息，可能改变治疗决策。髂外、髂内、闭孔和髂总淋巴结的盆腔淋巴结经常被切除用于分期。来自肠系膜下和肾下区域的腹主动脉旁淋巴结评价也可用于高危肿瘤女性的分期，如深度浸润性病变、高级别组织学以及浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤的肿瘤。可考虑SLN映射。（参见ENDO-C的第2-6页）15切除盆腔或主动脉区可疑或肿大的淋巴结对排除淋巴结转移很重要。一些患者可能不是淋巴结清扫的候选者。目测评价腹膜、膈肌和浆膜表面，对任何可疑病变进行活检，对排除子宫外疾病。虽然腹膜细胞学不影响分期，但FIGO和AJCC仍然建议外科医生在TH/BSO期间继续获得这一结果。大网膜活检常用于浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤组织学者。对于II期患者，筋膜外或根治性子宫切除术应基于术前检查，以获得阴性切缘为目标。ContinuedNote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.ENDO-C1OF6NCCNGuidelinesVersion1.2020EndometrialCarcinoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion使用SLN标测时的评价和手术分期原则子宫内膜癌分期的前哨淋巴结定位原则10-26前瞻性和回顾性研究表明，与全身淋巴结切除术相比，SLN定位和超分期可能增加淋巴结转移的检测，在患有明显子宫局限性疾病的女性中假阴性率较低。10-23,26如果考虑SLN标测，外科医生的专业知识和对技术细节的关注至关重要。最近的证据表明，SLN定位也可用于高危组织学（即浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤）。24,25当未证实转移时，SLN定位可考虑用于明显局限于子宫的恶性肿瘤的手术分期经影像学检查或探查时无明显宫外疾病。染料颈部注射已成为一种有用且经过验证的技术，用于识别高危淋巴结转移瘤（即早期子宫内膜癌患者的SLN）10-12).浅层(1-3mm)和可选的深层(1-2cm)宫颈注射导致染料输送至宫颈和宫体淋巴通道起源的主要层，即浅层浆膜下、中间间质和深层粘膜下淋巴起源部位（图1ENDO-C4/6).26,27注射到子宫颈为子宫血管和主要子宫淋巴干区域提供极好的染料渗透，这些淋巴干在宫旁组织中凝结，出现在阔韧带中，通向盆腔，偶尔位于腹主动脉旁的前哨淋巴结。子宫体淋巴干通常穿过闭塞的脐动脉，盆腔SLN最常见的位置是髂外肌内侧、腹下肌腹侧或闭孔区上部（图2ENDO-C4