心脏再同步化治疗埋藏式复律除颤器(CRTD)术后减少放电的策略(全文)

心脏再同步化治疗埋（CRT-D）策略）心脏再同步化－埋藏式复律除颤器（T－D）治疗通过改善心脏结构重构和电重构，减少心衰患者的心脏性猝死（SCD）的发生。T－D，ICD的放电比率大约20％－30％ICD放电有效治疗和预防了SCD但是放电无论恰当与否有ICD放电的患者死亡率高于无放电患者，放电对患者的生理及心理造成了很大的影响因此如何能最大化发挥T－D的优势，在保证患者安全的情况下尽可能的减少放电，是我们心血管内科医师必须要重视处理的问题。减少放电需要从以下三个方面入手。一、调整ICD室速相关参数的程控ICD诊断和治疗室速ICD可以随时感知RR间期或心室率，如果心室率足够快满足了预先设定的室速心率范围，而且连续发生次数满足了已设置的数值计数，比如个连续感知的RR间期中18个RR间期都满足了室速的频率（18则ICD诊断为一次室性心律失常事件然后根据房率和室率的关系（PRlogic）、室速事件时室内记录到的QRS波与窦律QRS波形状的符合百分比（morphologyorwavelettemplate）、是否为突然发作（t（stability）后启动ICD治疗，ICD采用分层治疗，包括抗心动过速起搏(anti－P）治疗和放电(shock)治疗，又分别称ICD的无痛性及有痛性治疗。室速的检测频率设置D植入前没有室速的患者ICD植入属于一级预防，一级预防的患者发生恶性心律失常时心室率较快，而发生室上性心动过速的心室率相对缓慢，二者速率差别很大，因此对于一级预防的患者可通过提高检测频率来减少放电。D植入前有室速的患者，ICD植入属于二级预防，二级预防的患者发生恶性心律失常的心室率偏慢，与长期使用的抗心律失常药物有关如果低于设定的室速频率会导致ICD不识别因此对于二级预防的患者需要根据室速发作的心室频率，适当降低检测频率以避免发生恶性心律失常时ICD不识别而发生晕厥或死亡同时室性与室上性心律失常心室率相近，应通过加强两者间的鉴别参数设置以避免误放电。室速的检测时间和延迟放电设置部分室速或室颤事件的发作可自行终止而并不需要ICD的治疗因此为了减少不必要的放电可考虑延长室速的诊断时间和延迟放电时间。比如室速的定义：由12o6延长至30of4；确诊室速后延迟2－60s再放电增加延迟放电时间这样如果终止或在充电时自行终止的室速，ICD就不会放电，避免了因单个室早或单个快速事件引起不恰当的放电。ICD对室速和室上速的鉴别ICD不恰当放电率约为6％，而相关的原因其中AF/AFL占4％，SVT占36％临床上依据大部分室速具有突发性且节律较规则、稳定的特点，使用ICD突发性（onset）的功能及稳定性（stability）的功能分别与窦速及房颤相鉴别ICD记录到的心室QRS波形（morphology对室性心律失常和室上性心律失常的鉴别敏感性和特异性很高，同时必须考虑心衰的患者病情及用药变动性较大，窦性心律时的QRS波群的形态易发生改变，需定期更新QRS波群的模板以保证准确性。呈现“温醒现象”的特点，若仍打开突发性（onse）的功能则会导致ICD发生错误识别而会引起一定的危险。对于节律不规则的室性心律失常、节律相对规则的快速房颤或双重心律失常（在房颤的过程中出现室速），则稳（stability的QRS波的室速及伴房室传导差异的室上性心动过速，则形态学（morphology）的功能无效。因此需根据情况个体化的联合设置这些参数。室速的抗心动过速起搏（P）且能减少电池的消耗，延长电池的寿命，从而增加了患者对器械治疗的接受度其广用于RR间期330ms（VTP包括阵内、阵间不变型起搏（burst），阵内不变、阵间递减型起搏（sca），阵内递减、阵间不变型起搏（ram），阵内及阵间均递减型起搏（ramp）的四种类型。提高基础起搏频率有研究发现，通过提高基础起搏频率可避免室性异位起搏后的长间歇、缩短T间期，从而抑制室性心律失常、甚至电风暴的再次发生。减少噪音及误感知现代ICD依靠带通滤波器，来滤除大部分的噪声及T波信号，并通过感知灵敏度自动增益控制技术以及其他特殊算法确保ICD不会感知到现ICD电极断裂的电极故障随着植入时间的延长而发生率逐渐增加，往往会导致连续多次的放电，因此对于此类故障必须尽早发现，更换一根新的导线、重新植入一根起搏感知导线等。二、药物及自身行为情绪方面管理T－D入并意味不需药的治，者坚服用针对基础病心力衰竭及心律失常治疗的三大类药物因为有了支持，Beta－受体阻滞剂、I等治疗滴定可以达到更高的靶剂量。由于有了起搏备份，Beta－受体阻滞剂联合应用胺碘酮有了更大的用药空间。电的患者在之前有明确的停药或自行减量史，服药依从性差；部分T－D患者甚至有焦虑、抑郁或恐惧的情绪，这类情绪会引发心律失常、甚至电风暴造成了严重的后果，为减少放电患者必须注重自身行为及情绪的管理。三、射频消融治疗室速经过以上两方面的调整后仍反复发生的顽固性心律失常并导致相应的ICD治疗，可考虑行射频消融术（RFCA）RFCA可以使2/3的患者室性心律失常的事件下降超过7％RFCA是非常有效的减少和终止室速但RFCA并不意味着能完全消除心律失常，随着年龄或基础病及心衰的加重心律失常仍有可能复发。ICD合理程控、调整药物、管理自身行为及情绪、RFCA可以有效减少术后室性心律失常发生减少ICD放电因此我们必须根据患