快速识别高危胸痛病人

快速识别高危胸痛病人胸痛在内科急症中较为常见，其疼痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位与轻重相一致。一系列心脏的及心外的情况均可以导占45%部的轻微损害容易诊治，但由于内脏或躯干病变所致者病变往往比较隐蔽，给诊断带来了不同程度的困难。在基层医院或临床急诊工作中，首诊医师的任务是尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到及时救治。威胁生命的胸痛快速处理环节临床上威胁生命的胸痛往往是心脏、肺和大血管病变所引起的疼。这些均属于应该进入医院快通道（绿色通道）处理的胸痛疾病。急性胸痛病人的快通道有5条：1.病人反应：立即就诊？在家等待？2.社区医（全科医师快速识别诊断和紧急救治呼“120”转运高危病人。3.救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治。4.救护车：快到、快识别、快处理、快送。5.医院绿色通道畅通程度比如对于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，要求从急诊室大门至静脉栓开始的时间（oNeedletim小于30分钟A-MI病人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入治疗球囊到位时间（Dne）小于90分钟。目前国内不同地区、不同医院、不同医生的诊治水平和方法差别甚大，差距多是发生在延误有效治疗方面。高危胸痛人群紧急求治意识淡薄，发病后拖延就诊者不在少数。救护系统反应迟缓，医疗救护水平也有待提高。病情稳定后的后续和康复治疗属于随意状态，致残率、复发率和总死亡率高于发达国家，增加了不必要的医疗负担。因此对高危人群进行宣教、普及疾病知识、提高自救意识，对社区医生进行培训，提高社区卫生服务中心紧急抢救和心肺复苏的水平，是降低高危胸痛病人总死亡率的重要环节。急性胸痛病人处理和筛选流程社区医生接诊了急性痛病人后应该如何处理呢？如何筛选高危胸痛病人呢？原则上讲，任何原因的胸痛只要伴有植物神经系统症状（如面色均应考虑为高危胸痛：1.状持行胸伴一项-压感放射至上腹、咽、肩或背部，复发性胸痛。2.呼吸：呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难状。3.神志：差于正常。4.循环心率小于40次/分或大于100次/分肢体末梢发冷颈静脉怒张。5.心电图：ST段抬高或压低，严重心律失常。6.血氧饱和度小于90%图1说明了急性胸痛社区医师“120”系统医务人员的反应程序。图说明了急性胸痛的急诊评估及处理流程。图1急性胸痛社区医师或“120”系统医务人员的反应程序急性胸痛或胸部不适呼叫30分钟内到达社区医院医师：检查生命体征

“120”系统随车医务人员检查生命体征稳定 不稳定 不稳定 稳定10分钟内立即抢救 转送，救治稳定血压呼吸后有无以下病史、体征*持续严重胸痛或重压感15min以上伴出汗、*呼吸24次/分或严重呼吸困难*心率40次/分或﹥200mmHg，四肢发麻，颈静脉怒张*心电图ST段压低或上抬严重心律失常*血氧饱和度﹤90%*神志差于正常，神﹥200mmHg，

途中获取简要病史体检资料30分钟内到医院医否 是留观 立即救护车转送 救护车内处理怀疑急性冠脉综合征*阿司匹林嚼服300mg*吗啡*抗焦虑药*硝酸甘（无低血压和心动过缓）*静脉通道*心电监护3.急性心包炎、心包填塞：胸痛随体位、呼吸改变，心包炎早期听诊可有心包摩擦音，心电图提示除aVR外广泛导联ST段弓背向下抬高且无镜像导联对应性改变。大量心包积液产生后体检心脏相对浊音界扩大并随体位变化，心音低钝、遥远，可有奇脉及体循环淤血体征，心电图提示广泛导联低电压，胸片示心影增大，超声心动图可确诊。4.、体位改变，肺部叩诊、听诊和胸片检查可确诊。5.主动脉窦破裂：主要表现为呼吸困难，体检胸骨左缘3-4肋间可闻及连续性杂音。脐以上部位疼痛均要做心电图临床工作中勿把真正的急性冠脉综合征误诊为其他疾病，这就要求每位医师都熟知缺血性胸痛的表现。何为典型心绞痛？CA《tnCriology》中描述，心绞痛常表现为胸部疼痛或不适，呈紧缩感、压迫、挤压、重压、束带样、烧灼样。而急性心肌梗死的临床表现更是如万花筒般，典型者见于中年以上男性或绝经以后女性，表现为严重的长时间胸痛或不适，呈压迫、紧压、重压、挤压、带状紧缩或烧、肩部、上臂，常伴有恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、焦虑、末日感觉。不典型心绞痛有哪些表现？不典型者可无胸痛或胸部不适，而表现为胸外疼痛，如手臂、肩、背、下颌、牙齿、上腹等部位；或仅有、焦虑、神经质；或表现为心悸、眩晕、晕厥；或表现为突发心衰、肺表现为急性神志障碍、精神症状；或无症状，尤其是老年人、糖尿病病人、女性及围手术期病人。因此要求社区卫生服务中心或基层医院的首诊医师，对于病人，尤其是老年人，脐以上部位疼痛均要进行常规心电图检查。避免漏诊急性心梗的注意要点在临床工作中不要延误急性心肌梗死的诊断。下列是急性心肌梗死诊治中值得注意的一些问题：1.症状持续、怀疑急性心肌梗死，但当前心电图为非诊断性，应每隔5-10分钟重复心电图检查，并且要求进行18导联心电图检查。2.为RV4导联上ST段抬高约半数在发病10小时后消失易导致漏诊急性右室心肌梗死。3.心肌梗死前心绞痛，或急性心肌梗死形成过程中，病人胸痛症状表现为断断续续不能凭借胸痛缓解“正常心电图而放跑病人。4.部分急性心肌梗死心电图演变十分缓慢且不明显时一定要耐心慎重2008年新英格兰医学杂志报道了冠状动脉前降支急性闭塞的一种新的心电图改变，在前降支闭塞引起急性前壁心肌梗死的病人中，约2%不是前壁导联的ST段抬高，而是鞍形压低，J点下移1-3mm紧接高耸正向对称的波aVR导联的ST段抬高1-2mm。目前机制仍未明确所有病人均经冠状动脉造影证实前降支急性闭塞。在临床工作中，一旦接诊病人缺血性胸痛持续不缓解并伴有上述心电图典型表现，诊断等同于ST段抬高的急性前壁心肌梗死，应立即进行急诊冠状动脉造影及介入治疗，但不足以支持静脉溶栓治疗。我院目前已有为患者符合上述症状及心电图改变，经急诊冠脉造影证实前降支急性闭塞并接受介入治疗，预后良好。最后，在急性胸痛的处理过程中，应熟悉