副伤寒诊疗指南

副伤寒诊疗指南第4页共7页副伤寒诊疗指南简介副伤寒是由副伤寒甲、乙、丙三种沙门杆菌引起的急性传染病。副伤寒甲、乙的临床表现与伤寒相似，但病情更轻、病程较短，副伤寒丙的临床表现较为特殊，可表现为轻型伤寒、急性胃肠炎或脓毒血症。疾病分类伤寒型，急性胃肠炎型，脓毒血症型。发病原因副伤寒主要通过污染的食物传播。副伤寒杆菌感染后是否发病与细菌数量、毒力、机体免疫力等因素有关。如胃酸过低、重度营养不良、贫血、低蛋白血症等也是造成副伤寒发病的因素。发病机制副伤寒杆菌由口入胃，如未被胃酸杀死则进入小肠，经肠黏膜侵入集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖，再经门静脉或胸导管进入血流，形成第一次菌血症。如机体免疫力弱，则细菌随血流扩散至骨髓、肝、脾及淋巴结等组织大量繁殖，至潜伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血症，开始出现发热、皮疹及肝脾肿大等临床表现。同时细菌可随血液循环扩散至全身各器官及组织引起病变，如急性化脓性骨髓炎、肾脓肿、脑膜炎、急性胆囊炎、心包炎等。细菌可经胆道进入肠道随粪便排出，或经肾脏随尿液排出。临床表现多发群体男女老幼均可发病。儿童的发病率较高。成年人的副伤寒以副伤寒甲多见。疾病症状潜伏期8～10天，少数可为3～16天。1.副伤寒甲及副伤寒乙：与伤寒的表现极为类似。但病情相对较轻，病程也较短。其临床经过可分为初期、极期、缓解期和恢复期。可有如下表现：①持续高热，热型主要为稽留热，少数呈弛张热或不规则热；②消化系统症状：食欲不振明显，舌苔厚腻，腹部不适，腹胀，可有便秘或腹泻，下腹有轻压痛；③心血管系统症状：相对缓脉和重脉；④神经系统症状：可出现表情淡漠，反应迟钝，听力减退，重症患者可有谵妄，昏迷或脑膜刺激征(虚性脑膜炎)；⑤肝脾大：多数患者有脾大，质软有压痛。部分有肝大，并发中毒性肝炎时，可出现肝功异常或黄疸；⑥玫瑰疹。2.副伤寒丙：临床表现较为复杂。可分为：①伤寒型：临床表现与伤寒及副伤寒甲、副伤寒乙相似；②急性胃肠炎型：以胃肠炎症状为主，病程短；③脓毒血症型：常见于体弱的儿童。起病急，寒颤、高热，半数以上病人可出现迁徙性化脓性并发症。辅助检查1．血常规白细胞偏低或正常，粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失对诊断及观察病情都有价值，其消长与病情相一致。血小板也可减少。2．尿常规极期可出现尿蛋白及管型。3．粪便常规在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数患者当病变侵及结肠时可有黏液便甚至脓血便。次口服，或200mg，每8～12小时1次静脉滴注；也可选用环丙沙星等。疗程为2周。儿童及孕妇慎用或忌用。2．头孢菌素类以第二、三代头孢菌素效果较好，胆汁浓度高，复发者少，常用于耐药菌株的治疗。3．氯霉素氯霉素可用于非耐药菌株副伤寒的治疗。在疗程中应每周查血象2次，白细胞<2.5×109/L应停药，更换为其他抗菌药物。伴有G-6PD缺陷的患者，用药后可发生溶血。本药对带菌者无效。婴幼儿、血液病、肝肾功能障碍者慎用。4．氨苄西林其适应证为：①对氯霉素等有耐药的患者；②不能应用氯霉素的患者；③妊娠合并伤寒；④慢性带菌者。疗程不短于2周。本药优点是胆汁浓度高。5．其他对耐药菌株引起的副伤寒尚可选用阿米卡星及利福平等药物，但应注意其对肝、肾的毒副作用。手术治疗肠道大出血经积极治疗仍出血不止者可考虑手术治疗。并发化脓病灶者，如发现脓肿已形成，可行外科手术排脓。疾病预后大多预后良好。预后与病人的情况，年龄，有无并发症，治疗早晚，治疗方法，过去曾否接受预防注射以及病原菌的毒力等有关。老年人，婴幼儿预后较差，明显贫血，营养不良者预后也较差。并发肠穿孔，肠出血，心肌炎，严重毒血症等病死率较高。疾病预防1.管理传染源及时发现、早期诊断、隔离并治疗患者和带菌者，隔离期应自发病日起至临床症状完全消失、体温恢复正常后15日为止，或停药后连续大便培养2次(每周1次)阴性方可出院。对带菌者应彻底治疗。连续大便培养4次阴性可恢复与食品、儿童有关的工作。2.切断传播途径搞好“三管一灭”(管水、管饮食、管粪便，消灭苍蝇)，做到饭前便后洗手，不进食生水和不洁食物。3.保护易感人群流行区内的易感人群可接种伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗。饮食注意注意维持水、电解质平衡。给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。退热后，食欲增强时，仍应继续进食一段时间无渣饮食，以免诱发肠出血和肠穿孔。疾病护理护理方法注意皮肤及口腔的护理，注意观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。注意事项1．高热适当应用物理降温，慎用解热镇痛类发汗退热药，以免虚脱。2．便秘用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂和高压灌肠。3．腹泻可用收敛药，忌用鸦片制剂。4．腹胀可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。5．激素的应用对毒血症症状明显和高热患者如无禁忌可在足量有效的抗菌治疗下短期加用糖皮质激素。并发症1．肠出血多出现于病程第2～3周，可见大便潜血阳性至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕、脉快，可由大便潜血试验证实；大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏呈现交叉现象，大便呈柏油样便或果酱样便，并有失血性休克的表现。2．肠穿孔为最严重的并发症，多见于病程第2～3周。多因饮食不当、饱餐或食用多渣难消化、易胀气食物所致，也可因滥用泻药、高压灌肠等使肠道压力增高诱发。表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐、呃逆、出冷汗、脉搏细速、体温暂时下降等，但不久体温又迅速上升，并出现腹膜炎征象，腹壁紧张，出现压痛与反跳