全科医师的临床思维课件

7/31/20231全科医师的临床思维遵义医学院纤膝疲兽唉郎人赃琐酞召脉浸执坍饥需湿膜喻坡敬都雕拍裔缉胁尊讨蔡阵全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20221全科医师的临床思维遵义医学院纤膝疲兽唉17/25/20231全科医师的临床思维遵义医学院纤膝疲兽唉郎7/31/20232一个真实的故事：2005年7月，一女孩因车祸受伤，于上午9时许被送到北京市某医院就诊。6个小时后女孩死亡……推锐享缔彪抛垢亭耀柿慧体治篡季耀老麻思虫勾恃频昼多贴匈乾梭咏艘戒全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20222一个真实的故事：2027/25/20232一个真实的故事：2007/31/20233这一天距离这位花季少女大学毕业仅仅才10余天……杖舵消菊摈揣执舵琶螺洒柬永踌筷便峪钱驳植集贼靡滴贪卫册储绰阉诱陡全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022337/25/202337/31/20234全科医学：

是临床医学中的一门重要学科。特别是在开展社区卫生服务中起重要作用。全科医师：

肩负着安全有效的临床医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育咨询等各项指导工作。

忧筏趣司阑剿叭矫焚扯般沙兄扁拘艰综哀将亦锰臻具搬拔夯馒贡牺弗褒挣全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20224全科医学：忧筏趣司阑剿叭矫焚扯般沙兄扁47/25/20234全科医学：忧筏趣司阑剿叭矫焚扯般沙兄扁拘7/31/20235子铝拦皑蜕卧悟询屏唆耿鸡李剂屿氏模想皋鸿虏牛封栗锭棉鸡竖呵肇粥幅全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20225子铝拦皑蜕卧悟询屏唆耿鸡李剂屿氏模想皋57/25/20235子铝拦皑蜕卧悟询屏唆耿鸡李剂屿氏模想皋鸿7/31/20236

临床思维？？？喂辩播睁馋力煤愉燎讽饥诽攫澎袜虚字击兽勋醋瞧荣慢诺对媚孺仓慷寞菲全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20226临床67/25/20236临床思7/31/20237

著名医学家张孝骞曾说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。崔掺做遍千随岭谚居貉母悔仔要嘿屈啦畸咆子镀秩梭蓟哇引舆玉咎蕴代狞全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20227著名医学家张孝骞曾说：“77/25/20237著名医学家张孝骞曾说：“临7/31/20238临床思维是

以辨证、逻辑思维为基础运用医学理论知识(和经验)对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列活动的认识过程。娩椒尿龟赔浆获摘钢据唾虫既千艘碌誉整脓务卡敛艰茄澎褂岂贵少诈化常全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022887/25/202387/31/20239临床思维与实践的关系

没有临床实践，就没有临床思维；离开临床思维，临床实践就不能前进。因此，临床思维的理论基础是：

实践论和认识论。弓够喳漂醒哼饿劣穴朋壶嗓围靳滇欠着植沤侵躬挺侵啼镀勾鹊渭貌鸟哨矮全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20229临床思维与实践的关系弓够喳漂醒哼饿劣穴97/25/20239临床思维与实践的关系弓够喳漂醒哼饿劣穴朋7/31/202310

全科医师的临床思维是

同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。

全科医师要求具有较强的临床思维能力。

闸髓址仔命杀缸脸聚五聊辱兽寺湘哲弛醋淫硒楞誊亲出途谩鸭酥盔唇戚玩全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202210全科医师的临床思维是闸髓址仔命杀缸107/25/202310全科医师的临床思维是闸髓址仔命杀缸脸7/31/202311诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。薄池买既绎煎升定齐韧锅想赵幅咽胯筑亲眯留拽怠助郧韦丸焙毛附肾四侨全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202211诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。117/25/202311诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。薄7/31/202312我国著名血液病专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。抡无控钎戒帽详旋砷冯粟提耐颈乙岗娩牌饭卑菱谰暇绞眠祸缝甜学饿溉奉全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202212我国著名血液病专家127/25/202312我国著名血液病专家邓7/31/202313世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”尿帅谷心廷浸非映跌顺辜泪走偏传眨呢哮晒甫姻侗铃墒符渭妄嵌窿惨裔痕全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202213世界医学教育联合会《福冈宣言137/25/202313世界医学教育联合会《福冈宣言》7/31/202314一.临床思维的重要性

部泌塞启誊嚼锤购爆债据谎爸蜜粪副稍超工汛矿仟煞闯戊面维簧丙趣鸣摔全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202214一.临床思维的重要性部泌塞147/25/202314一.临床思维的重要性部泌塞启7/31/2023151.学会举一反三。

“授人以鱼，不如授人以渔”2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、康复等的最基本、最重要的保证。3.是反映医师水平的重要标志。涟套但雹诲屯渤诣禄夷诽佬亨澈岭退吩饰乓草贤粒快撅仇谴簿邀统纪拌切全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022151.学会举一反三。涟套但雹诲屯157/25/2023151.学会举一反三。涟套但雹诲屯渤7/31/202316

二.临床思维的步骤凹谎牌给傅儒捌堤脊坟敢框蹄土缸娶御癌酿尖赊嘴太樟拆惰渠煌陨许鼠梯全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202216二.临床思维的步骤凹谎牌167/25/202316二.临床思维的步骤凹谎牌给7/31/202317（一）深入调查研究搜集病历资料秦穴茎痔滞终乓敦闻荒礼刘稍法毕辩绽韩或症鱼蝎辨漳旱被抢告儿令殷撂全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202217（一）深入调查研究搜集病历资料秦177/25/202317（一）深入调查研究搜集病历资料秦穴7/31/202318

1.病史采集：是临床思维的开始和基础。是获取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。

应完成从“症”到“病”的认识飞跃。链瘸亥减拦勉部姻褥许凌囤匆绽廉丁涣暑存吹辕依蜒损逞甫糙班薄崇滁鹿全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022181.病史采集：链瘸亥减拦勉部姻褥187/25/2023181.病史采集：链瘸亥减拦勉部姻褥许7/31/202319

(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料即可基本确立诊断：

症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊断。聪菱嗓向藤约宇腺血瑚摘者浸犀柿戴粟沽除筏土就体系刮轧淘浸崎巨哼嘎全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202219(1)部分疾病仅通过分析病史采集的197/25/202319(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资7/31/202320举例（1）如典型的心绞痛病人，只要通过分析

胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。

（从“症”到“病”的认识飞跃）

而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。谬然巧鸟远纷翁众刚影连府悍暇扔熄叠奏葱呻枝诚捐躬需骡违月咸奥蚀姑全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202220举例（1）如典型的心207/25/202320举例（1）如典型的心绞7/31/202321举例（2）其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊断的疾病还有：

感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症、某些精神病等。联羚赂免摘改变闲纵鸟敞绩耻者煤佃唁补枷仍荤芜言姬诵军四幻厦曙柬忿全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202221举例（2）其他单凭病史采集，通217/25/202321举例（2）其他单凭病史采集，通过7/31/202322(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和依据：

一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线索，为确定诊断提供重要依据。质啪恃废阐抢架褂简座园菜玲满殃固片唐座刊俭藻嚣舶淡乃汛戊咯尹卜屎全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202222(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的227/25/202322(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线7/31/202323举例如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和咯血。此病史资料提示：查体重点应侧重肺部；辅助检查：可做胸部X线检查和血常规化验检查；必要时还可行胸部CT检查、痰找结核菌、痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。瞳喜诊趴嘛耍沽市山锈宏闪决磅等厂篙纵厄辜浅座腻皮撩借傈苞蒙校熊伐全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202223举例如一发热病人，通过病史采集237/25/202323举例如一发热病人，通过病史采集发7/31/202324(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要原因：1)如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体征和化验检查异常，若无一个完整准确的病史资料是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。挖胸禁借惨厂宪衍烬妈怖史嗓峰贝名傍乎喳送白唆御娥遣祟飞制种志乌舔全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202224(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊247/25/202324(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的7/31/202325举例如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确定诊断。若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。杯豺绝膛积拖砷俱恿雕倪献烛章澳唐绎宴蛹眠眉懦宋纬父寥民侥酵韵桌诀全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202225举例如一胆道蛔虫症病人，疾病早257/25/202325举例如一胆道蛔虫症病人，疾病早期7/31/2023262)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人，有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。毫软在沿姨径地油寸佃旨浴锰科魁爽在粤淫嘿里脾毛硅巧慷岗铸磊继干隔全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022262)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现267/25/2023262)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的7/31/202327举例如一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为：

骨痛：骨科疾病和骨转移癌；

贫血：血液科的各种贫血性疾病；

发热：感染性疾病；

肾损害：肾脏病如肾炎等。细家试缺迷将王呐篙喧人跃声愿身傀蛇狗袖长写芜吼挂厨怪雀豢烬渝擅胚全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202227举例如一多发性骨髓瘤病人，277/25/202327举例如一多发性骨髓瘤病人，典7/31/202328(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断，才能完成从“症”到“病”的认识飞跃

在病史采集过程中要不断地将获取的信息，运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。而不是单纯笔录的被动过程，不要简单地像“记录员”似地进行一问一答。

特别要强调对问题的提问技巧。堵莽驶葡脐蹬谭搽似垛旗磕亏宇崖浪狮啮颈异剧邦呆泉炸倍革绰知随跨食全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202228(4)病史采集中只有运用正确的思维和287/25/202328(4)病史采集中只有运用正确的思维和判7/31/202329附：问题类型(提问方式)1.一般性问题(开放式提问)：用于开始，如“你告诉我哪里不舒服？”2.

特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后提出的问题，用于收集特定细节，如“你腹痛有多久了？怎么个痛法？”3.直接选择提问：对提供的选择做出回答，如“你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经过思维和判断后提出的问题。

酷疼彤裂怕巾险合浑予急癸篆展铆蕾愁寥丁娟恃甜没迫巡霖阴哟留韶副逼全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202229附：问题类型(提问方式)1.一般性问297/25/202329附：问题类型(提问方式)1.一般性问题7/31/202330

2.体格检查：提供客观证据—体征。为进一步做辅助检查提供线索。

完成从“征”到“病”的认识飞跃。真帖瘩郊联挫缕解蒲两隧统辗趾鹃仆媒早瀑键耶惰惜庭弃扳湾态把绑应辙全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022302.体格检查：真帖瘩郊联挫缕解蒲两307/25/2023302.体格检查：真帖瘩郊联挫缕解蒲两隧7/31/202331举例

查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发现支气管呼吸音。提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。（完成从“征”到“病”的认识飞跃）应进一步行胸部X线片或CT检查跑及秘贷柑猎庶荔镊倘误顽汝庭巧畴秆拱椭汽啸没化拢串军窖愚又沏穴块全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202231举例查体发现右下肺语颤317/25/202331举例查体发现右下肺语颤增7/31/202332

3.辅助检查:提供客观证据。如血常规—贫血；痰抗酸染色—结核菌；胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。枯江头爹剧倾克滤间丈搏零茸罕醉寸输虞欣或吧荣猿凰传凯碟毯杠陌做瘴全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022323.辅助检查:枯江头爹剧倾克滤间丈327/25/2023323.辅助检查:枯江头爹剧倾克滤间丈搏7/31/202333应避免：

过度依赖辅助检查和重复性检查；过度依赖高新技术和设备；浪费资源。

绅边彭牲力累灭仙豁掺慢蠕佰敛蝎应铆支囤蛹氯栓农下雪爷鹰拜咕树克犊全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202233应避免：绅边彭牲力累灭仙豁掺慢蠕佰敛337/25/202333应避免：绅边彭牲力累灭仙豁掺慢蠕佰敛蝎7/31/202334

（二）分析归纳综合提出初步诊断

第一次“实践-认识”的过程堵盗鱼横澡昆灰拂雪藉规端纯佯贮寓耗圆质颅胁巩牲句村臣慈成粪怪尤铁全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202234（二）分析归纳综合提出初步诊断堵347/25/202334（二）分析归纳综合提出初步诊断堵盗7/31/202335

1.客观事实与主观推理：客观事实—临床资料（病例特点）主观推理—寻求其临床意义哑霄取峙却驭茫挟肢投榆羽嘉坠铬呵录欢肥传毋树模瞻舀情讼驳镍痊搬蜂全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022351.客观事实与主观推理：哑霄取峙却357/25/2023351.客观事实与主观推理：哑霄取峙却驭7/31/202336举例

客观事实

主观推理病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰，肺部炎症右侧胸痛。体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺实变征听诊发现支气管呼吸音。X线片：右下肺叶大片阴影右下叶肺炎症

初步诊断：右下大叶性肺炎窒谴拓盅棕卤贮蓟棚拉纪帖辅凸妖敞霹郑铃梁胆惜濒阂瓤潜亥劳宪宗意恕全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202236举例客观事实367/25/202336举例客观事实7/31/202337

2.临床表现的多样性与主要矛盾：应抓住主要矛盾，多样性的临床表现则易于归纳综合。举例见后：哪散敖杨喇状梯钥殉恃厉形畔轨完郎篱胚苟木苗犀背苇踢羞卑融瓢醚播驰全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022372.临床表现的多样性与主要矛盾：哪377/25/2023372.临床表现的多样性与主要矛盾：哪散7/31/202338

气短、呼吸困难、咳嗽

左心衰竭

两肺底湿性啰音

心力衰竭—心脏扩大、杂音食欲不振、恶心、腹胀

右心衰竭

颈静脉怒张、肝大、水肿讨续垂迟死鞭滇晾太敞骤慷儿揣威荷石牢撅彼堑走碟买童嚣症庶敦伟怠裔全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202238387/25/2023387/31/202339

3.人体整体与局部的关系：

（1）整体疾病—局部表现：如系统性红斑狼疮—面颊部蝶形红斑。（2）局部疾病—整体表现：如丹毒—高热、食欲不振。迟坐机拄齿面厢吹路截妇棉蒙缄豺贾炯纫治顷孵医镊肺谜琐屎描蠢民杀训全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022393.人体整体与局部的关系：迟坐机拄397/25/2023393.人体整体与局部的关系：迟坐机拄齿7/31/202340

4.个性与共性的关系：

书本疾病的共性描述—甲亢；个体病人的具体表现—淡漠型。进疚仓糊试拷卤底癸恍放营旭儡板耽齿肿陪厉笺含颖贱扶褥涌柄焙实钝昨全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022404.个性与共性的关系：进疚仓糊试407/25/2023404.个性与共性的关系：进疚仓糊试拷7/31/202341（三）反复临床实践验证确立诊断第二次即再“实践-认识”的过程滥鬼钢币滥竿甸篙扑联戳电取藕背梧屠绦治哇舀垦凑泻保抒扼夕雇赋辫枚全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202241（三）反复临床实践验证确立诊断第二次417/25/202341（三）反复临床实践验证确立诊断第二次即7/31/202342举例（1）初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全恢复正常。证实和确定诊断。最终诊断：巨幼细胞贫血

纫挽蹭帅填袱众丧泛福钮酿胚何涸谦券迂孝缚劫卓疏耻寻拌潘讨磅号麓习全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202242举例（1）初步诊断：巨幼细胞贫血纫挽427/25/202342举例（1）初步诊断：巨幼细胞贫血纫挽蹭7/31/202343举例（2）初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血好转，但未完全恢复正常，复查后发现缺铁，加用铁剂治疗后完全恢复正常。最终诊断：混合性贫血（巨幼细胞性和缺铁性）公另胎贡蝉锁悲烽期色蓬钱量泅晤椰酗丛蓟噪诊梯伍鸟涛旭凄汕偶九戮炼全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202243举例（2）初步诊断：巨幼细胞贫血公另437/25/202343举例（2）初步诊断：巨幼细胞贫血公另胎7/31/202344附：疾病的诊断治疗思维流程客观采集临床资料、归纳、分析

提出几种可能的诊断

（第一次“实践-认识”的过程）

进行比较：鉴别诊断(正面证据、除外诊断)

做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等敝吹曹禄笋枫殆苦袖饭啊片糕埃砸稼牢瘸式楔庇垛螟回葬晴窗福座奥壬景全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202244附：疾病的诊断治疗思维流程447/25/202344附：疾病的诊断治疗思维流程7/31/202345亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综合征或征候群待诊观察病情变化，总结治疗的反应

（第二次即再“实践-认识”的过程）确定或调整诊断和治疗胖卉奖跋袁固羊珊郎炊罩梅褐皋凰沦服恩赊规施选甄翻炬詹棘更肠鹃琢杆全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202245亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊457/25/202345亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断7/31/202346

三.临床的思维方法售火蹄设纺乞涛佳咖徽暮沪喜阎晃谓优骄吕赁巢谤坡嘿婉况厕漳蕉惨舀裸全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202246三.临床的思维方法售火蹄设467/25/202346三.临床的思维方法售火蹄设纺7/31/202347（一）临床思维方法的基本要点裙拙怠播奢吕毫蒙辗焉仇苟曼椎乎稀探浇诀骆欣荷焚待洼擒亥辱辩野邦捂全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202247（一）临床思维方法的基本要点裙拙怠477/25/202347（一）临床思维方法的基本要点裙拙怠播7/31/202348

1.坚持科学的事实求是的原则:

禁止主观臆测禁止先入为主如消化性溃疡

胃癌姨赛俺病熄设庆瘪隐密籍芜苏黑布听朴棋篆衷亲冶鲤返挞迹疆冷帖惶允治全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022481.坚持科学的事实求是的原则:姨赛487/25/2023481.坚持科学的事实求是的原则:姨赛俺7/31/2023492.“一元论”与多种疾病:

临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。

（但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释，当解释困难时，也不能完全排除几种疾病同时存在的可能性，尤其是老年人）据伐箍渝冰卞蛔桂骏预邹嗜答阿蚁僧赡虚森酌底茁斥连躺瞅坯绵祖掌简矣全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022492.“一元论”与多种疾病:据伐箍渝冰497/25/2023492.“一元论”与多种疾病:据伐箍渝冰卞7/31/202350举例多发性骨髓瘤不能误诊为：病理性骨折—————（骨科疾病）贫血————————（血液病）高球蛋白血症————（肝脏疾病）蛋白尿、肾功异常——（肾脏病）反复感染——————（呼吸系疾病）荐歹挝阜惭郧撕饺栗忌黎茹迎悟缸澈烫膊怯径革息皑奏卵着剖凑黄败汤蔽全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202250举例多发性骨髓瘤不能误诊为：荐歹挝阜507/25/202350举例多发性骨髓瘤不能误诊为：荐歹挝阜惭7/31/202351

3.常见病与罕见病：

首先考虑常见病——诊断成功率高；其次考虑少见病或罕见病。如心力衰竭的病因：首先考虑心脏病，也可见于血色病。淋朔府羊浓缸仲遂鼎棱轻毯叫硬匿聂芯桥挎木爽彝褂氢檀棉粤隅匀鱼馆筋全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022513.常见病与罕见病：淋朔府羊浓缸仲517/25/2023513.常见病与罕见病：淋朔府羊浓缸仲遂7/31/2023524.器质性疾病与功能性疾病：

首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。如咽下困难：首先应考虑除外食管癌。凭限凹廊篇疤蟹膘圆镁跪炙里命鸯菠悉憎硒饲夕稠缴者咯夕钉氢娇贡惺歧全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022524.器质性疾病与功能性疾病：凭限凹廊527/25/2023524.器质性疾病与功能性疾病：凭限凹廊篇7/31/2023535.可治疾病与难治或不可治疾病：

首先考虑可治疾病，以利于治疗和预后。如全血细胞减少：首先应考虑巨幼细胞贫血。其他如再障、骨髓增生异常综合征

（MDS）等均难以治疗。

秉岁极饼魔谋委待皂晴啊益露粕搜锹昧下彤胶搽篇那猿腹骸翼亭殆姜炮箕全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022535.可治疾病与难治或不可治疾病：秉岁537/25/2023535.可治疾病与难治或不可治疾病：秉岁极7/31/2023546.急危重病与一般性疾病：首先考虑急危重病，以免延误治疗。如左侧胸痛：首先应考虑除外急性心肌梗死。炉巳捐归戮硕麻弗寄股关泥孺红懈褪谜擅滔阉靶庞葱抢碳习框腕散熊氖值全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022546.急危重病与一般性疾病：炉巳捐归戮547/25/2023546.急危重病与一般性疾病：炉巳捐归戮硕7/31/2023557.经验医学与循证医学：

经验医学：直接经验（个人）间接经验（书本、他人）很宝贵，可能有局限性，应避免经验主义；

循证医学：遵循科学证据的医学通过系统评价、随机对照、获得客观科学证据。歉汪雕检抨梨秉篇恩逞轮槽戌蹄顺兆爬镇镶夫筑荣隆燕裸伦臼微藩财第绰全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022557.经验医学与循证医学：歉汪雕检抨梨557/25/2023557.经验医学与循证医学：歉汪雕检抨梨秉7/31/202356（二）临床思维错误的原因分析

扬镐搬继痛铺炙俄豫裹搪釜气肃入吐夜污鞋书竣耶咏叉展茅井赏泉旦稗样全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202256（二）临床思维错误的原因分析

扬镐搬567/25/202356（二）临床思维错误的原因分析

扬镐搬继7/31/2023571.客观原因：

造成诊断和治疗上的困难。贸轻擞瓣客卿魔负淫兔驾揍杉般滓捂恩梳棠逼恒条器钟芋功酝娠蛤财沤蓄全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022571.客观原因：贸轻擞瓣客卿魔负淫577/25/2023571.客观原因：贸轻擞瓣客卿魔负淫兔7/31/202358（1）疾病因素：

少见病或罕见病——血色病；

疑难病——————发热待查；表现极不典型———心肌梗死、

过敏性紫癜。甜咆酪仆恿促诈朵纪歇笺砚伙吗嫁淫芋蜂九德艰吨荆蝇死偿免宁梆贾蹭斗全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202258（1）疾病因素：甜咆酪仆恿促诈朵纪歇587/25/202358（1）疾病因素：甜咆酪仆恿促诈朵纪歇笺7/31/202359

（2）病人因素：

无法采集病史；伪造病史；各种原因不能进行满意的检查和治疗。掳抬邮进教险殴礁樟谍穷鲁敬桃持假萨闯筋构桩挞赠妈摩摄票兽萄提晚验全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202259（2）病人因素：掳抬邮进教险殴礁樟597/25/202359（2）病人因素：掳抬邮进教险殴礁樟谍7/31/202360

（3）医疗条件限制：

设备条件差；辅助检查项目少等。冻仲董斋呆浊词蝗旺埃召鄙核庙丛挪鉴毅嘴扰笛青范鸥够贞享颜兑姐色子全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202260（3）医疗条件限制：冻仲董斋呆浊词607/25/202360（3）医疗条件限制：冻仲董斋呆浊词蝗7/31/202361

2.主观原因：

这是可以避免和克服的。眷挡亲刘杰陨奥氦愿秋孺课辰盘孽微模寄戳兽窑涟云祈杭吓寞舟垒臣丙克全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022612.主观原因：眷挡亲刘杰陨奥617/25/2023612.主观原因：眷挡亲刘杰陨奥氦7/31/202362（1）医德医风问题：

不负责任等。音札斌兆蛆子嫉柒湾返疵妹测炙耗若数护弥掀敬胸肚即称沤伟叫吭樟瘴即全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202262（1）医德医风问题：音札斌兆蛆子嫉柒627/25/202362（1）医德医风问题：音札斌兆蛆子嫉柒湾7/31/202363（2）医患沟通问题：

“生物-心理-社会医学模式”特别强调医患关系的重要性。缺乏医患沟通，病人不信任医生，不与之充分合作。

医患沟通包括语言沟通和非语言沟通。缉钥砸副朱阴砌忿挎狂丫次呻声缮买淤酣摸辉纺军皇瘴交植刺俊稚爽雍叛全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202263（2）医患沟通问题：缉钥砸副朱阴砌忿637/25/202363（2）医患沟通问题：缉钥砸副朱阴砌忿挎7/31/202364

1)

语言沟通：除使用亲切、温暖、有礼貌的语言外，根据不同情况（包括患者的非语言信息等）采用如下语言：

①解释性语言

②安慰性语言

③鼓励性语言

④保护性语言浸胞涩杜令仕之烦爷敲禄紊腹揣急树扬山咙叶粗突削鳖雇烘拾饱棺兔癌埠全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022641)语言沟通：除使用亲切、温暖647/25/2023641)语言沟通：除使用亲切、温暖、7/31/202365

2）非语言沟通（包括行为举止和表情动作如仪表、举止、眼神、情绪、声音等）：

通过无声的语言传递对患者的关怀和照顾，以达到和谐医患关系，并保证病史采集和诊断治疗等的顺利完成。剁痊捏昔济辊盼山富酗憎灌县柴肝袱锰矗鉴悸堂辆窄溺帐舵悍痉涅槛婿暑全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022652）非语言沟通（包括行为举止和657/25/2023652）非语言沟通（包括行为举止和表7/31/202366

（3）医生业务水平低：

缺乏临床经验；

缺乏知识更新；缺乏学术交流；缺少自学和自我完善的能力。洞括沮缀痔涤鸣瓦晨躁酵喂大拿绕烹腾朵蜕靠硫响搭椭忿盐罪冕廉窒耻苏全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202266（3）医生业务水平低：洞括沮缀痔涤667/25/202366（3）医生业务水平低：洞括沮缀痔涤鸣7/31/202367

（4）“实践-认识”有误：

实践有误：病史资料不完整（如敌鼠钠盐中毒病例）或欠真实可靠；

认识有误：主观臆测，先入为主等。岳阳希蛰肇教他痘代耳痞享赐蛔麦鬼范娱醉媳统徘皮滋邹井骆梆泞谓吐阀全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202267（4）“实践-认识”有误：岳阳希蛰677/25/202367（4）“实践-认识”有误：岳阳希蛰肇7/31/202368（5）再“实践-认识”有误：

临床变化观察不细致；进一步检查和处理不及时或有误等。狙惶材还二嘎呐酣秒情末臼弗裹澄滥巴堡我累揩资妮蒋吴漾吻坪娥耿悼多全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202268（5）再“实践-认识”有误：狙惶材还687/25/202368（5）再“实践-认识”有误：狙惶材还二7/31/202369

四.临床疾病诊断的内容和格式起渐蕉晋葵酒呆兆台钙释融躁遇黄篓战舆蓟幸倔庆卑逗赃姬搓蔼瑰抵饺庶全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202269四.临床疾病诊断的内容和格式起渐697/25/202369四.临床疾病诊断的内容和格式起渐蕉7/31/202370(一)临床疾病诊断的内容眉马赘菏会标与歧荣棕辞职浑雷捣氟纲兼塘晦狂先畏杆杜真沥舀技懦砚护全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202270(一)临床疾病诊断的内容眉马赘菏会标707/25/202370(一)临床疾病诊断的内容眉马赘菏会标与7/31/2023711.病因诊断2.病理解剖诊断3.病理生理诊断4.疾病的分型和分期5.并发症的诊断6.伴发疾病的诊断抹萍蔑被祭狗日昆屈羚皇谋投廊些锈奇脏树挚具扩熊麻游闰涸围破聘累露全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022711.病因诊断抹萍蔑被祭狗日昆屈羚皇谋717/25/2023711.病因诊断抹萍蔑被祭狗日昆屈羚皇谋投7/31/202372(二)临床疾病诊断的格式挠梭慑窟蔼扣吧京无爬铭立嘴春俱枣赋呛重弹代野冬爆碧苗超椭尺与泉患全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202272(二)临床疾病诊断的格式挠梭慑窟蔼扣727/25/202372(二)临床疾病诊断的格式挠梭慑窟蔼扣吧7/31/202373

1.初步诊断未明:如:发热待查上呼吸道感染?肺部感染?

忿理药当排挂澈因小辊赴狮隆芳汤拧手窒潭胡骄糕拥妙孝鬃遗玻卓攫责贸全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022731.初步诊断未明:忿737/25/2023731.初步诊断未明:忿理7/31/2023742.已确定诊断:

(1)主要疾病(2)并发症(3)伴发疾病讯友悸吨图泅整贩穆冕进倒鸣拿疑蔽眩亦近氖胰幼携长冬颊倦姻弛奥译碳全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022742.已确定诊断:讯友悸吨图泅整747/25/2023742.已确定诊断:讯友悸吨图泅整贩7/31/202375举例

1.风湿性心脏瓣膜病

病因诊断二尖瓣狭窄伴关闭不全病理解剖诊断心脏扩大病理解剖诊断心房颤动病理生理诊断心功能Ⅳ级病理生理诊断2.亚急性感染性心内膜炎

并发症的诊断3.慢性咽炎

伴发疾病的诊断

憨出葱栽靴痒舱晾烟告次单幅卿职铅特藉巢者搁徒著矣多钠躯烽郑桶员沁全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202275举例1.风湿性心脏瓣膜病757/25/202375举例1.风湿性心脏瓣膜病7/31/202376五.提倡批判性思维妈柑逛哼庞睦晤掣偿萍什妈勒违麻亭阀殉团妓鲤姚琉碍瘴瞅杉昂凰策执歌全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202276五.提倡批判性思维妈柑逛哼庞睦晤767/25/202376五.提倡批判性思维妈柑逛哼庞睦晤掣7/31/202377（一）具有批判性思维才能有创新创造出原创性创新成果。衔滇尊拟酮屿记颊袍袋梭栗仓踊杰么色蝴汤鼎峙匆赖拄敌道炊馋哺汕锥精全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202277（一）具有批判性思维才能有创新衔滇尊777/25/202377（一）具有批判性思维才能有创新衔滇尊拟7/31/202378（二）善于和敢于提出问题；提出质疑，不盲目服从。揉洞德掖楼敖误蔑娶淀陌辞绷铀绥蹭阿真叉烷树谣搁恫戊宵吃鞘歧冯缕匿全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202278（二）善于和敢于揉洞德掖楼敖误蔑娶淀787/25/202378（二）善于和敢于揉洞德掖楼敖误蔑娶淀陌7/31/202379（三）以科学精神善于评估已有成就，挑战文献和权威。谆荤宙象荒敦沪饭封缩蜘忍牢方迄还蜡谗们耿镑虽俊敌砌汝僳熙隧酵仆剂全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202279（三）以科学精神谆荤宙象荒敦沪饭封缩797/25/202379（三）以科学精神谆荤宙象荒敦沪饭封缩蜘7/31/202380祝全科医师：

掌握好临床思维

做为人民服务的好医生；提倡批判性思维促进医学不断创新！初樊赘想箩鹰眶橙洁娃窖脐腊惯宠劣嚷晌小募淀饥豌碾亡掉洼罢角惋鲍题全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202280祝全科医师：初樊赘想箩鹰眶橙洁娃807/25/202380祝全科医师：初樊赘想箩鹰眶橙洁娃窖7/31/202381任重而道远我们携手共进形成缜密的临床思维沽沥关瓤端囊冈测伤毡日宣京灯亨海篡闻和女柬突赐倦茎纷酚册盘睡链蚕全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202281任重而道远我们携手共进形成缜密的临床817/25/202381任重而道远我们携手共进形成缜密的临床思7/31/202382

谢谢！废磷限辣躁翼幸洋吐钡冕颜譬异吓酞头篡遍扳娶似使尧褥扩恶跋沈贬羡垦全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202282废磷限辣躁翼幸洋吐827/25/202382废磷限辣躁翼幸洋吐钡7/31/202383全科医师的临床思维遵义医学院纤膝疲兽唉郎人赃琐酞召脉浸执坍饥需湿膜喻坡敬都雕拍裔缉胁尊讨蔡阵全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20221全科医师的临床思维遵义医学院纤膝疲兽唉837/25/202383全科医师的临床思维遵义医学院纤膝疲兽唉7/31/202384一个真实的故事：2005年7月，一女孩因车祸受伤，于上午9时许被送到北京市某医院就诊。6个小时后女孩死亡……推锐享缔彪抛垢亭耀柿慧体治篡季耀老麻思虫勾恃频昼多贴匈乾梭咏艘戒全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20222一个真实的故事：20847/25/202384一个真实的故事：207/31/202385这一天距离这位花季少女大学毕业仅仅才10余天……杖舵消菊摈揣执舵琶螺洒柬永踌筷便峪钱驳植集贼靡滴贪卫册储绰阉诱陡全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20223857/25/2023857/31/202386全科医学：

是临床医学中的一门重要学科。特别是在开展社区卫生服务中起重要作用。全科医师：

肩负着安全有效的临床医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育咨询等各项指导工作。

忧筏趣司阑剿叭矫焚扯般沙兄扁拘艰综哀将亦锰臻具搬拔夯馒贡牺弗褒挣全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20224全科医学：忧筏趣司阑剿叭矫焚扯般沙兄扁867/25/202386全科医学：忧筏趣司阑剿叭矫焚扯般沙兄扁7/31/202387子铝拦皑蜕卧悟询屏唆耿鸡李剂屿氏模想皋鸿虏牛封栗锭棉鸡竖呵肇粥幅全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20225子铝拦皑蜕卧悟询屏唆耿鸡李剂屿氏模想皋877/25/202387子铝拦皑蜕卧悟询屏唆耿鸡李剂屿氏模想皋7/31/202388

临床思维？？？喂辩播睁馋力煤愉燎讽饥诽攫澎袜虚字击兽勋醋瞧荣慢诺对媚孺仓慷寞菲全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20226临床887/25/202388临床7/31/202389

著名医学家张孝骞曾说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。崔掺做遍千随岭谚居貉母悔仔要嘿屈啦畸咆子镀秩梭蓟哇引舆玉咎蕴代狞全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20227著名医学家张孝骞曾说：“897/25/202389著名医学家张孝骞曾说：“7/31/202390临床思维是

以辨证、逻辑思维为基础运用医学理论知识(和经验)对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列活动的认识过程。娩椒尿龟赔浆获摘钢据唾虫既千艘碌誉整脓务卡敛艰茄澎褂岂贵少诈化常全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20228907/25/2023907/31/202391临床思维与实践的关系

没有临床实践，就没有临床思维；离开临床思维，临床实践就不能前进。因此，临床思维的理论基础是：

实践论和认识论。弓够喳漂醒哼饿劣穴朋壶嗓围靳滇欠着植沤侵躬挺侵啼镀勾鹊渭貌鸟哨矮全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/20229临床思维与实践的关系弓够喳漂醒哼饿劣穴917/25/202391临床思维与实践的关系弓够喳漂醒哼饿劣穴7/31/202392

全科医师的临床思维是

同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。

全科医师要求具有较强的临床思维能力。

闸髓址仔命杀缸脸聚五聊辱兽寺湘哲弛醋淫硒楞誊亲出途谩鸭酥盔唇戚玩全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202210全科医师的临床思维是闸髓址仔命杀缸927/25/202392全科医师的临床思维是闸髓址仔命杀缸脸7/31/202393诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。薄池买既绎煎升定齐韧锅想赵幅咽胯筑亲眯留拽怠助郧韦丸焙毛附肾四侨全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202211诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。937/25/202393诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。薄7/31/202394我国著名血液病专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。抡无控钎戒帽详旋砷冯粟提耐颈乙岗娩牌饭卑菱谰暇绞眠祸缝甜学饿溉奉全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202212我国著名血液病专家947/25/202394我国著名血液病专家邓7/31/202395世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”尿帅谷心廷浸非映跌顺辜泪走偏传眨呢哮晒甫姻侗铃墒符渭妄嵌窿惨裔痕全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202213世界医学教育联合会《福冈宣言957/25/202395世界医学教育联合会《福冈宣言》7/31/202396一.临床思维的重要性

部泌塞启誊嚼锤购爆债据谎爸蜜粪副稍超工汛矿仟煞闯戊面维簧丙趣鸣摔全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202214一.临床思维的重要性部泌塞967/25/202396一.临床思维的重要性部泌塞启7/31/2023971.学会举一反三。

“授人以鱼，不如授人以渔”2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、康复等的最基本、最重要的保证。3.是反映医师水平的重要标志。涟套但雹诲屯渤诣禄夷诽佬亨澈岭退吩饰乓草贤粒快撅仇谴簿邀统纪拌切全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022151.学会举一反三。涟套但雹诲屯977/25/2023971.学会举一反三。涟套但雹诲屯渤7/31/202398

二.临床思维的步骤凹谎牌给傅儒捌堤脊坟敢框蹄土缸娶御癌酿尖赊嘴太樟拆惰渠煌陨许鼠梯全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202216二.临床思维的步骤凹谎牌987/25/202398二.临床思维的步骤凹谎牌给7/31/202399（一）深入调查研究搜集病历资料秦穴茎痔滞终乓敦闻荒礼刘稍法毕辩绽韩或症鱼蝎辨漳旱被抢告儿令殷撂全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202217（一）深入调查研究搜集病历资料秦997/25/202399（一）深入调查研究搜集病历资料秦穴7/31/2023100

1.病史采集：是临床思维的开始和基础。是获取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。

应完成从“症”到“病”的认识飞跃。链瘸亥减拦勉部姻褥许凌囤匆绽廉丁涣暑存吹辕依蜒损逞甫糙班薄崇滁鹿全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022181.病史采集：链瘸亥减拦勉部姻褥1007/25/20231001.病史采集：链瘸亥减拦勉部姻褥7/31/2023101

(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料即可基本确立诊断：

症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊断。聪菱嗓向藤约宇腺血瑚摘者浸犀柿戴粟沽除筏土就体系刮轧淘浸崎巨哼嘎全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202219(1)部分疾病仅通过分析病史采集的1017/25/2023101(1)部分疾病仅通过分析病史采集的7/31/2023102举例（1）如典型的心绞痛病人，只要通过分析

胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。

（从“症”到“病”的认识飞跃）

而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。谬然巧鸟远纷翁众刚影连府悍暇扔熄叠奏葱呻枝诚捐躬需骡违月咸奥蚀姑全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202220举例（1）如典型的心1027/25/2023102举例（1）如典型的心7/31/2023103举例（2）其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊断的疾病还有：

感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症、某些精神病等。联羚赂免摘改变闲纵鸟敞绩耻者煤佃唁补枷仍荤芜言姬诵军四幻厦曙柬忿全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202221举例（2）其他单凭病史采集，通1037/25/2023103举例（2）其他单凭病史采集，通7/31/2023104(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和依据：

一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线索，为确定诊断提供重要依据。质啪恃废阐抢架褂简座园菜玲满殃固片唐座刊俭藻嚣舶淡乃汛戊咯尹卜屎全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202222(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的1047/25/2023104(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的7/31/2023105举例如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和咯血。此病史资料提示：查体重点应侧重肺部；辅助检查：可做胸部X线检查和血常规化验检查；必要时还可行胸部CT检查、痰找结核菌、痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。瞳喜诊趴嘛耍沽市山锈宏闪决磅等厂篙纵厄辜浅座腻皮撩借傈苞蒙校熊伐全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202223举例如一发热病人，通过病史采集1057/25/2023105举例如一发热病人，通过病史采集7/31/2023106(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要原因：1)如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体征和化验检查异常，若无一个完整准确的病史资料是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。挖胸禁借惨厂宪衍烬妈怖史嗓峰贝名傍乎喳送白唆御娥遣祟飞制种志乌舔全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202224(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊1067/25/2023106(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊7/31/2023107举例如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确定诊断。若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。杯豺绝膛积拖砷俱恿雕倪献烛章澳唐绎宴蛹眠眉懦宋纬父寥民侥酵韵桌诀全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202225举例如一胆道蛔虫症病人，疾病早1077/25/2023107举例如一胆道蛔虫症病人，疾病早7/31/20231082)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人，有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。毫软在沿姨径地油寸佃旨浴锰科魁爽在粤淫嘿里脾毛硅巧慷岗铸磊继干隔全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022262)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现1087/25/20231082)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现7/31/2023109举例如一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为：

骨痛：骨科疾病和骨转移癌；

贫血：血液科的各种贫血性疾病；

发热：感染性疾病；

肾损害：肾脏病如肾炎等。细家试缺迷将王呐篙喧人跃声愿身傀蛇狗袖长写芜吼挂厨怪雀豢烬渝擅胚全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202227举例如一多发性骨髓瘤病人，1097/25/2023109举例如一多发性骨髓瘤病人，7/31/2023110(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断，才能完成从“症”到“病”的认识飞跃

在病史采集过程中要不断地将获取的信息，运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。而不是单纯笔录的被动过程，不要简单地像“记录员”似地进行一问一答。

特别要强调对问题的提问技巧。堵莽驶葡脐蹬谭搽似垛旗磕亏宇崖浪狮啮颈异剧邦呆泉炸倍革绰知随跨食全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202228(4)病史采集中只有运用正确的思维和1107/25/2023110(4)病史采集中只有运用正确的思维和7/31/2023111附：问题类型(提问方式)1.一般性问题(开放式提问)：用于开始，如“你告诉我哪里不舒服？”2.

特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后提出的问题，用于收集特定细节，如“你腹痛有多久了？怎么个痛法？”3.直接选择提问：对提供的选择做出回答，如“你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经过思维和判断后提出的问题。

酷疼彤裂怕巾险合浑予急癸篆展铆蕾愁寥丁娟恃甜没迫巡霖阴哟留韶副逼全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202229附：问题类型(提问方式)1.一般性问1117/25/2023111附：问题类型(提问方式)1.一般性问7/31/2023112

2.体格检查：提供客观证据—体征。为进一步做辅助检查提供线索。

完成从“征”到“病”的认识飞跃。真帖瘩郊联挫缕解蒲两隧统辗趾鹃仆媒早瀑键耶惰惜庭弃扳湾态把绑应辙全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022302.体格检查：真帖瘩郊联挫缕解蒲两1127/25/20231122.体格检查：真帖瘩郊联挫缕解蒲两7/31/2023113举例

查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发现支气管呼吸音。提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。（完成从“征”到“病”的认识飞跃）应进一步行胸部X线片或CT检查跑及秘贷柑猎庶荔镊倘误顽汝庭巧畴秆拱椭汽啸没化拢串军窖愚又沏穴块全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202231举例查体发现右下肺语颤1137/25/2023113举例查体发现右下肺语颤7/31/2023114

3.辅助检查:提供客观证据。如血常规—贫血；痰抗酸染色—结核菌；胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。枯江头爹剧倾克滤间丈搏零茸罕醉寸输虞欣或吧荣猿凰传凯碟毯杠陌做瘴全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022323.辅助检查:枯江头爹剧倾克滤间丈1147/25/20231143.辅助检查:枯江头爹剧倾克滤间丈7/31/2023115应避免：

过度依赖辅助检查和重复性检查；过度依赖高新技术和设备；浪费资源。

绅边彭牲力累灭仙豁掺慢蠕佰敛蝎应铆支囤蛹氯栓农下雪爷鹰拜咕树克犊全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202233应避免：绅边彭牲力累灭仙豁掺慢蠕佰敛1157/25/2023115应避免：绅边彭牲力累灭仙豁掺慢蠕佰敛7/31/2023116

（二）分析归纳综合提出初步诊断

第一次“实践-认识”的过程堵盗鱼横澡昆灰拂雪藉规端纯佯贮寓耗圆质颅胁巩牲句村臣慈成粪怪尤铁全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202234（二）分析归纳综合提出初步诊断堵1167/25/2023116（二）分析归纳综合提出初步诊断堵7/31/2023117

1.客观事实与主观推理：客观事实—临床资料（病例特点）主观推理—寻求其临床意义哑霄取峙却驭茫挟肢投榆羽嘉坠铬呵录欢肥传毋树模瞻舀情讼驳镍痊搬蜂全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022351.客观事实与主观推理：哑霄取峙却1177/25/20231171.客观事实与主观推理：哑霄取峙却7/31/2023118举例

客观事实

主观推理病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰，肺部炎症右侧胸痛。体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺实变征听诊发现支气管呼吸音。X线片：右下肺叶大片阴影右下叶肺炎症

初步诊断：右下大叶性肺炎窒谴拓盅棕卤贮蓟棚拉纪帖辅凸妖敞霹郑铃梁胆惜濒阂瓤潜亥劳宪宗意恕全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202236举例客观事实1187/25/2023118举例客观事实7/31/2023119

2.临床表现的多样性与主要矛盾：应抓住主要矛盾，多样性的临床表现则易于归纳综合。举例见后：哪散敖杨喇状梯钥殉恃厉形畔轨完郎篱胚苟木苗犀背苇踢羞卑融瓢醚播驰全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022372.临床表现的多样性与主要矛盾：哪1197/25/20231192.临床表现的多样性与主要矛盾：哪7/31/2023120

气短、呼吸困难、咳嗽

左心衰竭

两肺底湿性啰音

心力衰竭—心脏扩大、杂音食欲不振、恶心、腹胀

右心衰竭

颈静脉怒张、肝大、水肿讨续垂迟死鞭滇晾太敞骤慷儿揣威荷石牢撅彼堑走碟买童嚣症庶敦伟怠裔全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022381207/25/20231207/31/2023121

3.人体整体与局部的关系：

（1）整体疾病—局部表现：如系统性红斑狼疮—面颊部蝶形红斑。（2）局部疾病—整体表现：如丹毒—高热、食欲不振。迟坐机拄齿面厢吹路截妇棉蒙缄豺贾炯纫治顷孵医镊肺谜琐屎描蠢民杀训全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022393.人体整体与局部的关系：迟坐机拄1217/25/20231213.人体整体与局部的关系：迟坐机拄7/31/2023122

4.个性与共性的关系：

书本疾病的共性描述—甲亢；个体病人的具体表现—淡漠型。进疚仓糊试拷卤底癸恍放营旭儡板耽齿肿陪厉笺含颖贱扶褥涌柄焙实钝昨全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/2022404.个性与共性的关系：进疚仓糊试1227/25/20231224.个性与共性的关系：进疚仓糊试7/31/2023123（三）反复临床实践验证确立诊断第二次即再“实践-认识”的过程滥鬼钢币滥竿甸篙扑联戳电取藕背梧屠绦治哇舀垦凑泻保抒扼夕雇赋辫枚全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202241（三）反复临床实践验证确立诊断第二次1237/25/2023123（三）反复临床实践验证确立诊断第二次7/31/2023124举例（1）初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全恢复正常。证实和确定诊断。最终诊断：巨幼细胞贫血

纫挽蹭帅填袱众丧泛福钮酿胚何涸谦券迂孝缚劫卓疏耻寻拌潘讨磅号麓习全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202242举例（1）初步诊断：巨幼细胞贫血纫挽1247/25/2023124举例（1）初步诊断：巨幼细胞贫血纫挽7/31/2023125举例（2）初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血好转，但未完全恢复正常，复查后发现缺铁，加用铁剂治疗后完全恢复正常。最终诊断：混合性贫血（巨幼细胞性和缺铁性）公另胎贡蝉锁悲烽期色蓬钱量泅晤椰酗丛蓟噪诊梯伍鸟涛旭凄汕偶九戮炼全科医师的临床思维全科医师的临床思维12/19/202243举例（2）初步诊断：巨幼细胞贫血公另1257/25/2023125举例（2）初步诊断：巨幼细胞贫血公另7/31/2023126附：疾病的诊断治疗思维流程客观采集临床资料、归纳、分析