脑梗死患者的护理查房课件

一例脑梗塞患者的护理查房

干二袁菲2016.05.22内容4123护理体检专科知识护理诊断及措施病史汇报Page3基本资料：9床余锡旺男88岁转入诊断：

急性脑梗死

肺部感染

冠心病

急性左心衰高血压

病史汇报

患者因“急性脑梗死”于2016.05.1715：05转入我科，平车入病房，嗜睡、烦燥不安交替发作，失语，无力咳嗽，喉间闻及痰鸣音，右侧肢体偏瘫，带入尿管、空肠营养管及右锁骨下深静脉置管。病史汇报现病史病史汇报5.18患者神志转清，失语，时有烦躁，考虑颞叶梗塞有关，咳嗽反射差，痰液呈白色拉丝粘痰。5.17患者嗜睡，咳嗽，无力排痰，下病重，予以心电监护、机械辅助排痰及吸痰Prn，记24h出入量。有烦躁，约束带约束肢体。5.19患者再次烦躁明显，癫痫发作，给予奥卡西平鼻饲，且CT片考虑存在出血，停用阿司匹林及丹红。大便多日未解，予以比沙可啶5mgQd鼻饲。5.20烦躁较前减轻。痰深且稠，不易咳出，协助拍背排痰。患者大便已解少许。5.21复查相关指标示碱性磷酸酶及r-GT升高，给予胆舒胶囊利胆。病史汇报5.24痰培养中示多重耐药菌感染，予以床边隔离。睡眠颠倒，夜间兴奋，停用奥卡西平，该奋乃静2mgQN。5.22患者情绪稳定，咳嗽咳痰症状较前减轻，医嘱予以停病重。5.25患者蛋白低，予以人血白蛋白10g静脉滴注。5.26继以人血白蛋白静脉滴注。5.27

大便多日未解，予以比沙可啶5mg鼻饲QD。.。

高血压

病史汇报既往史护理体检查体：T：37.0℃P：80次/分R：22次/分BP：128/67mmHgMorse：90分Braden:12分ADL:0分静脉用药：抗感染：头孢他啶阿奇霉素营养心肌：磷酸肌酸钠营养神经：神经节苷脂保肝：谷胱甘肽化痰：氨溴索皮下注射：改善凝血功能:低分子肝素钙

治疗原则口服用药：改善脑功能：丁苯酞软胶囊脱水利尿：呋塞米螺内酯利胆：胆舒胶囊改善肠道菌群：复合乳酸菌通便：比沙可啶雾化：止咳化痰平喘：糜蛋白酶沙丁胺醇氨溴索

治疗原则项目/时间5.175.195.215.27正常值碱性磷酸酶／110

↑

130

↑

11545-125IU/L胆碱酯酶4511↓4922↓

560760735000-12000IU/LAST47↑56

↑

4346↑15-45IU/LALT67↑84↑79↑77↑9-60IU/Lr-GT

120↑158↑183↑167↑10-60IU/L肺炎支原体／（+）

／／（-）白蛋白

34.6

↓36.6↓39.4↓41.140-55g/L实验室检查项目/时间5.175.195.215.27正常值CRP／9.32

↑

9.46

↑

／0-6mg/L降钙素原0.208↑0.197↑

0.249↑0.362↑0-0.46ng/mlHb123↓124↓

131↓124↓130-175g/LRBC4.14↓4.18↓4.464.25↓4.3-5.810^12/L尿酸

164↓212

／313208-428ummol/L实验室检查清理呼吸道无效护理诊断躯体移动障碍语言沟通障碍营养失调有皮肤完整性受损的危险有受伤的危险吞咽障碍自理能力缺陷排便异常睡眠形态紊乱护理诊断有失用综合症的危险焦虑潜在并发症知识缺乏躯体移动障碍：与偏瘫有关

目标：能够移动患侧肢体，在家属帮助下能够抬离床面。1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。护措2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导患者进行患肢被动功能锻炼。幅度由小到大，循序渐进。3）按摩患侧肢体，帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。。

施理4）必要时遵医嘱使用抗凝溶栓药物，观察药物效果及副作用。评价:患者右侧肢体肌力暂无改善。清理呼吸道无效：与痰液粘稠、不易咳出有关

护措3）环境：持保持合适的室温（18-20℃）和湿度（50%-60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能，适当饮水以保证呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。

施理评价:患者咳痰较前有力，偶能将痰液自行咳出。目标:患者能进行有效的咳嗽咳痰。1）病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的色、量、性质，以及咳痰是否顺畅。2）用药护理：使用镇咳祛痰药物，观察药物的疗效及不良反应，根据微生物检查结果合理使用抗生素。4）协助患者拍背，指导患者有效排痰的方法，遵医嘱予以雾化吸入及振动排痰，必要时予以机械吸痰，正确留取痰标本送检。营养失调：低于机体需要量

护措

施理评价:患者摄入能满足机体需要量。目标:保持良好的营养状态。2）给予百普力1000ml空肠营养管持续泵入，加强营养。

4）定期监测营养指标。3）保证每日的输液量。

1）给予清淡、高蛋白、高维生素、低盐低脂鼻饲流质，鼻饲时抬高床头。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

1）做好晨晚间护理，保持床单位干燥整洁，勤剪指甲，保持皮肤清洁干燥。护措

施理评价:患者全身皮肤完整。目标:患者住院期间保持全身皮肤完整。

4）协助温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，肛周皮肤发红处皮肤可予以氧化锌粉外涂。3）加强营养，增加机体抵抗力。

1）2）建立翻身卡，协助q2h翻身拍背，做好皮肤护理，给予气垫治疗。语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关

护措3)指导家属监督及鼓励病人多进行言语功能训练，如发音训练（由字到词）、复述训练和命名训练。

施理评价:患者能靠手势、简单发音表达自身需要。目标:患者能积极配合进行语言功能锻炼，可简单表达自身需要2）对待病人要耐心、细心、关爱病人，鼓励病人缓慢、清楚地表达自己的需要，可借助手势、眼神等。。

。1）营造轻松、充满亲情氛围的语言交流环境，与病人多沟通。吞咽障碍：与脑细胞损伤所致假性球麻痹有关

护措

3）鼻饲饮食时抬高床头，防止窒息。

施理评价:患者吞咽障碍仍存在，但可少量饮水。目标:患者吞咽功能恢复，能够正常饮食。1）评估患者吞咽障碍的程度。2）遵医嘱予以空肠营养管鼻饲肠内营养乳，保证机体需要量。

4）待病情好转时，可少量试饮水，观察进食不同稠度食物的吞咽情况，逐步过渡到正常饮食。

有受伤的的危险：与高龄、肢体功能障碍有关

护措

3）定期修剪指甲，防止意外抓伤，加强安全管理。

施理评价:患者未发生受伤等不良事件。目标:患者不发生跌倒/坠床及管道滑脱等不良事件。1）加强对病人的看护，卧床期间拉好加床栏。2）做好心理护理，保持病人情绪稳定，必要时约束带约束肢体。

4）妥善固定各类管道，以防翻身时意外拔管。

自理能力缺陷：与肢体功能障碍不能自主活动有关

护措

施理评价:患者自理能力未有提高，日常生活需要完全依赖护士及家属完成。目标:患者自理能力提高，能够在协助下完成简单的日常生活。1）将病人的使用的用物放在易拿取的的地方，以方便病人随时取用。2）协助做好洗漱、进食，个人卫生等生活护理。

3）做好口腔护理、皮肤护理，及时更换床单，保持床单位清洁。4）便后做好会阴护理及肛周护理。排便异常：与长期卧床、肠蠕动减慢及排尿困难有关

1）保证充足水份的摄入，协助患者进行腹部环形按摩，促进肠蠕动。护措

施理评价:患者大便已解，暂未发生尿路感染。目标:患者大便保持通畅，不发生尿路感染。

3）加强皮肤护理，做好会阴护理及肛周护理，保持皮肤清洁干燥，指导穿宽松的棉衣裤，促进患者舒适。

。

2）定时将便盆置于患者臀下，帮助患者养成养好的排便习惯，遵医嘱使用缓泻剂，观察药物的疗效。3）每日消毒尿道口，定期留取尿标本。待病情好转时定时夹闭尿管，训练膀胱功能。睡眠形态紊乱：与疾病造成机体不适有关

1）了解引起睡眠障碍因素，指导病人取舒适体位，创造有利于睡眠和休息的环境，保持夜间病房环境安静。护措

施理评价:患者睡眠较差，仍旧日夜颠倒。目标:患者睡眠质量提高。

3）适当减少患者白天睡眠时间。2）有计划地进行护理操作，保证病人充足的休息，减少不必要的干扰。4）必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。有失用综合症的危险：与偏瘫所致长期卧床有关

护措

施理评价:患者未发生足下垂、关节僵硬、肢体挛缩畸形等。目标:患者不发生足下垂、关节僵硬、肢体挛缩畸形等。1）向病人家属解释发生失用综合征的危险因素及防治措施，帮助并指导病人肢体进行被动运动。2）向病人家属说明功能锻炼的重要性，使病人及家属树立信心，积极参与功能锻炼。

4）预防并发症：深静脉血栓形成、失用性骨质疏松。3）指导和协助床上运动，如手指交叉等。焦虑：与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关

1）评估患者情绪，保持病房环境安静，关心、尊重病人，主动与病人交流，最大限度的使病人舒适。护措

施理评价:患者焦虑情绪有所缓解。目标:患者焦虑情绪减轻或消失。2）与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法，鼓励其倾诉，指导克服焦躁情绪，适应病人角色转变。

3）寻求家庭支持，给予感情慰籍。

4）鼓励病人树立信心，积极配合治疗，提高生活质量。知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关

1）护措

施理评价:患者疾病知识缺乏，但能积极配合治疗。目标:患者能掌握一定的疾病相关知识，积极配合治疗。讲解疾病诱因、临床表现及预后的结果。

3）告知家属治疗方案及用药的必要性，遵医嘱按时给药。2）以多种形式向患者讲解疾病相关知识，主动向患者及家属讲解治疗期间注意事项，使其主动积极配合治疗。

4）指导患者保持大便通畅，勿用力排便。保持情绪稳定，避免情绪激动及烦躁不安。潜在并发症：再发脑梗、脑出血、呼衰、肾衰、感染加重、消化性溃疡等

护措

施理评价:患者暂未发生潜在并发症。目标:患者住院期间不发生潜在并发症或发生时能及时处理。1）密切观察生命体征及神志瞳孔变化并正确记录，注意有无并发症的发生。

3）根据医嘱予利尿剂的使用，并观察药物的疗效和副作用。保持血压平稳，保证脑灌注，防止血压过低再次诱发脑梗。

2）创造安静的环境，将病人安置舒适体位，指导患者保持情绪稳定。4））定时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，防止坠积性肺炎。定期复查相关指标，，以防感染加重。疾病相关知识

脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死

脑梗死，又称缺血性脑卒中，是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化概念

脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语。一脑血栓形成

最常见的病因：动脉粥样硬化

起病方式

多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰发病年龄中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素（高血压、冠心病或糖尿病）临床特点

大多数病人神志清楚，头痛、呕吐者较少见中枢性偏瘫、面瘫及对侧肢体感觉减退大面积脑梗死时，病情较重，常伴有意识障碍和颅内压增高的症状椎—基底动脉系统血栓形成，则出现眩晕、恶心、呕吐、复视、交叉性运动及感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳临床表现

脑栓塞是由各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。常见病因：心源性（风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心房颤动）二脑栓塞

无明显诱因（少数患者起病时可伴有一过性意识障碍），起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，多属完全性卒中风湿性心脏病引起者中青年为多，冠心病及大动脉病变引起者以中老年居多常见临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复严重者可突起昏迷、全身抽搐、可因脑血肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡临床表现实验室检查常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查。CT检查：24h后梗死区低密度灶MRI脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高

早期溶栓

抗血小板聚集治疗抗凝治疗

中药治疗

高压氧舱治疗防治脑水肿调整血压发病后6h内采取溶栓治疗使血管再通，可减轻脑水肿，缩小梗死灶（尿激酶、链激酶）治疗原则治疗要点急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。

恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。急性期治疗

--溶栓治疗

超早期溶栓治疗：必须在发病6小时内给予，愈早愈好（痊愈率达70-80%）。可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。必要时颈动脉给药。其他治疗（1）适当活动可起到改善脑循环作用，神志不清应卧床休息，加强护理。改善脑部血循环、增加脑血流量，促进侧支循环建立，缩小梗塞面积：低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日1～2次，静滴液量250～500毫升，连用7～10天。控制脑水肿、降低颅内压：有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，地塞米松、20%甘露醇脱水治疗，每日2次，每次250毫升。

控制血压：血压过高者可使用降压药，不要降压太快，应使血压稍高于病前水平，以免加重脑梗塞，血压过低时适当给予提高。控制高血脂、高血糖：脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。高压氧治疗可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间90～110分钟

其他治疗（2）其他治疗（3）抗凝治疗：应严格掌握适应症及禁忌症，以免增加引起出血的风险。血管扩张剂：适用于进展型，在发病24小时内（脑水肿尚未产生）或2周后（脑水肿已经消退）可考虑使用。其他治疗：脑代谢活化剂，中医中药治疗。外科治疗和介入治疗。

保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。14.早期活动，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成、促进功能恢复。15.加强营养，行鼻饲或静脉高营养等。其他治疗（4）

（七）预防措施易复发，且一次比一次严重。小剂量阿司匹林Po，0.1～0.3g/d。其他可选用抗栓丸、西比灵、维脑路通等药，长期服用。出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用7～10天。积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病，保持乐观豁达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗塞的情况。谢谢！

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果