临床医学内科进展+呼②课件

临床医学内科进展+呼②31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。临床医学内科进展+呼②临床医学内科进展+呼②31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。呼吸内科进展目录1.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗进展2.慢性阻塞性肺疾病(COPD)3.支气管镜新技术在急危重病救治中的应用急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是在多种原发病和诱因作用下发生的严重的急性呼吸衰竭,是以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的综合征。目前发病机制仍不十分清楚,现普遍认为是全身炎症反应综合征失控,各种炎症细胞、炎症介质损伤肺部的结果,是多器官功能不全综合征(MoDS)的肺部表现。人们对其治疗做了很多探索,但目前仍旧没有较理想的治疗方法将其完全控制,病死率仍旧高达60%左右,现就近年来的治疗进展做简要介绍。随着我国进城务工人员随迁子女逐年增加、农村人口出生率持续降低，农村中小学校生源出现了自然的萎缩，从而在班级规模上达到了小班化的条件，按西方发达国家的标准和经验，从教育学理论的角度来看，小班化教育有利于因材施教，有利于学生的全面发展。实施小班化教育，是农村教育适应社会发展的一个良策，也是农村教育进行改革的一个良机。农村初中由于受条件所限，再加上部分老师对化学实验教学的教育教学功能认识不足，在传统的化学实验教学中，往往是把“做”化学实验变成了老师“讲”实验、学生“听”实验和“背”实验，学生动手能力差，动手率低；学生实验操作不规范，成功率不高，学生缺乏质疑反思的能力。小班化教学对实验教学提供了方便，人数的减少教师的指导可以更到位。化学是一门以实验为基础的学科，离开了实验，就成了“无源之水，无本之木”。因此，我们要充分发挥小班化的优势，根据不同的教学内容选择适合学生的教学模式，发挥学生的积极性和主动性，培养学生的动手能力、观察能力和分析能力，培养学生的合作意识，形成良好的人际关系。1改演示实验为学生实验，提高学生的自我体验和动手能力心理学家皮亚杰说过：“要让学生动手做科学，而不是用耳朵听科学或用眼睛看科学。”演示实验限定了学生只能是看和听而不是动手体验和实践，因此不能够有效的提高学生的动手能力和创新能力。在小班化的条件下，为了发挥小班化教学的特点和优势，可以把课本上的演示实验转化为学生的亲自体验实践活动，为学生创造良好的实验氛围，为他们积极主动地获取化学知识、在实验中切身体会到过程提供条件，这样有利于实验教学的真正落实，有利于激发学生的探究欲望和求知欲，从而转变学生的学习方式，使学生积极主动地获取化学知识，激发学生亲近化学、热爱化学并渴望了解化学的兴趣，培养他们的创新精神和动手能力。而对于一些由于种种条件的限制，只能以演示实验展示的情况下，我们也应该对其进行充分的教学设计，使其尽可能的克服演示实验的缺陷，使其价值在学生的学习过程中得到充分的展现。2改验证性实验为探究性实验，培养学生的探究能力小班化的核心理念是“面向每一个”，在教学过程中，要尊重学生主体，给学生活动的时间、空间，通过学生活动，讨论交流、质疑反思，得出结论，形成实验报告。化学实验过程本身就是一个创造性探究的过程。新课程注重对学生发散性思维的训练，提倡解题方法的多样性，这一理念在科学实验教学中主要体现为让学生自己设计实验。教学中教师可以完全放手让学生独立进行，包括明确实验目的、实验原理，准备实验仪器、药品，自拟实验步骤，独立操作实验仪器、完成实验观察任务；独立处理实验数据；独立分析推证实验结果；独立想办法解决实验过程中遇到的各种意想不到的问题等等。这一过程，就是要让学生不停地动脑：该做什么，怎么做，为什么这样做？以此激活他们的思维，使他们所有潜能和创造性都充分表现出来。探究性学习是课程改革的要求，探究性实验教学是化学教学中重要的实践活动。小班化的条件下教师的时间、空间更加充分，化学教师要以人为本，积极挖掘探究性实验内容，增强探究性实验数量，培养学生的创新精神和科学素质，培养学生创新能力，应变能力。3推广微型化实验，培养学生的环保意识、资源意识、安全意识、创新意识微型化学实验仪器小巧便携、不易破碎、化学试剂用量少，学生可以自己动手自制仪器，使得即便是家庭较为困难的学生也有条件装备自己的化学实验箱。由于微型实验比较安全，教师可以放心地让学生一人一组做实验。通过亲手做实验，以可帮助学生理解和形成化学概念，可以培养观察和实验能力。此外，由于人手一套微型化学实验仪器，学生课外可以独立或合作完成课外活动实验、家庭小实验等，有效地激发了学生学习化学的兴趣，培养学生既动脑又动手、理论联系实际和解决实际问题的能力。著名的化学家、中科院院士戴安邦教授曾说：“大力推行微型化学实验，使全国中学的化学教育皆有学生单人实验作业，以加强化学教学的素质教育作用。因为学生在化学实验室的作业中，不仅学到第一手化学知识和动手技术；由于教师的指导得法，循循善诱，严格要求，更受到科学方法和思维的训练，还得到科学精神和品德的培养。”4开展合作实验，培养学生的合作意识根据学生的性别、个性特点、学习成绩状况等，尽量合理的交叉搭配划分好实验小组，让各小组合作完成实验设计。组织学生合作设计，可以使学生思维互补、设计优化，科学思维能力得到培养，有利于提高教学效果，因此在老师的适当指导下，学生通过合作设计把握重点化解难点。进行小组实验后各小组再进行成果交流。让各组代表对自己的总结报告自评，然后各组互评，评判“实验方案是否科学，装置是否合理，效果是否达到目的，是否具有合作精神，报告语言流畅与否”等。最后是小组成员反思，总结实验的经验，成功在哪里，失误在哪里，并提出弥补的方法。这样，让每个参与者在课前查阅时扩大知识面；在实验中充分展示自我，得到发展，在课后增进团结合作。这种具体反思使学生能总结得失，认识合作精神在实验中的重要性，掌握终身学习的能力。“以实验为基础”是化学学科的基本特征。化学实验是化学学科发展的最现实、最生动、最有效的物质载体。著名化学家波义耳说：知识应该从实验中来，实验是最好的老师。我们应充分发挥小班化教育的优势，在化学实验教学过程中，探究运用各种教学方法，培养学生的科学素质，培养学生的动手能力，培养学生创新精神实践能力，提高小班化教学效率，做小班化教学的先行者。会计电算化已经成为会计专业的必修课程，在部分学校还发展成了较为独立的专业或专业方向。当前的人才需求对我们毕业生的计算机技术水平要求越来越高，就温州地区而言，80%的企事业单位的会计核算全部实行会计电算化。所以我们会计专业毕业的学生必须要学好会计电算化这门课程。一、农村中职会计电算化教学存在的问题1.课程培养目标不明确现在的农村中职学校会计专业课程设置里都开设了会计电算化课，但教师对该课程的培养目标不是很明确，到底是培养会使用一种财务软件的人员，还是培养会对会计电算化进行初始设置的工作人员，又或是培养能够会编程的电算化人员。由于培养目标的不明确导致教师在教学时重点不突出、教学目标不明确。2.专任师资配备不科学由于会计电算化是计算机知识应用到会计工作中，上这课程的教师需要具备这方面的知识。目前很多学校是计算机专业老师在会计电算化课程，但由于计算机专业教师对会计知识一窍不通，导致对这一课程的教学就不成功。也有一些学校是会计专业教师在上这个课程，但会计专业教师对计算机知识不是很精通，在课堂经常会发生一些计算机不能运行的问题，会计教师就没有办法解决。3.财务软件选择性单一在目前会计电算化的教学中，软件的可选择性十分单一，不是选择那种低版学生在使用时根本无法同商品化财务及EPR软件相比。在软件的模块上，大多数情况只能介绍一下账务处理和报表管理模块，对于采购、销售、成本及工资、固定资产、财务分析等模块根本就无法介绍。而正版的财务软件非常昂贵，农村中职学校资金比较缺乏，学校不可能去买正规的财务软件，所以我们只能从网络上下载用友财务软件的教学版开展教学工作。4.机房硬件建设不完善会计电算化是一门实践性很强的课程，但设备不足和设备落后，成为培养学生实践技能的一个障碍。由于农村中职学校教学设备不是很完善，我们的会计电算化机房并不是专用的，而是一个综合的计算机房。不管是哪个专业的计算机课，只要是上机课都在这里上，这样我们的机房势必都要安装还原精灵。当安装了还原精灵后，我们的财务软件在教学时，上节课学生所做的一些数据就会消失掉，这给我们的教学带来很大的麻烦。5.学生上机操作不认真由于学校师资比较紧缺，计算机房没有专门的机房管理员，老师在上机课是不能顾及全部的学生。当教师在指导一位学生时，其他学生由于自觉性不高，容易在机房里玩游戏或聊天。耽误了正常的学习。所以学生的技能实训课效果不是很好。二、改进农村中职会计电算化教学的对策1.明确课程培养目标根据财政部颁布的《关于大力发展我国会计电算化事业的意见》和《会计电算化知识培训管理办法》中的有关规定，中等职业学校的会计电算化教育的目标和任务就是培养初级会计实务人员。我们要求学生学完本专业课后能做到以下几点：第一，根据已经学习和掌握的会计电算化专业知识，能够结合本单位的实际情况，选择合适的财务软件。第二，独立操作通用的财务软件。第三，用掌握的计算机和会计知识对财务软件使用过程中出现的问题进行维修、维护及二次开发。第四，根据会计电算化知识，熟悉财务软件的基本流程，掌握会计软件的内部控制，对会计信息的真实性和准确性进行判断。我们农村中职学校开设会计电算化课程的目标最主要掌握以上第一、二点的技能。我建议教师在教学中要明确以上的课程培养目标。2.配备合适专任师资会计电算化教学需要既懂会计知识，又精通计算机专业知识的专任教师来教学。同时教师应该要改进教学方法，激发学生学习《会计电算化》课程的兴趣，在教学中可以选择与实际工作比较贴近的案例，充分利用计算机进行多媒体辅助电化教学，以图文声像方式传授知识和技能，通过声音、文字、图像和老师的演示等多种信息要素在教学过程中对学生进行感官刺激，形象生动地说明某种会计软件的操作过程及方法，从而大大提高教学效率。3.规范使用财务软件要想提高会计电算化的教学质量，就必须选择合适的教学软件。通过校企联合，一方面可扩大其知名度，另一方面，每年都为其培养了大批的潜在用户资源，（我们的学生毕业后，当然会为单位选择购买学过的软件系统，）中等职业教育应走校企联合之路，来解决所需软件问题。可以由软件公司向学校免费提供正版的最新的财务软件及ERP软件，并提供相应的技术支持。4.加强学校机房建设学校应建立会计电算化实验室，最好是局域网，主要用于财务软件的演示应用与练习，且在实验室中备有通用的财务软件如金蝶和用友软件。这样有利于学生通过多媒体网络教学系统，进行财务软件的演示，利用教学案例进行电算化会计的实际操作，这样做一方面课堂教学的知识输出量增加，教学效果大大提高，另一方面学生不易疲劳，以新颖的视觉刺激学生大脑的兴奋点，可以提高教学效果。5.提高学生实训效果学生以上机操作为主，增加上机实验操作时数。教师讲解会计软件的使用后，安排学生在会计电算化模拟实验室上机操作。模拟实习时如果师资力量允许，每一班级可安排若干名指导教师，尽量让每一个学生独立、完整、系统地操作一套会计资料，从初始化设置、填制凭证、记账到报表的产生，学生能够全面地掌握该种会计软件的操作方法。学生通过会计软件的操作，掌握了会计软件的基本流程及基本方法，为他们将来掌握其他会计软件的使用打下了坚实的基础。总之，在农村中等职业学校的会计电算化教学中，一定要配备较好的师资，完善教学硬件和软件设施，重视学生实践操作能力的培养与训练，在教学中采取多种多样的教学方法、手段，注重开展实践性教学，将学生培养成为具有较强动手能力的会计实用型人才。临床医学内科进展+呼②31、园日涉以成趣，门虽设而常关。临床1呼吸内科进展目录1.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗进展2.慢性阻塞性肺疾病(COPD)3.支气管镜新技术在急危重病救治中的应用呼吸内科进展目录2急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是在多种原发病和诱因作用下发生的严重的急性呼吸衰竭,是以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的综合征。目前发病机制仍不十分清楚,现普遍认为是全身炎症反应综合征失控,各种炎症细胞、炎症介质损伤肺部的结果,是多器官功能不全综合征(MoDS)的肺部表现。人们对其治疗做了很多探索,但目前仍旧没有较理想的治疗方法将其完全控制,病死率仍旧高达60%左右,现就近年来的治疗进展做简要介绍。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是在多种原31呼吸支持治疗目前呼吸支持治疗的目标已从单纯追求血气值的正常,转为趋利避害,在维持患者基本通气要求的同顾各脏器功能的保护和尽量避免肺损伤的发生上来保护性通气策略采用小潮气量,允许高碳酸血症(permissivehypercapnic但是小潮气量导致的高碳酸血症可引起酸中毒,且可以扩张脑血管及外周血管,清醒患者也不能耐受。一般认为,当潮气量为m/kg时,PaC02增高到40~80mmg,pH值不低于7.20,对机体无不良影响。另外颅脑外伤、脑水肿、严重心律失常、上消化道出血、肾能不全和意识障碍患者慎用。对清醒患者需要镇静1呼吸支持治疗4除了小潮气量通气疗法,采用适当的呼气末正压。1975年Suter提出最佳PEEP的概念,既要最大限度开放肺泡改善缺氧,又要避免过高的PEEP引起肺损伤。最佳PEE可以防止肺泡萎缩,增加功能残气量和气体交换面积,改善肺泡通气;消除肺泡反复开放与萎缩产生的剪切力,防止气压伤;减少肺泡毛细血管渗出,改善肺泡顺应性除了小潮气量通气疗法,采用适当的呼气末5小潮气量、最佳PEEP的保护性通气策略可以显著降低ARDS患者的死亡率。一些对成人呼吸窘迫综合征(ARDS)前瞻性的研究表明:允许性高碳酸血症(PHC)与最佳PEP(PEEPi,PEEPidea1)相结合的通气模式(PHC+PEEi)可使脱机和肺恢复时间缩短及降低ICU病人死亡率。国内也有学者研究表明:高潮气量(T零PEE加重ARDS低氧血症和肺部炎症反应。高PEEP小VT虽改善低氧血症,但加重肺内炎症反应。肺保护性通气策略在改善低氧血症的同时,抑制肺部炎症反应,改善肺损伤。NHIARDS研究小组进行了一项大样本多中心随机对照试验,表明小潮气量,高PEEP通气疗效不佳。所以,使用小潮气,最佳PEP的通气方法目前已经在国际间达成共识。小潮气量、最佳PEEP的保护性通气策略可以显著降低61.2其他通气策略人们也尝试应用许多别的通气策略,如高频喷射通气、高频振荡通气、压力控制反比通气、液体通气俯卧位通气、体外C02祛除法以及体外膜肺氧合器等,虽然可以改善低氧,但到目前为止仍没有大样本多中心随机对照试验证实它们能降低死亡率,因此仅在严重的顽固性低氧血症时才应用。1.2其他通气策略人们也尝试应用许72调控机体炎症反应2.1糖皮质激素对于是否该使用激素治疗ARDS,目前尚有争论2.2目前细胞因子抗体、内毒素抗体治疗ARDS疗效尚不佳,但作为一种思路,仍值得继续深入探索。■2.3其他盐酸氨溴索(商品名:沐舒坦)是临床上常用的化痰药。研究发现大剂量氨溴索还具有抗炎、抗氧化和促进肺表面活性物质(PS)合成等重要作用,对ARDS的预防、治疗和转归定作用。但上述结果都还未经过多中心大样本随机对照试验所证3扩血管药物吸入NO能选择性地降低肺动脉压,同时改善气体交换功能。但未证明其对预后有益,另外N0不稳定,尚缺少临床使用的安全应用装置。3.2前列腺素E1(PGE1)PGE1能降低病理性的肺动脉高压,改善肺循环进而改善心功能。近来,国内外广泛地研究了PGE1在ARDS中的治疗作用,但其应用于临床的治疗效果却各家报道不一[4抗氧化剂、自由基清除剂目前,临床上抗氧化剂的疗2调控机体炎症反应85表面活性物质(PS)替代疗法PS气管内给药,并主张早期给药,且含表面活性蛋白surfactantprotein,SP)的天然PS效果较好,可以提高氧合,但却不能降低死亡率6支持治疗6.1液体管理目前,有关ALI/ARDS患者液体输注和血流动力学管理方面仍有争议。目前仍主张液体轻度负平衡(-300效循环血量以保证心输出量和周围组织灌注,特别是PEFP水平较高时。自蛋百的应用会增加毛细血管的通透性,导致肺间质胶体渗透压增高,增加血管外水,故通常不应使用白蛋白,除非有低蛋白血症。6.2抗感染6营养支持适当的营养支持对改善患者预后很重要。应该及时补充各种营养物质,使用胃肠或目肠内目前认为肠道菌群移位是ARDS的一个重要诱因,所以主张早期胃肠内营养,并注意补充谷氨酰胺伤的重墨三落糖意翅能望颗的肺耄关,以经靓能支持既有利于复,又可以早期发现并防止、延缓ARDS引起其他器官功能的损伤。5表面活性物质(PS)替代疗法97小结ARDS的发病机制还不完全清楚,其病理分型,临床分型也不完善。目前也还无理想的治疗方法,除了保护性通气经证明可以降低死亡率外,其他治疗方法都只能在一定程度上改善病情。今后要进一步研究其发病机制,宜从源头上切断其病理生理过程。目前的治疗应该是多种方法结合的综合治疗,并注意呼吸功能支持与控制病理生理连锁反应并重。7小结10呼吸内科进展目录1.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗进展2.慢性阻塞性肺疾病(COPD)3.支气管镜新技术在急危重病救治中的应用呼吸内科进展目录11临床医学内科进展+呼②课件12临床医学内科进展+呼②课件13临床医学内科进展+呼②课件14临床医学内科进展+呼②课件15临床医学内科进展+呼②课件16临床医学内科进展+呼②课件17临床医学内科进展+呼②课件18临床医学内科进展+