无再流治疗研究现状-尤士杰课件

无再流治疗研究现状中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病诊疗中心尤士杰2009.12.朝阳无再流治疗研究现状中国医学科学院阜外心血管病医院AMI冠脉急闭所致首选冠脉再通治疗AMIAMI冠脉再通和心肌再灌注治疗AMI冠脉再通治疗：溶栓或冠脉介入（PCI）开通闭塞血管恢复冠脉供血心肌再灌注：指恢复心肌组织供血是治疗AMI的最终目标

冠脉再通≠心肌再灌注

“无再流”导致心肌不能“有效再灌注”

已经成为后再灌注治疗时代的主要障碍！中国医学科学院中国协和医科大学

心血管病研究所阜外心血管病医院AMI冠脉再通和心肌再灌注治疗AMI冠脉再通治疗：溶栓或冠脉AMI冠脉再通心肌组织无再流PCI溶栓治疗严重心肌损害进行性的左室扩张充血性心力衰竭等circulation,1999.100:451-456

AmJC,1998.82:932

心肌组织无灌注(无再流)：影响AMI预后37%AMI冠脉再通心肌组织无再流PCI溶栓治疗严重心肌损害进无再流现象（no-reflowphenomenon）冠脉已开通，无明显机械堵塞在心肌水平无有效的再灌注发生率可高达37-43%严重影响AMI患者的预后GershBJ.AmHeartJ.1999;138(2pt2):188-202.ItoH,MaruyamaA,IwakuraK,etal.Circulation.1996;93:223-228.ItoH,TomookaT,SakaiN,etal.Circulation.1992;85:1699-1705.AbboKM,DoorisM,GlaziarS.AmJCardiol.1995;75:778-82.MorshimaJ.Circulation.1999;100(Supple1):451-456.中国医学科学院中国协和医科大学

心血管病研究所阜外心血管病医院无再流现象（no-reflowphenomenon）冠脉已Cardiomyocyte微栓子栓塞微血管痉挛微血管结构完整性破坏再灌注损伤核心机制心肌无再流？Refflemann,Heart,2002Cardiomyocyte微栓子栓塞微血管痉挛微血管结构完整心肌无再流发生机制微血管：痉挛栓塞或血栓形成结构完整性的破坏缺血再灌注损伤炎症和免疫反应中国医学科学院中国协和医科大学

心血管病研究所阜外心血管病医院心肌无再流发生机制微血管：痉挛中国医学科学院中国协和医科远端保护装置血小板Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂血管扩张剂预防AMI无再流的主要措施远端保护装置血小板Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂血管扩张剂预防AMI无机械措施（远端保护装置）球囊堵塞装置(BalloonOcclusiveDevices)

PercuSurge保护钢丝(

Guardwire，Medtronic)

滤过装置(FilterDevices)

Angioguard(Cordis)

血栓吸除装置(ThrombectomyDevices)

AngiojetX-Sizer机械措施（远端保护装置）球囊堵塞装置(Balloon远端保护装置---预防微血管栓塞

A,PercuSurgeballoonocclusiondevicewithaspirationcatheter.

B,Angioguardguide-wirefilterdevice远端保护装置---预防微血管栓塞A,PercuSurgSAFERTRIAL:MACE(SVGAngioplastyFreeofEmboliRandomized)住院期间30天保护钢丝组（n=273)8.8%9.9%非保护钢丝组（n=278)17.3%19.8%Baimetal,Circulation2002;105:1285-90SAFERTRIAL:MACEAmannFW,SutschG.TCT2000ProtectedAcuteMIInterventions

ZurichSingleCenterExperience

CTFC 32.9

Blush3 18.8%

CTFC 23.4 Blush3 54.5%Note:CTFCof21denotesnormalflowUnprotectedPercuSurgeProtectedComparisonofPercuSurgetohistoricaltrialdata -TIMI4,10A,10B,14,&LIMITTrialsAmannFW,SutschG.TCT2000PrMarcoDeCarlo

报告过滤伞的应用结果

AngioGuardNoAngioGuardP（n=53连续）（n=53常规）到位成功率89%(47/53)操作成功率98%TIMI血流〈3级2%15%0。03远端栓塞2%15%0。03cTFC22+/-1431+/-19〈0。005TMP〈3级者34%64%〈0。00630天WMSI–0。3–0。2〈0。008D/ReMI/TVR6%11%0。20TCT2003MarcoDeCarlo报告过滤伞的应用结果RUBY登记资料（FWAmann）AMI患者188例，80%为糖尿病均使用了PercuSerge保护钢丝成功率高，大多数吸出了栓子，并获得TIMI3级血流EMERALD试验结果（BBrodie）PercuSerge保护钢丝：使91%AMI患者获得TIMI3级血流使54%AMI患者获得TMP3级组织灌注TCT2003RUBY登记资料（FWAmann）AMI患者188THROMBECTOMYINAMIIncaseoflargeamountofthrombus(10%ofacuteMIhasa>10mmlongvisiblethrombus)Angiojet(Possis*)hasbeenusedbyNakagawaetal.(AJC1999)witha93%rateofTIMIIIIflowX-szer(Endicor*)hasrecentlystudiedbyReimersetal.Witha92%TIMIIIIrateTHROMBECTOMYINAMIIncaseofX-AMINEST试验评价AMI急症PCI时使用X-Sizer的疗效在欧洲14个中心进行共入选〈12小时，有血栓病变的AMI患者201例术前均为TIMI0-1级血流随机分成X-Sizer导管组（n=100）和非X-Sizer对照组（n=101）ThierryLeferveTCT2003X-AMINEST试验评价AMI急症PCI时使用X-SX-AMINEST试验结果X-Siser组vs对照组P（n=100）（n=101）操作成功率89%（86/97）吸出血栓率95%（77/81）无/慢血流率4。1%16%0。012栓塞发生率2。1%10%0。006操作时间（分）45+/-2555+/-280。003ST段回落总和mm8。56。8〈0。05ST段回落〉50%67%53%〈0。05TIMI3级血流率96%89%〉0。05X-AMINEST试验结果EGarcia报告：123例AMI患者使用X-Sizer导管使大多数患者获得TIMI3级血流和ST段回落60%患者获得TMP3级心肌组织灌注BReimers

报告：92例AMI患者使用了X-Sizer导管使58。7%的患者ST段迅速回落使71。1%的患者获得3级心肌灌注显影TCT2003EGarcia报告：123例AMI患者使用X-Siz无再流治疗研究现状-尤士杰课件远端保护装置、旋切和抽吸技术

——EMERALD和PROMISE研究结果阴性远端保护装置、旋切和抽吸技术

——EMERALD和PROMI药物保护血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂

阿昔单抗(ReoPro,Abciximab)

腺苷(Adenosine)血管扩张剂：钙离子拮抗剂、硝酸甘油、KATP通道开放剂

中药：通心络?药物保护血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIb/IIIa受体阻滞剂改善溶栓治疗的再灌注

TIMIIII级血流率(TIMI14,SPEED)改善AMI介入时的再灌注

EPIC、PAPPORT和NeumannIIb/IIIa受体阻滞剂改善溶栓治疗的再灌注GP2b/3a受体阻滞剂降低PCI患者的死亡率———19个临床研究结果荟萃分析治疗组对照组95%CIP30d死亡率0.9%(105/11676)1.37%(116/8461)10-47%0.0066M死亡率1.98%(172/8686)2.53%(176/6965)3-36%0.028长期随访2.9%(252/78686)3.36%(234/6965)6-34%0.008GP2b/3a受体阻滞剂降低PCI患者的死亡率———19个临GP2b/3a受体阻滞剂降低AMI患者的死亡率———19个临床研究结果荟萃分析30天6个月死亡率95%CI死亡率95%CIAMI试验3.1%2.4-4.14.8%3.8-6.0%非AMI试验0.9%0.6-1.2%1.6%1.2-2.1%AMI+非AMI试验1.1%0.7-1.8%2.2%1.6-3.0%GP2b/3a受体阻滞剂降低AMI患者的死亡率—GP2b/3a受体阻滞剂降低MI和联合终点的死亡率———19个临床研究结果荟萃分析事件数/患者数(%)治疗组对照组95%CIReMI(30D)537/11676(4.6%)585/8461(6.9%)0.56-0.70ReMI(6M)481/8485(5.7%)550/6765(8.1%)0.60-0.76联合终点(30D)926/11676(7.9%)978/8461(11.6%)0.59-0.72联合终点(6M)1817/8485(21.4%)1624/6765(24.0%)0.80-0.90联合终点包括死亡、心肌梗死和血管重建GP2b/3a受体阻滞剂降低MI和联合终点的死亡率—ADENOSINEEFFECTONREPERFUSIONINJURYVirmanietal.(Circulation1987)3,75mg/minAdenosineversusplaceboafterLADligationReductionofMIsizefrom18+-3%to4.6+-3%p<0.01IncreaseoflocalflowinborderzoneEndotheliumprotectionanddecreaseofneutrophilsstagnationatthecapillarylevelADENOSINEEFFECTONREPERFUSIOADENOSINETOTREATNO-REFLOWEfficientinno-reflowrefractorytoverapamil(Fischell,Tiede,…)6mgin500mlsaline,bolusinjectionof10ml(left)5ml(right),rythmsurvey;ifwelltoleratedrepeatinjectiontoatotalof0.5to1.0mgADENOSINETOTREATNO-REFLOWEfADENOSINEINLYTICTHERAPY:AMISTAD236pts(19centres)suitableforlytictherapy70gammas/kg/minIVin3hrsvsnothing,beganbeforelyticsMajorendpoint:necrosissizeusingMIBIscintigraphyassessmentSalvageindex:AllMI49%vs17%p=0,1AnteriorMI62%vs15%p<0.05ADENOSINEINLYTICTHERAPY:AADENOSINEINREPERFUSIONTHERAPY:AMISTADII2118AMIpts(13countries)randomisedto3groups:control,low-dose(50ug/kg/min),high-dose(70ug/kg/min)Allptsunderwentlytictherapyor

PCI,Inthosepatientswithsuccessfulreperfusion,theadenosinereduseddeathandheartfailurerateswhencomparedwithcontrol(11%vs.15%,P=0.043)Thehigh-doseadenosinereducedtheinfarctsizefor27%ADENOSINEINREPERFUSIONTHERABENEFICIALEFFECTOFADENOSINEINJECTIONMarzillietal.Circulation200054pts4mg/1minthroughacoaxialballoonorsalineNosideeffectsBENEFICIALEFFECTOFADENOSINEADENOSINEAMI:CCNEXPERIENCE152ptsICsystematicinjectionafteropeningthearteryExclusions:shock,KiliipIV,post-ressucitationRe-MI(%)1.3Death(%)1.3Revasc(%)0.4Mace(%)3Slowflow(%)2.6TIMIIII(%)96ADENOSINEAMI:CCNEXPERIENCE尼可地尔是一种同时具备KATP通道开放剂和硝酸盐两种属性的药物，最近，IONA（impactofnicorandilonangina）大型临床研究表明尼可地尔可减少劳力性心绞痛患者的心血管事件发生频率[43].尼可地尔具有减轻心脏前后负荷、抗自由基、调节中性粒细胞趋化性、扩张微血管及模拟缺血预处理等功能，因此对于结构性和功能性无再流均有较好的防治效果。动物实验证明尼可地尔明显减少无再流。Ito等对AMI患者应用MCE研究也表明，尼可地尔明显减少无再流。尼可地尔是一种同时具备KATP通道开放剂和硝酸盐两种属无再流的防治结果远端保护装置、旋切和抽吸技术

——EMERALD和PROMISE研究结果阴性

血管扩张剂，如钙拮抗剂、腺苷、KATP通道开放剂

——作用机制尚不清楚，无大规模临床研究证据血小板Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂

——有改善心肌组织再灌注的疗效

增加患者出血的潜在风险

价格昂贵

以上措施虽显示出一定的疗效，但均未有突破性进展

中国医学科学院中国协和医科大学

心血管病研究所阜外心血管病医院无再流的防治结果远端保护装置、旋切和抽吸技术

——EMERA预防无再流的核心机制？微血管结构完整性：是AMI冠脉再通后心肌再灌注解剖学基础和前提

微血管结构和功能的完整性损伤或破坏：可能是无再流的核心机制保护心肌微血管结构的完整性：可能是预防无再流、保证心肌再灌注的关键

中国医学科学院中国协和医科大学

心血管病研究所阜外心血管病医院预防无再流的核心机制？微血管结构完整性：是AMI冠脉再通后心通心络能否保护血管内皮功能？中国医学科学院中国协和医科大学

心血管病研究所阜外心血管病医院补益心气，人参为君芳香通窍，降香、冰片为使标本兼治

臣水蛭佐土元

臣全蝎

佐蝉蜕蜈蚣益气通络，解痉止痛降脂抗凝促进血流活血通络增加血供解除痉挛搜风入络通心络能否保护血管内皮功能？中国医学科学院中国协和医科大预防研究总设想（Hypothesis）实验研究：6项多中心临床研究：1项重点：疗效机制

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心血管病研究所阜外心血管病医院保护内皮细胞和微血管结构和功能减轻心肌无再流改善心肌灌注改善心功能和预后通心络保护心肌（直接和间接）及其环境预防研究总设想（Hypothesis）实验研究：6项中国医学前期研究基础(急性心肌梗死前预给药3天)通心络能有效保护微血管内皮细胞，防治再灌注后无再流通心络显著降低血NO、ET-1和vWF水平，下调梗死区心肌NOS同功酶、ET-1、vWF及其mRNA的表达。通心络能够提高梗死区心肌T-AOC、SOD、GSH水平，增强心肌抗氧化能力，有效抑制缺血再灌注所致的氧化损伤。通心络可以抑制P-selectin、ICAM-1、VCAM-1等粘附分子表达，减轻炎症反应。通心络可以抑制内皮细胞间连接蛋白VE-cadherin降解，保护内皮细胞结构完整。前期研究基础(急性心肌梗死前预给药3天)通心络能有效保护微急性心肌梗死

再灌注前2－3小时给药

（一）通心络减少猪心肌梗死

后无再流，呈剂量依赖性急性心肌梗死

再灌注前2－3小时给药

（一）通心络减少猪心肌实验方法：急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药ischemiareperfusionPLACEBO090270min-180SHAMischemiareperfusionTXL（大）TXL（小）90270minischemiareperfusionTXL（中）1800ischemiareperfusion实验方法：急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药ischemia

实验结果：通心络对无再流的影响MCE测定面积/cm2假手术组N=8对照组N=8小剂量组N=8中剂量组N=8大剂量组N=8左室室壁面积10.2±4.579.89±3.438.62±4.229.91±2.478.46±3.26缺血区面积—2.14±1.122.06±0.912.71±1.252.42±1.68无再流面积—2.01±0.731.86±0.762.03±0.651.68±0.53**再灌注2小时，大剂量通心络组无再流区面积较对照组显著缩小（p<0.05）

实验结果：通心络对无再流的影响MCE测定面积/cm2假手术对黏附和炎性分子水平的影响

呈现剂量依赖对黏附和炎性分子水平的影响

呈现剂量依赖结论大剂量通心络在AMI再灌注前2－3小时给药显著缩小心肌无再流面积显著降低P-selectin、ICAM-1、VCAM-1等黏附因子水平；降低炎症因子IL-6水平，升高抗炎症因子IL-10水平，从而减轻微血管渗出，减轻梗死区心肌炎症浸润显著提高VE-cadherin水平，降低MMP-9水平，保护微血管内皮细胞完整性显著提高心肌Neuregulin蛋白水平，启动并调控受损心肌修复进程对通心络在AMI缺血再灌注早期临床应用有积极参考意义…结论大剂量通心络在AMI再灌注前2－3小时给药急性心肌梗死

再灌注前2－3小时给药（二）大剂量通心络减少猪心梗后无再流疗效不次于缺血预适应、他汀类药物，与保护内皮功能有关急性心肌梗死

再灌注前2－3小时给药（二）大剂量通心络减少猪研究目标(二)：急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药ischemiareperfusionPLACEBO090270min-180ischemiareperfusionL-NNAischemiareperfusionTXL（大）IP90270minischemiareperfusionTXL+L-NNA1800ischemiareperfusionSHAMischemiareperfusionSTATIN研究目标(二)：急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药ische研究目标(二)：急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药ischemiareperfusionPLACEBO090270min-180ischemiareperfusionL-NNAischemiareperfusionTXL（大）IP90270minischemiareperfusionTXL+L-NNA1800ischemiareperfusionSHAMischemiareperfusionSTATIN研究目标(二)：急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药ischeL-Arg+O2NOreducedcoenzymeⅡeNOSProteincontentphosphorylationcofactorsL-NNA+Ischemia/ReperfusioninjuryapoptosisTXL通心络在I/R损伤中对NO生成的作用（-）L-Arg+O2NOreducedcoenzymeⅡeN通心络增加冠状动脉前降支平均血流量※※※※※※通心络增加冠状动脉前降支平均血流量※※※※※※通心络减少无再流和心肌坏死％PLACEBOL-NNATXLTXL+L-NNAStatinsIP缺血范围312632283429无再流范围707047675456梗死范围909778957979######通心络减少无再流和心肌坏死％PLACEBOL-NNATXL通心络减少无再流和心肌坏死缺血区无再流区坏死区通心络减少无再流和心肌坏死缺血区无再流区坏死区通心络减少再流区心肌凋亡通心络减少再流区心肌凋亡L-NNASHAMPLACEBOTXLTXL+LNNA凋亡细胞染色L-NNASHAMPLACEBOTXLTXL+LNNA凋亡细结论通心络减小无再流和心肌死亡，疗效不次于缺血预适应和他汀药物治疗；保护血管内皮功能，介导NO生成是通心络产生保护作用的关键机制结论通心络减小无再流和心肌死亡，疗效不次于缺血预适应急性心肌梗死

再灌注前2－3小时给药（三）通心络对猪急性心肌梗死再灌注晚期微血管内皮功能、结构、凋亡和再生作用机制的研究急性心肌梗死

再灌注前2－3小时给药（三）通心络对猪急性心肌实验方法：急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药ischemiareperfusionPLACEBO090270min-180ischemiareperfusionTXL（小）TXL（大）90min7daysischemiareperfusionTXL（中）180min0ischemiareperfusionSHAM实验方法：急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药ischemiaAMI再灌注晚期

通心络各组微血管内皮凋亡指数的比较与假手术组比较,*P<0.05与对照组比较,+P<0.05与小剂量通心络组比较,#P<0.05与中剂量通心络组比较,ΔP<0.05凋亡指数％*

*

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AMI再灌注晚期

通心络各组微血管内皮凋亡指数的比较与假手与假手术组比较,*P<0.05与对照组比较,+P<0.05与小剂量通心络组比较,#P<0.05与中剂量通心络组比较,ΔP<0.05*

*

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*+#Δ*

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+#Δ*

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+#+#Bax、Fas、Bcl-2分别与β-actin灰度比值

AMI再灌注晚期通心络各组梗死区Bax、Fas和Bcl-2蛋白表达量比较与假手术组比较,*P<0.05****+#Δ*与假手术组比较,*P<0.05与对照组比较,+P<0.05与小剂量通心络组比较,#P<0.05与中剂量通心络组比较,ΔP<0.05*

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*+#Δ*

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+#+#Bax、Fas、Bcl-2分别与β-actin灰度比值

AMI再灌注晚期通心络各组梗死区Bax、Fas和Bcl-2蛋白表达量比较对黏附分子水平的影响（剂量依赖）与假手术组比较,*P<0.05****+#Δ*结论大剂量通心络在AMI再灌注前2－3小时给药显著缩小心肌无再流面积显著降低P-selectin、ICAM-1、VCAM-1等黏附因子水平；降低炎症因子IL-6水平，升高抗炎症因子IL-10水平，从而减轻微血管渗出，减轻梗死区心肌炎症浸润显著提高VE-cadherin水平，降低MMP-9水平，保护微血管内皮细胞完整性显著提高心肌Neuregulin蛋白水平，启动并调控受损心肌修复进程对通心络在AMI缺血再灌注早期临床应用有积极参考意义…结论大剂量通心络在AMI再灌注前2－3小时给药急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药（二）大剂量通心络减少猪心梗后无再流疗效不次于缺血预适应、他汀类药物，与保护内皮功能有关急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药（二）大剂量通心络减少猪心研究目标(二)：急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药ischemiareperfusionPLACEBO090270min-180ischemiareperfusionL-NNAischemiareperfusionTXL（大）IP90270minischemiareperfusionTXL+L-NNA1800ischemiareperfusionSHAMischemiareperfusionSTATIN研究目标(二)：急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药ischeL-Arg+O2NOreducedcoenzymeⅡeNOSProteincontentphosphorylationcofactorsL-NNA+Ischemia/ReperfusioninjuryapoptosisTXL通心络在I/R损伤中对NO生成的作用（-）L-Arg+O2NOreducedcoenzymeⅡeN通心络增加冠状动脉前降支平均血流量※※※※※※通心络增加冠状动脉前降支平均血流量※※※※※※通心络减少无再流和心肌坏死％PLACEBOL-NNATXLTXL+L-NNAStatinsIP缺血范围312632283429无再流范围707047675456梗死范围909778957979######通心络减少无再流和心肌坏死％PLACEBOL-NNATXL通心络减少无再流和心肌坏死缺血区无再流区坏死区通心络减少无再流和心肌坏死缺血区无再流区坏死区通心络减少再流区心肌凋亡通心络减少再流区心肌凋亡L-NNASHAMPLACEBOTXLTXL+LNNA凋亡细胞染色L-NNASHAMPLACEBOTXLTXL+LNNA凋亡细L-NNASHAMPLACEBOTXLTXL+LNNA凋亡细胞染色L-NNASHAMPLACEBOTXLTXL+LNNA凋亡细结论通心络减小无再流和心肌死亡，疗效不次于缺血预适应和他汀药物治疗；保护血管内皮功能，介导NO生成是通心络产生保护作用的关键机制结论通心络减小无再流和心肌死亡，疗效不次于缺血预适应和他急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药（三）通心络对猪急性心肌梗死再灌注晚期微血管内皮功能、结构、凋亡和再生作用机制的研究急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药（三）通心络对猪急性心肌梗实验方法：急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药ischemiareperfusionPLACEBO090270min-180ischemiareperfusionTXL（小）TXL（大）90min7daysischemiareperfusionTXL（中）180min0ischemiareperfusionSHAM实验方法：急性心肌梗死再灌注前2－3小时给药ischemiaAMI再灌注晚期

通心络各组微血管内皮凋亡指数的比较与假手术组比较,*P<0.05与对照组比较,+P<0.05与小剂量通心络组比较,#P<0.05与中剂量通心络组比较,ΔP<0.05凋亡指数％*

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AMI再灌注晚期

通心络各组微血管内皮凋亡指数的比较与假手与假手术组比较,*P<0.05与对照组比较,+P<0.05与小剂量通心络组比较,#P<0.05与中剂量通心络组比较,ΔP<0.05*

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+#+#Bax、Fas、Bcl-2分别与β-actin灰度比值

AMI再灌注晚期通心络各组梗死区Bax、Fas和Bcl-2蛋白表达量比较微血管内皮及心肌凋亡的作与假手术组比较,*P<0.05****+#Δ*

阴性对照假手术组对照组梗死区

小剂量通心络组梗死区中剂量通心络组梗死区大剂量通心络组梗死区内皮PECAM-1和血管平滑肌α－actin双染免疫组化结果（光镜，10×40倍）AMI再灌注晚期通心络各组梗死区新生微血管密度比较阴性对照结论中剂量和大剂量通心络比对照组减少AMI再灌注晚期梗死范围。可能是通过以下机制：改善AMI再灌注晚期梗死及边缘区eNOS、Ve-cadherin增加Bcl-2并减少Bax、Fas表达，并减少内皮和心肌凋亡通过多靶点效应保护内皮功能及结构完整性促进FLK1表达增加以及新生血管密度增加，改善梗死及边缘区微血管再生结论中剂量和大剂量通心络比对照组减少AMI再灌注晚期（四）通心络对急性心肌梗死后

心肌无再流防治和长期疗效的临床研究中国医学科学院中国协和医科大学

心血管病研究所阜外心血管病医院（四）通心络对急性心肌梗死后

心肌无再流防通心络改善AMI患者左室收缩功能中国医学科学院中国协和医科大学

心血管病研究所阜外心血管病医院尤士杰，杨跃进等.中华心血管病杂志.2005;33(5):433-7.通心络改善AMI患者左室收缩功能中国医学科学院中国协和医通心络改善室壁异常节段收缩功能中国医学科学院中国协和医科大学

心血管病研究所阜外心血管病医院尤士杰，杨跃进等.中华心血管病杂志.2005;33(5):433-7.通心络改善室壁异常节段收缩功能中国医学科学院中国协和医科通心络改善AMI患者左室收缩功能中国医学科学院中国协和医科大学

心血管病研究所阜外心血管病医院尤士杰，杨跃进等.中华心血管病杂志.2005;33(5):433-7.通心络改善AMI患者左室收缩功能中国医学科学院中国协和医通心络改善室壁异常节段收缩功能中国医学科学院中国协和医科大学

心血管病研究所阜外心血管病医院尤士杰，杨跃进等.中华心血管病杂志.2005;33(5):433-7.通心络改善室壁异常节段收缩功能中国医学科学院中国协和医科通心络治疗AMI的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究通心络治疗AMI的临床研究（多中心）通心络治疗AMI的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究通心不同时间点的无再流范围比较不同时间点的无再流范围比较不同时间点核素17节段心肌充盈指数不同时间点核素17节段心肌充盈指数术后7d、180d声学造影心肌血流灌注值180d治疗组显著优于对照组（P<0.05)术后7d、180d声学造影心肌血流灌注值180d治疗组显著结论在常规西药治疗基础上，中药通心络同安慰剂相比能够显著降低AMI再灌注后心肌无再流发生率、缩小心肌无再流面积。同安慰剂组相比，长期使用通心络对AMI后改善心室重塑和心脏功能具有显著疗效。安全性评价表明，长期使用通心络具有充分的安全性。结论在常规西药治疗基础上，中药通心络同安慰剂相比能Thankyou!Thankyou!PathogenesisofAcuteCoronarySyndromesAdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):3046.PlaquerupturePlateletadhesionPlateletactivationPartiallyocclusivearterialthrombosis&unstableanginaMicroembolization&non-STelevationMITotallyocclusivearterialthrombosis&STelevationMIPathogenesisofAcuteCoronaryAMI的病理生理

冠脉斑块破裂血小板聚集、血栓形成

冠状动脉急性闭塞

心肌坏死恶性心律失常（如Vf）

泵衰竭（心衰和休克）

心肌缺血、ReMI；

心功能低下、心衰心律失常、猝死死亡AMI的病理生理冠脉斑块破裂血AMI理想再灌注治疗和预后

迅速使闭塞的IRCA再通,实现心肌完全再灌注

挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；

能保护心功能，防止心室扩大和重塑，

预防心衰发生；

降低住院病死率，并改善长期预后；AMI理想再灌注治疗和预后迅速使闭塞的IRCA再通,冠脉再通治疗

－－恢复心肌再灌注的前提

溶栓治疗

急诊PTCA＋支架植入。冠脉再通治疗溶栓治疗

U.K(8.5攻关）60％

S.K60％r.S.K（r.S.K

方案）70％？

r-tPA(GUSTO，TUCC）80％～85％溶栓剂和再通率(TIMIII、III级血流)U.K(8.5攻关）新型溶栓剂

r-PA(Reteplase)tPA的缺失、变异体

TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（Pro-UK）或称：重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)新型溶栓剂新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60’再通率高（80%对60%）60’TIMIIII级血流率高（50-55%对40-45％）90’再通率与rt-PA相当（80-85%）出血并发症与rt-PA相当国产制剂：葡激酶，高院长在组织做大规模

临床试验(十五攻关)

r-PA(凯松)，正做二期临床试验新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60’再通率高（80%对6溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMIII/III级血流率60－80％

TIMIIII级血流率40－50％禁忌症－适合溶栓者仅50％左右出血并发症－消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMIII/III级血流率6急诊PTCA＋支架

(与溶拴相比的优点)冠脉再通率高，约90％；TIMIIII级血流率高达85％；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。急诊PTCA＋支架

(与溶拴相比的优点)冠脉再通率高，约9急诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver10项荟萃分析)直接PTCAvs(n=1348)溶栓治疗(n=1377)P值病死率：30天4.4%6.6%0.026月5.1%7.5%0.039ReMI30天2.9%5.3%0.0026月4.2%8.4%0.0001两者30天7.2%(40%)11.9%0.0016月9.6%(37%)15.2%0.0001脑卒中30天0.66%1.88%0.01颅内出血30天0.07%1.09%0.001直接PTCA优于溶栓治疗！！！急诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver10项荟萃分析急诊PTCA与溶栓治疗对比(Keeley23项荟萃分析)

PTCA

溶栓治疗P值（n=3872）（n=3867）死亡7%（270）9%（360）0。0002（去shock）5%（199）7%（276）0。0003

再梗死3%（80）7%（222）《0。0001脑卒中1%（30）3%（64）0。0004联合终点8%（253）14%（442）〈0。0001

直接PTCA优于溶栓治疗！！！

Lancet2003；361：13-20急诊PTCA与溶栓治疗对比(Keeley23项荟萃分析)急诊PTCA＋支架植入与PTCA对比Zwolle研究(n=227):原发支架植入vs(n=112)直接PTCA(n=115)P值病死率2%3%>0.05ReMI1%7%0.036TVR4%17%0.0016无事件存活95%80%0.012急诊PTCA＋支架植入与PTCA对比Zwolle研究(n=STENT－PAMI研究(n=900)PTCA+肝素涂层支架vsPTCAP值6月TVR7.5%17%0.001死亡、TVR、脑卒中联合终点12.4%21%0.01CADILLAC研究(n=2082)NEJM2002；346：957-966支架vs支架＋ReoprovsPTCA6月主要不良事件11。5%10.2%16。5%20%可见，AMI原发支架植入又优于PTCA！！STENT－PAMI研究(n=900)PTCA+肝素涂层支架AMI直接支架与直接PTCA对比（MZhu9项研究荟萃分析）

STENTvsPTCAP值（（n=2050）（n=2070）死亡（%）3。73。6ns再梗死（%）2。12。9nsTVR（%）9。218。7〈0。001MACE（%）13。322。5〈0。001直接支架比PTCA仅能减少6-12月时的TVRAAmJCard2001；88：297-301

AMI直接支架与直接PTCA对比

急诊PTCA＋支架的缺点时间延搁需要一定条件设备和一组专业人员难以普及到基层医院费用高

No-Reflow，Slow–flow现象，不能实现心肌的真正再灌注急诊PTCA＋支架的缺点小剂量溶栓＋PTCA联合疗法溶栓和PTCA的优势互补，使再通率>90%,TIMIIII级血流率>80％PACT研究60min造影开通率

tPA50mg60％

Placebo34％

TIMIIII级血流率

挽救性PTCA77％

直接PTCA79％Speed研究：62％(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%小剂量溶栓＋PTCA联合疗法溶栓和PTCA的优势互补，使再通从冠脉再通到心肌再灌注IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血心肌、保护MI区功能，降低病死率

IRCA再通后可并发无再流和慢血流现象,不能实现心肌再灌注支架植入后，可出现血流受损（30%）

IRCA再通达TIMIIII级血流，也不一定达到完全心肌再灌注从冠脉再通到心肌再灌注IRCA再通后，只有恢复心肌再评价心肌再灌注的指标

TIMI血流(0、I、II、III级)TIMI血流帧数

(TIMIFrameCount，TFC）心肌显影(MyocardialBlush)TIMI心肌灌注（TMP）分级ECG上抬ST段回到等电位线

Doppler导丝血流频谱心肌声学造影（ContrastEcho）同位素心肌灌注显象和心肌增强MRI评价心肌再灌注的指标TIMI血流(0、I、II、III无再流治疗研究现状-尤士杰课件FLOWIMPAIRMENTAFTERSTENTINGINACUTEMIPCIFlowassessmentstudyatdifferentstepsinacuteMIPTCAtreatedwithstentsafterpredilatation:180ptsTIMIflowandTIMIframecount(TFC)Predictivefactor:thrombuslength>10mm(57%vs17%)B.Chevalieretal.AmJCardiol1998;FLOWIMPAIRMENTAFTERSTENTINGTIMI血流与AMI病死率

通过大冠脉内血流速度，间接反映心肌灌注

TIMI血流(级)流速心肌灌注30天病死率0无无9.8I无无9.8II慢低7.9III正常正常4.3GUSTOAngiographicSubstudy(n=2341)TIMI血流与AMI病死率通过大冠脉内血流速度，间接反映心TIMI血流帧数(TIMIFrameCount,TFC)

TIMI血流的定量指标

血流自冠脉开口流至其末梢血管时所需电影帧数正常值：全长(cm)正常值(帧)

校正TFC

LAD14.736.215-27(平均21)

LCX9.322.215-27RCA9.820.415-27GibsonCMCirculation1996;93:879-888TIMI血流帧数(TIMIFrameCount,TFC心肌显影(Myocardialblush)和TMP分级评价心肌微血管的造影剂充盈和排空直接反映心肌灌注以TMP分级心肌显影显影排空0(-)或(±)(-)I++造影剂滞留++(至下一次造影)II+++造影剂滞留+(下次造影时消失)III+排空快，不滞留心肌显影(MyocardialbluTIMIFlowvs.ActualPerfusion

MyocardialBlushTIMIFlowGradeassessesflowinthelargeepicardialcoronaryvessels…butmyocardialperfusiontakesplaceatthemicrovascularlevel,wherethetinycoronaryarteriolesandcapillariesfeedtheheartmuscle.Myocardialblushassessescontrastfillinginthesedistalmicrovesselsasameasureofmyocardialperfusion.TIMIFlowvs.ActualPerfusionMyocardialBlushFollowingcontrastinjectionintothecoronaryarteries,thereislatefillingofthedistalcapillaries,whichappearsasablushingofcontrastinthemyocardiumbetweentheepicardialcoronaryvessels.Inordertovisualizemyocardialblush,itisimportanttoremainonthecinepedalforanextendedperiod–longerthaniscustomaryforroutinecoronaryangiography.MyocardialBlushFollowingcontMyocardialblushgrades0,nomyocardialblushorcontrastdensity;1,minimalmyocardialblushorcontrastdensity;2,moderatemyocardialblushorcontrastdensitybutlessthanthatobtainedduringangiographyofacontralateraloripsilateralnon–infarct-relatedcoronaryartery3,normalmyocardialblushorcontrastdensity,comparablewiththatobtainedduringangiographyofacontralateraloripsilateralnon–infarct-relatedcoronaryartery.Myocardialblushgrades0,noCirculation.1998;97:2302-2306AngiographicAssessmentofMyocardialReperfusioninPatientsTreatedWithPrimaryAngioplastyforAcuteMyocardialInfarctionCirculation.1998;97:2302-2306Circulation.2003;107:2115-2119AngiographicAssessmentofReperfusioninAcuteMyocardialInfarctionbyMyocardialBlushGradeCirculation.2003;107:2115-211Circulation.2003;107:2115-2119AngiographicAssessmentofReperfusioninAcute

MyocardialInfarctionbyMyocardialBlushGradeCirculation.2003;107:2115-211AngiographicAssessmentofReperfusioninAcute

MyocardialInfarctionbyMyocardialBlushGradeCirculation.2003;107:2115-2119AngiographicAssessmentofRepCirculation.2003;107:2115-2119AngiographicAssessmentofReperfusioninAcute

MyocardialInfarctionbyMyocardialBlushGradeCirculation.2003;107:2115-211AngiographicAssessmentofReperfusioninAcute

MyocardialInfarctionbyMyocardialBlushGradeCirculation.2003;107:2115-2119AngiographicAssessmentofRepMortality(%)6.2%4.4%2.0%n=203n=46n=434TMPGrade3

P=0.05n=795.1%Normalground-glassappearanceofblush.Dyemildlypersistentatendofwashout.Dyestronglypersistentatendofwashout.Gonebynextinjection.Stainpresent.Blushpersistsonnextinjection.Noorminimalblush.TMPGrade2TMPGrade1

TMPGrade0

AdaptedfromGibsonCM,etal.Circulation.2000;101:125-130.Mortality(%)6.2%4.4%2.0%n=203Doppler血流频谱

通过血流速度，间接反映心肌灌注

CRF,正常>2.0心肌声学显影

通过反映心肌微血管内声学显影，直接反映心肌灌注好坏同位素心肌灌注显象和心肌增强MRI

能直接反映心肌灌注的情况Doppler血流频谱通过血流速度，间接反映心肌灌注心肌无再流治疗研究现状-尤士杰课件MyocardialcontrastechocardiographyissuperiortootherknownmodalitiesforassessingmyocardialreperfusionafteracutemyocardialinfarctionDesign:15patientsunderwentprimarypercutaneouscoronaryangioplastyforacutemyocardialinfarction,withrestorationofTIMIgrade3flow.CorrectedTIMIframecount(cTFC),myocardialblushgrade(MBG),andpercentageSTsegment

resolutionat90and180minuteswererecorded.Baselineregionalwallmotionscoreindex(WMSI)andregionalcontrastscoreindex(RCSI)wereobtained12–24hoursaftertheprocedure,withafinalregio