顺尔宁病例分享课件

顺尔宁病例分享患者病史患者女性27岁未婚貌美既往体健主诉：反复咳嗽4月咳嗽以晨起及晚间明显。咳嗽时无明显咳痰，无明显流涕鼻塞等症状。无发热诉在当地诊所服用阿斯美后稍好转，但仍有发作。曾用过阿奇霉素效果不佳。查体：无明显阳性体征。诊断思路1：上气道？病史：无感冒等诱因症状：无咽部症状，无鼻部症状查体咽部视诊：无明显扁桃体肿大，无扁桃体脓点，咽后壁无明显粘液脓涕，下鼻甲无苍白水肿、下鼻道无明显分泌物等。基本除外：上气道咳嗽综合症（鼻后滴漏综合症）、扁桃体炎、慢性咽炎鼻咽等可能。诊断思路2：下气道感染性病变？胸部CT：左上肺胸膜下2mm小结节。血常规：正常。基本除外：肺结核、肺部感染。除外：气管软化肺炎性结节？支气管炎？诊断思路3：胃食管反流病？无烧心反酸嗳气病史平卧前倾位无明显加重基本除外诊断思路3：百日咳？既往预防接种史不详理论上1978中国政府开始6种疫苗（卡介苗、百日咳、白喉、破伤风(DTP)、脊髓灰质炎、麻疹）接种但1980-2000(22-12岁):由于迁移和松散管理许多人没有接受疫苗。27岁独生子女应该种过！且患者用过阿奇霉素无效，不像百日咳。诊断思路4：习惯性咳嗽综合征特点：入睡后就完全消失反复性刺耳的犬吠声咳嗽，每分钟数次，可持续数小时患者答不知道是否有睡眠时咳嗽不承认也不否认没老公、男友、女友一起睡咋办？诊断思路5：囊性纤维化汗液氯化物实验医院没得做但患者为亚洲人黄种人，携带有这种缺陷基因的概率仅是1/90。纯合子的概率太低。且患者无咳痰，无呼吸困难，已成年等。故可能性不大。诊断思路6：气道高反应性？肺功能：FEV1预计值=89.8%FEV1/FVC=91.62激发试验：阳性咳嗽变异性哮喘？缺陷：未作痰嗜酸粒细胞监测Slide10CVA在我国慢性咳嗽中约占1/3Slide101.练睿,等.咳嗽变异性哮喘的诊治进展.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):218-20.2.WeiW,etal.Comparisonofcausedistributionbetweenelderlyandnon-elderlypatientswithchroniccough.Respiration.2009;77:259-64.3.刘国梁,等.“不明原因"慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-5.咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘1CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占1/3†数据来源于一项2005-2009年卫生部中日友好医院针对门诊或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的调查研究，目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临床特征，为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程，在询问病史和查体的基础上，进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、X线或CT等检查，根据榆查结果和治疗后反应，最后确立病因诊断。慢性咳嗽患者中CVA比例2*3†<60岁41.5%≥60岁34.6%(P=0.37)Slide11国内外咳嗽指南对CVA的诊断标准基本一致我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)，CVA诊断标准为2：①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；③支气管舒张剂治疗有效。2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南中指出1：对怀疑CVA的患者，可应用乙酰甲胆碱吸入激发(MIC)试验；只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽缓解才可确诊；激素治疗有效者不能排除变异性咳嗽或嗜酸性粒细胞性支气管炎；若无法确诊可行经验性治疗。1.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006;129:75S-79S.2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.我国咳嗽指南1和ACCP咳嗽指南2，均强调了支气管激发试验是诊断CVA的关键指标2006美国2009中国Slide12加强认识，帮助正确鉴别CVACVAUACS/PNDSEBGERCAC慢性咳嗽特点刺激性干咳，较剧烈夜间咳嗽为主咳嗽、咳痰，伴鼻塞、鼻腔分泌物增加等刺激性干咳或伴少量白黏痰白天或夜间咳嗽干咳或咳少量白黏痰白天咳嗽为主刺激性干咳，多阵发性白天或夜间咳嗽伴随症状鼻、鼻窦、咽、喉部等不适烧心、反酸、嗳气等咽喉发痒咳嗽的诱发或加重因素感冒、冷空气、灰尘、油烟等与鼻部、咽喉部疾病相关油烟、灰尘、异味或冷空气进食酸性、油腻食物油烟、灰尘、冷空气、讲话等气道高反应性(+)(-)(-)相关辅助检查及诊断依据肺功能检查：支气管激发试验(+)呼气峰流速日间变异率>20%支气管舒张试验(+)局部影像学检查变应原检查痰细胞学检查：嗜酸粒细胞比例≥2.5%X线胸片(-)肺通气功能(-)24h食管PH值监测：Demeester积分≥12.70，和(或)SAP≥75%食管阻抗检测或胆汁反流监测肺通气功能(-)具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史变应原皮试(+)血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性检查增高其他诊断依据支气管舒张剂治疗有效针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失CVA与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征，EB=嗜酸粒细胞性支气管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=变应性咳嗽Slide13各国指南均推荐LTRA作为CVA单独或联合治疗之选2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南1：推荐初始治疗应给予标准平喘方案；LTRA治疗CVA疗效明显，经LRTA治疗可更为有效地调节气道上皮咳嗽感受器的炎症环境；对于ICS与支气管舒张剂疗效不佳的难治性患者，排除患者依从性不佳或其它原因后，建议在使用全身激素前先考虑加用LTRA。2006美国2006英国2006英国咳嗽指南3：已有报道证实LTRA用于治疗CVA可缓解咳嗽推荐在第3阶段，证据支持应用LTRA的方案1.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006;129:75S-79S.2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-185.3.MoriceAH,etal.Recommendationsforthemanagementofcoughinadults.Thorax.2006;61(suppl1):i1-24.2008中国我国2008年支气管哮喘防治指南2：常用控制药物包括LTRA；除ICS外，LTRA是唯一可单独应用的长期控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗和中重度哮喘的联合治疗用药患者处理给予顺尔宁片10mgqn2天后症状明显缓解。1周后自行停用症状再发嘱再次服用后好转。白三烯的合成白三烯合成以花生四烯酸(C20H32O2)为原料，在脂氧合酶（5-lipoxygenase）作用下，生成氢过氧化二十四烯酸（5-HPETE），后者在脱水酶作用下生成白三烯（LTA4）。LTA4在酶促作用下转变成具有重要生物活性的化合物，如LTB4、LTC4、LTD4、及LTE4等。白三烯的合成p=NSbetweengroupsAdaptedfromO’ShaughnessyKMetalAmRevRespir

Dis1993;147:1472-1476.

18.7201612840尿LTE4

excretion(ng/mmol

肌氨酸酐)18.4安慰剂丙酸氟替卡松糖皮质激素无法阻断哮喘患者体内白三烯很奇怪？理论上应该可行的抑制对糖皮质激素敏感的介质阻断半胱氨酰

白三烯的作用吸入糖皮质激素孟鲁司特本片由人工绘制.5.Peters-GoldenM,SampsonAPJAllergyClin

Immunol2003;111(1suppl):S37-S42;6.BisgaardHAllergy2001;56(suppl66):7-11改编

对糖皮质激素敏感