急性胰腺炎规范治疗及进展

哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科王洪亮胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用引起临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状胰腺有水肿、充血，或出血、坏死化验血和尿中淀粉酶含量升高可分为急性及慢性二种胰腺炎（pancreatitis）定义发病率呈增高趋势，病死率仍较高大多数病程呈自限性，20％-30％患者临床经过凶险，总体病死率为5％-10％。重型胰腺炎死亡率为20％，有并发症者可高达50％中华内科杂志.2004年3月第43卷第3期,236轻型水肿型重型SAP：APACHEⅡ评分≥8;BalthazarCT分≥C级Ⅰ级——无MODS表现者Ⅱ级——1个以上脏器功能障碍暴发型FAP：起病72h内→MODS胰蛋白酶原不适时提前激活SIRS白细胞趋化浸润胰腺微循环障碍MODSSimonJF,etal.AnnClinBiochem2011;48:23–37ShrivastavaP,etal.WorldJGastroenterol2010August28;16(32):3995-4002.感染并发症

MODS

SCLS

SIRS菌群移位肠粘膜屏障受损感染JamesNorman,etal.THEAMERICANJOURNALOFSURGERY®VOLUME175JANUARY1998R.Mofidi,etal.BritishJournalofSurgery2006;93:738–744暂时性SIRS：48小时内SIRS缓解持续性SIRS：48小时内SIRS不缓解时间（天）病例数无SIRS547544543542542持续性SIRS138112109104103暂时性SIRS7469696868死亡率0.7%8%25.4%累积生存率无SIRS暂时性SIRS持续性SIRSP<0.001BISAP评分系统：5项指标进行AP严重程度评分BISAP≥3分，病死率显著增加，可达5％～20％Ranson评分系统：简便易行，但需长达48小时才能做出完整的评估Ranson评分≥3分为SAP的指标。Ranson标准<3,死亡率为0%～3%;如≥3,死亡率为11%～15%;如≥6,则死亡率为40%。ClinicalGuidlines.临床指南2007VOLNO.10

急性胰腺炎的预后轻型：1周内恢复，不留后遗症坏死型：病情重而凶险，病死率在50%左右，少数可变

为慢性胰腺炎影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血

症、低血钙及各种并发症急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症内科综合治疗解痉镇痛抑制胰腺分泌选择性肠道去污预防性使用抗生素营养支持内镜治疗外科治疗治疗胰腺炎，我们忽略了什么？急性胰腺炎需要进行抗炎治疗CRRT治疗

非特异性抗炎药JamesNorman,etal.THEAMERICANJOURNALOFSURGERY®VOLUME175JANUARY1998急性胰腺炎抗炎治疗时间窗是48－72小时CRRT可以通过清除过多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体免疫功能紊乱。IntJArtifOrgans.2010Jan;33(1):22-9.CRRT在急性胰腺炎治疗中的局限性：

发病72h有急诊手术指征者不宜采取CRRT；轻型急性胰腺炎（APACHEII评分<8分）者不适宜CRRT治疗。Strategyoftreatmentwithhigh-volumehemofiltrationonsevereacutepancreatitisandfulminantacutepancreatitis.ZhonghuaWaiKeZaZhi.2009Oct1;47(19):1468-71非特异性抗炎药物乌司他丁白介素转化酶抑制剂（ICE）TNF-a抗体PAF拮抗剂粒细胞弹性蛋白酶拮抗剂抗炎症治疗可阻止急性胰腺炎的发生发展阻断炎症信号转导各通路的关键环节可能是临床治疗的潜在靶点乌司他丁分子结构中含有两个Kunitz型结构域，它们的抑酶谱在很大程度上互不重叠。Kunitz结构域低分子量乌司他丁具有类似完整乌司他丁分子的酶抑制效果，1分子乌司他丁最多能抑制4分子胰蛋白酶乌司他丁分子中存在多种酶的结合位点，能同时独立抑制多种酶的活性乌司他丁抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等多种酶的活性乌司他丁对粒细胞弹性蛋白酶的抑制活性最强********白育庭等，中国急救医学2002年1月第22卷第1期中国新药杂志2001年第10卷第3期乌司他丁治疗后腹痛腹胀完全缓解，5天内症状缓解率超过80%乌司他丁+常规治疗vs.常规治疗，有效率：93.12%vs.73.33%，p<0.00001中国循征医学杂志.2005；5（4）：323-33017个RCT，1199例患者的系统评价结果中华医学会消化病学分会胰腺病学组.中华消化杂志.2009;2:75-78中华内科杂志.2004年3月第43卷第3期:236天普洛安®治疗急性胰腺炎参考用药方案轻型急性胰腺炎

乌司他丁10-20万u溶于5%葡萄糖或0.9%生理盐水500ml(输液体积可根据病人情况作适当调整)静滴，1-2小时/次，1-2次/日，症状消退减量，一般2-3天计量即可减半。重症急性胰腺炎

乌司他丁20－