急性心力衰竭的治疗1-齐书英课件

急性心力衰竭的治疗

白求恩国际和平医院齐书英

心血管内科副主任，医学博士，主任医师，硕士生导师。学术任职：中国心脏起搏与电生理分会电生理女医师联盟委员，中国心电医学科学技术学会心电学分会委员，中国生物医学工程学会心律分会青年委员，河北省中老年保健协会心脏健康教育专业委员会副主任委员，全军心血管委员会青年常委，北京军区心血管委员会常委，河北省医学会心血管专业委员会委员等。

1991年毕业于河北医科大学，曾在北京阜外医院心律失常中心、朝阳医院心脏中心和沈阳军区总医院心研所进修学习。擅长心律失常、心力衰竭、高血压、冠心病等疾病的诊治，在军内、省内处于领先水平。曾获得”优秀临床医生”“身边的白求恩”荣誉称号。发表学术论文70余篇，获科技进步或医疗成果二、三、四等奖10余项。心衰正成为21世纪的重要公共卫生问题，在过去的40年内，由于心衰导致死亡增加了6倍我国成年人心衰的患病率为0.9%，即35-74岁成年人中约有400万心衰患者据我国50家医院住院病例调查，心衰住院率只占同期心血管病的20%，死亡率却占40%NYHA心功能IV级的心衰患者，1年存活率约50%心力衰竭在中国的流行病学心衰的死亡率=恶性肿瘤的死亡率心衰发病率仍然很高5年存活率与恶性肿瘤相仿心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差

心力衰竭—心脏疾病最后的大战场心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管病症心衰认识的发展历程1980’s以前1980’s1990’s2000’s2020’s非药物治疗为主卧床休息不活动控制液体摄入洋地黄、利尿剂药物治疗洋地黄类利尿剂血管扩张剂正性肌力药物药物治疗洋地黄类利尿剂神经体液阻断装置治疗CRTICDLAVD其他？心衰的主要发病机制-----心肌病理性重构导致心衰进展的两个关键过程：一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等；二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础心衰的主要发病机制心血管事件链的概念

成为慢性心衰防治的新理念危险因素高血压糖尿病动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死左室重构RAAS激活心室扩张终末期心脏病死亡充血性心力衰竭心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程慢性心衰阶段划分

疾病谱排序（>80%）—高血压、冠心病、扩心病、糖尿病……

心血管事件链这一理论自2001年被美国AHA/ACC心衰指南所引用，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群，直至难治性心衰，分成A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。心衰指南的变迁2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2010年中国急性心力衰竭诊断治疗指南2013年ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure2014年

中国心力衰竭诊断与治疗指南2014中国心衰指南框架结构

(全文约4.6万字)正文44000临床评估4000治疗38000随访管理整体治疗2000慢性心衰治疗15000急性心衰治疗7000难治终末期心衰治疗2000心衰合并临床情况治疗11000前言2000右心衰竭治疗1000舒张性心衰治疗

2000

提出了重要新理念和新方案

1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，

提出心衰标准治疗的金三角概念2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议3.降低心率可能成为心衰和心血管病未来治

疗的新靶标JACC编辑部发表评论

让衰竭的心脏更加强劲：中国传统医学给我们的启示4.中药治疗心衰的研究得到重视

芪苈强心胶囊治疗慢性心衰循证医学结果设计严谨，运作規范，结果可靠可信，论文发表在《美国心脏病学会杂志》JACC，得到国际认可，众多中国专家推荐该研究结果纳入新指南，开创了中药入围西医治疗指南之先河！

2014主要修订内容1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状

(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者2.推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定3.增加了急性心衰的内容4.心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至

NYHAⅡ级心衰患者

主要修订内容

5.推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测

评估慢性心衰治疗效果6.慢性心衰类型名称和诊断标准的修订7.提出患者教育、随访和康复治疗的必

要性和重要性心力衰竭的非药物治疗ICD:预防快速型恶性心律失常，如室性心动过速（VT）、心室颤动（VF）、猝死等（I级，A类）CRT、CRTD（CRT+ICD）：用于心脏不同步。对心脏不同步患者降低患者死亡率30%（I级，A类）LVAD（左室辅助装置）血液净化治疗TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII(CIBIS-II):arandomisedtrial.Lancet.1999;353:9–13.TheMERIT-HFInvestigators.Lancet

353.

2001-2007.1999.心力衰竭药物治疗近10年进展1、心力衰竭细胞、分子生物学研究：资料的累积2、强心剂：左西孟旦3、减慢心率药物：伊伐布雷定4、补充神经内分泌药物：r-ＢＮＰ５、中医中药：芪苈强心胶囊MuddJO,KassDA.Tacklingheartfailureinthetwenty-firstcentury.Nature.2008;451(7181):919-928..

急性心力衰竭的概念急性发作或加重的心功能异常所致急性心排血量骤降、体循环和肺循环压力突然升高，引起组织器官灌注不足和急性肺淤血，并可出现心源性肺水肿和休克的临床综合征可首次突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重可为收缩性，也可为舒张性心衰发病前大多有器质性心血管疾病，但也可以无基础心脏病史本病以急性左心衰最为常见，急性右心衰则较少见NT-proBNP:心衰的生物学标志物

用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗临床检查、胸片、超声心动图BNP、

NT-proBNPBNP＜100pg/mLNT-proBNP＜300pg/mLBNP100~400pg/mLNT-proBNP300~2000pg/mLBNP＞400pg/mLNT-proBNP＞2000pg/mL排除心衰心衰不确定心衰可能BNP与NYHA分级

12.3 95.4 221.5459.1 1006.3(pg/mL)AMI患者1年内心源性死亡与BNPNT-proBNP>5000ng/ml

提示心衰患者短期死亡率较高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:3300.850.900.951.00累计生存率P<.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP<5,180ng/LNT-proBNP>5,180ng/L01020304060508070Log

rankPvalue<.001心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是合理的目标

Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累计不住院生存降低>30%改变<30%升高>30%时间(天数)0100200

收缩压与住院死亡率的关系

SBP住院死亡率＜104mmhg9.5%105～114mmhg5.5%115～123mmhg4.5%124～131mmhg3.5%﹥140mmhg＜2.5%急性左心衰竭药物选择应用原则收缩压肺淤血推荐的治疗方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg此情况为心源性休克有有有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）（1）血流动力学监测（2）适当补充血容量？（3）正性肌力药物如多巴胺，必要时加去甲肾上腺素（4）效果不佳，使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的药物治疗一、镇静剂

主要应用吗啡

（Ⅱa类，C级）二、支气管解痉剂

一般用氨茶碱，可用二羟丙茶碱（喘定）

（Ⅱa类，C级）此类药物不宜用于冠心病急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者

（Ⅱb类，C级）

三、利尿剂

适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者

（Ⅰ类，B级）主要应用呋塞米，静注与静点效果无差异

现今经常使用托拉塞米

托拉塞米—一种较新的髓袢利尿药1、髓袢利尿药：作用于肾小管髓袢及远曲小管，抑制Na+、K+和Cl-的重吸收，发挥利尿作用，而不影响肾小管滤过率。2、拮抗醛固酮：抑制远曲小管上皮细胞醛固酮与受体结合，①增加利尿、排钠，且排钾作用明显弱于其他髓袢利尿药。②比呋塞米更能有效减少慢性心衰患者的左室重塑、逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力。3、扩血管作用：抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中PGE2、PGI2浓度，拮抗TXA2、TXB2，而扩张血管。由于肾脏血管扩张，在一定程度上预防急性肾衰竭，保护残余肾功能。4、对血清Mg2+、尿酸、糖和脂质类无明显影响。托拉塞米呋塞米布美他尼问世年限近15年40多年30多年代谢途径80%经肝，20%经肾88%经肾，12%经肝80%经肾，20%经肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持续时间5-8h2h4h利尿强度很强一般过强利尿抵抗极少较常见较少对醛固酮活性良性抑制无无电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性极少发生常见较常见不同袢利尿剂的比较EurJheartFail.2002;4:507-13.托拉塞米更有效的改善心脏功能,降低低钾发生率和死亡率.托拉塞米与呋塞米治疗心衰比较Am.J.Med.2001,111:513~20托拉塞米与呋塞米治疗心衰的再住院率四、血管扩张药物㈠硝酸酯类药物（Ⅰ类，B级）

主要是扩张静脉、降低心脏前负荷；大剂量使用扩张动脉、降低后负荷；另有扩张冠脉作用、减少心肌耗氧量、改善心肌缺氧、抗心肌缺血的作用；在不减少每搏量、使心肌氧耗量降低情况下减轻肺淤血，特别适用于ACS伴心衰的患者。但剂量过大会致后负荷明显下降，交感神经系统激活，引起心率加快。

避免硝酸酯耐药性的偏心给药方法《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774药物名称给药方法硝酸甘油静脉滴注连续静滴10-12小时后停药，空10-12小时无药期硝酸异山梨酯静脉滴注连续静滴10-12小时后停药，空10-12小时无药期口服平片一天3次，每次间隔5小时：如8AM，1PM，6PM*一天4次，每次间隔4小时：如8AM，12AM，4PM，8PM5-单硝酸异山梨酯口服平片一天2次给药间隔7-8小时：如8AM，3PM口服缓释制剂一天1次给药：如8AM

均衡扩张动、静脉，不加快心率。适用于严重心衰、原有后负荷增加及伴心源性休克患者。

缺点：使用避光、用量大时需注意硫氰酸盐中毒、不能与其他药物配伍等。

㈡硝普钠（Ⅰ类，C级）1.作为血管扩张药物：Ⅱa类，B级扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂兼具促进钠排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。

㈢重组人脑利钠肽（rhBNP）2.作为利尿药物：Ⅱb类，B级（除常规利尿药物外获最高等级推荐药物）

当出现利尿剂抵抗时，可应用增加肾血流的药物萘西利肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注。抑制集合管Na+重吸收抑制近曲小管Na+重吸收BNP提高肾小球滤过率①扩张入球小动脉，收缩出球小动脉肾小球毛细血管压增高，GRF↑②激活肾小球系膜上利钠肽A受体，舒张肾小球系膜细胞，有效滤过面积↑抑制神经激素的水钠潴留①RAAS系统②加压素抑制致密斑合成肾素和醛固酮BNP利尿排钠作用部位(资料来源Burger,MD.CongestiveHeartFailure2005;11(1):30-38)41BNP增加速尿的利尿效果速尿速尿+脑利钠肽BL组：速尿(1mg/kg/h)，IV90minLow组：速尿(1mg/kg/h)＋脑利钠肽(2pmol/kg/min)，IV45min时High组：速尿(1mg/kg/h)＋脑利钠肽(10pmol/kg/min)，IV45min时Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽给药后(90min)资料来源：Cataliottietal.Circulation.2004;109:1680-1685肾小球滤过率尿量尿钠排泄氧化应激水平降低，自由基对心肌损伤降低抑制mPTP开放，降低线粒体膜电位Capase-3β，BaxPro，丙二醛（MDA）

、髓过氧化物氧化酶(MPO)稳定细胞骨架微管成分来维持线粒体形态结构动力Bcl-2表达增加，超氧化物歧化酶(SOD)活性升高GSK-3β磷酸化cGMP/PKG信号通路RISK信号通路PI3K-Akt信号通路rhbnp激活抑制心肌细胞凋亡减小梗死面积减轻损伤保护心肌rhbnp-减少再灌注相关作用机制rhbnp能够保护血管内皮功能试验方法：30名患者被随机分入新活素组及安慰剂对照（生理盐水）组，PCI术后新活素组静脉滴注新活素3小时短时间内（3小时）血管内皮功能明显提高治疗后24小时，血浆ET-1水平明显下降HanB,GhanimD,PelegA,UretzkyG,HasinY.Lossofsystemicendothelialfunctionpost-PCI.AcuteCardCare.2008;10(2):79-87利钠肽治疗能够减小心肌梗死面积利钠肽治疗心肌梗死已证实能够减小心梗患者心肌梗死面积，改善预后Lancet2007;370:1483–93脑利钠肽能够降低心梗再灌注后血浆CK、LDH水平动物模型：结扎冠状动脉左回旋支45min，解开结扎前5min使用脑利钠肽治疗，持续3h分组：假手术组-相同操作但不做结扎脑利钠肽组-结扎后使用脑利钠肽治疗3h对照组-结扎后使用生理盐水，剂量同脑利钠肽BingWu,HongJiang,RongLin,BoCui,HuazhiWen,ZhibingLu.TohokuJ.Exp.Med.,2009,219,107-114脑利钠肽能够降低心梗再灌注后梗死区域面积结果：

降低梗死再灌注后血浆中CK、LDH水平，梗死区域较对照组减小

Caspase-3活性降低机制：能够通过阻断Caspase-3活性，减少再灌注后的细胞凋亡BingWu,HongJiang,RongLin,BoCui,HuazhiWen,ZhibingLu.TohokuJ.Exp.Med.,2009,219,107-114

中枢作用:激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感反馈而降压。

外周扩血管作用:阻断突触后α1受体，对突触前α2受体阻滞轻微，因而血管扩张后无反射性心率加快。对动、静脉均能很好扩张，有效降低心脏的前、后负荷、增加心输出量，不影响心率，从而减少心肌耗氧量。

㈣乌拉地尔--为选择性的α1受体阻滞剂（Ⅱa类，C级）

●心衰治疗中，通常将乌拉地尔50～100mg加入250～500ml葡萄糖液中，从25～50μg/min开始静滴，逐渐增加至200～400μg/min维持，3～7天为一疗程

●

适用于高血压、缺血性心肌病（包括急性心梗）和扩张性心肌病等引起的急性左心衰竭

●心瓣膜狭窄、动-静脉分流、肥厚型心肌病须慎用

㈤ACEI类

慢性心衰急性加重：不建议此时调整ACEI的剂量，但如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭，可酌情减量或暂时停用。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用

（Ⅱb类，C级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，口服起始剂量宜小（Ⅱa类，C级）在急性期病情稳定48h后逐渐加量，不能耐受ACEI者可以应用ARB

（Ⅰ类，A级）

五、正性肌力药物

㈠洋地黄类能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。（Ⅱa类，C级）

●

更适用于急性左心衰合并AF者。

●冠心病心梗后24小时内尽量不用。

㈡多巴胺(变力性血管收缩剂）应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。（Ⅱa类，C级）

㈢多巴酚丁胺(变力性血管扩张剂）（Ⅱa类，C级）短期应用可缓解症状，但并无证据对降低病死率有益。㈣去甲肾上腺素：(变力性血管收缩剂）静脉应用：0.01-0.4ug/min/kg㈤磷酸二酯酶抑制剂(变力性血管扩张剂）（Ⅱb类，C级）常见不良反应有低血压和心律失常。㈥左西孟旦：系钙增敏剂（Ⅱa类，B级）正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。

ESC/ACC指南列为急性心衰IIa类推荐，证据等级为B。

（1）钙离子增敏作用（为主）：

直接与肌钙蛋白氨基端结合，使Ca2+诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心肌收缩力增加。

与其他非洋地黄类正性肌力药物不同，治疗剂量不通过增加心肌内的cAMP浓度来发挥正性肌力作用。

特点：当心肌细胞内钙离子浓度高（收缩）时，与肌钙蛋白的亲和力高；当钙离子浓度低（舒张）时，亲和力低，因而增加心肌收缩力而不影响心肌舒张功能。

新的正性肌力药-钙离子增敏剂：左西孟坦ZJ（2）磷酸二酯酶抑制作用：大剂量具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌细胞内cAMP浓度升高，发挥额外的正性肌力作用。（3）血管扩张作用（钾通道开放）：

主要扩张外周静脉，也可扩张冠脉。

特点：增加心肌收缩力，不增加心肌耗氧，还能够改善心肌的舒张功能。-受体阻滞剂治疗心力衰竭获益CIBIS-IIInvestigatorsandCommittees.Lancet1999;353:9-13;ColucciWS.Circulation1996;94:2800-6(U.S.Carvedilol)MERITStudyGroup.Lancet1999;253:2001-6;PackerM.Circulation2002;106:2194-9(COPERNICUS)六、β受体阻滞剂●急性心衰并非应用β-B的指征，除非患者有持续性胸痛，应用吗啡无效，或有进行性心肌缺血、心动过速，可予静脉注射美托洛尔(Ⅱb类，C级)非药物治疗一、主动脉内球囊反搏（IABP）

适应证：

㈠急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；㈡伴血流动力学障碍(如机械并发症）的严重冠心病；

㈢心肌缺血伴顽固性肺水肿。

（Ⅰ类，B级）

二、机械通气

㈠无创呼吸机辅助通气

适用对象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率≤25次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。

㈡气道插管和人工机械通气

应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。

三、血液净化治疗

出现下列情况之一时可以考虑采用：

㈠高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗。

㈡低钠血症（血钠＜110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。

在上述两种情况应用单纯血液滤过即可。

㈢肾功能进行性减退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。

（Ⅱa类，B级）