快速康复ERAS普外科幻灯课件

强化围手术期处理

全面干预加速康复在普外科中的应用和实施目录概述应用获益和实施在中国的应用现状——围手术期管理新理念

采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复加速康复外科传统的做法手术后患者留医院内继续观察及处理麻醉或手术并发症，待患者能够自我照料后出院理念近10年来，随着麻醉、围手术期处理及外科技术(如微创外科)的发展，术后患者住院时间明显缩短的其他说法：；

；；；实用医学杂志.;():.实用临床医药杂志.;():.概念由丹麦教授提出丹麦哥本哈根大学教授与年提出概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授..发展历程欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了ERAS合作组2001年2005年欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案Wind等提出的快速康复结肠外科方案也成了当前ERAS的基本要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术2006年2012年ERAS学会成立于瑞典2010年第一届ERAS年会在法国召开第二届ERAS年会在Valencia举行2014年实用医学杂志.;():.越来越多关于的文章发表越来越多关于的文章发表并进行数据分析.;():.已在多个领域得到应用.–在许多择期手术中取得成功手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔宫腔镜子宫切除术门诊，天腹腔镜胃食管反流术门诊，天主动脉瘤手术天颈动脉内膜剥脱术天乳腺切除术门诊，天肺切除术天前列腺切除术天结肠切除术天门诊小时内手术肩膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜内镜）脾切除术（腹腔镜内镜）肾上腺切除术（腹腔镜内镜）胆囊切除术（腹腔镜内镜）供体肾切除术（腹腔镜内镜）住院较短的手术天结肠切除术全髋膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建应用范例多个领域已制定了相应的指南共识指南指南骨关节术指南结直肠术手册肾切除术手册理念核心——减少应激和创伤..激素创伤炎症反应减轻应激反应的干预措施合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）更全面地重视微创理念把握本质——强化围手术期处理着眼的是整个围手术期当前总的要求是强化围手术期处理，加速康复缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复实用医学杂志.;():.中华医学杂志.;():.目录概述应用获益和实施在中国的应用现状可缩短患者住院时间可缩短住院时间天()–注：该荟萃分析共纳入个研究例结直肠手术患者。患者施行项目的数量为个，平均个。可降低患者并发症发作风险可降低并发症发作风险达之多！()–注：该荟萃分析共纳入个研究例结直肠手术患者。患者施行项目的数量为个，平均个。可降低患者再入院风险可降低患者再入院风险()–注：该荟萃分析共纳入个研究例结直肠手术患者。患者施行项目的数量为个，平均个。可降低患者死亡率可降低患者死亡风险达！()–注：该荟萃分析共纳入个研究例结直肠手术患者。患者施行项目的数量为个，平均个。对依从性越高，患者获益越大.

().出现症状、天并发症患病率、再次入院患者依从性*<注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩医院连续例结直肠癌患者百分比依从性（)）症状天并发症患病率再入院的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗普外科——

应用最早、最为成功的领域早在年，

已发布欧洲版专家共识指导临床工作年，

工作组发布结直肠手术专家共识年，

（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南—年学会先后发布

普外科指南规范临床工作麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估在普外科围术期的应用术前术中术后要求对患者进行术前宣教.()..()..().

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所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程对患者进行宣教术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院宣教方式包括个人辅导、提供宣传手册或多媒体信息等要求优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化患者手术前的身体状况建议术前一个月（周）戒烟、禁酒术前适当增加体育锻炼对患者有益.()..()..().

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普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性研究结果表明，机械性肠道准备（）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，是必要的术前肠道准备：不推荐.()..()..().

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关于术前禁食的要求术前小时术前小时手术禁食透明液体禁食固体食物.()..()..().

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对术前口服碳水化合物的建议诱导麻醉前小时给予毫升的葡萄糖.()..()..().

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术前应该常规使用口服碳水化合物，糖尿病患者同时给予降糖药物对术前营养支持的建议.()..().

一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持不是必须的但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养对麻醉前抗焦虑用药的推荐.()..()..().

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不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（>岁）建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前小时开始使用），应持续使用至出院后周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。.()..()..()..().

推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。.()..()..().

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使用抗生素预防性治疗

显著降低普外科患者手术部位感染;:–研究共分析例选择性结直肠切除术，包括例结肠手术和例直肠手术择期结肠手术患者手术部位感染的发生率

建议术前“预防镇痛”..建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是“预防镇痛”术前术中术后

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛;–,–围手术期变量疼痛评分镇痛药物需求量给予首次补救镇痛药物的时间硬膜外麻醉组局麻组？组？？组？阿片组？？荟萃分析：

使用预防镇痛围手术期获益明确–对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的篇（位患者）进行荟萃分析；不同预防镇痛措施的效果对照注：表示正性作用；表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论是预防镇痛的理想选择.

().在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估推荐中胸段硬膜外麻醉.()..().

推荐中胸段硬膜外麻醉一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物结肠腹腔镜手术：脊髓麻醉或吗啡是硬膜外麻醉的备选方案对切口及术式选择的推荐.()..()..().

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术式推荐胰十二指肠切除术手术切口的选择由外科医生决定，应该有足够的长度以确保手术视野。择期结肠手术如果专业条件允许，建议结肠切除术采用腹腔镜手术。直肠、盆腔择期手术目前直肠癌一般不建议做腹腔镜切除术，除非是出于专门设计的临床试验。胃切除术远端胃切除术：全胃切除术证据支持早期胃癌腹腔镜辅助；全胃切除术：推荐早期胃癌腹腔镜辅助，晚期胃癌其安全性还不确定在外科手术中手术切口和术式的选择应由外科医生评估决定目前学会只对以下手术进行了切口和术式推荐指南：

围手术期患者的体温应不低于℃–围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到℃麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖甄别易于发生低体温的高危患者–伴有以下任两种因素者分级至级（分级越高，风险越高）术前体温低于℃经历全麻联合局部麻醉者大中型手术者具有心血管病并发症风险者要求避免常规放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者预后，因此不建议做为常规措施目前指南对常规放置鼻胃管的推荐：.()..()..().

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对术中体液管理的建议平衡晶体液优于0.9％的生理盐水推荐接近于的体液平衡，避免水盐超载。围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血>、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液.().().

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不鼓励腹腔引流不鼓励常规引流，因为可能会影响术后患者的早期活动.()..().

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在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估术后疼痛控制不足危害严重()–致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛中国以上患者经历术后中重度疼痛

且术后疼痛治疗目前仍不完善例病人.().术后患者当日返院原因：疼痛占第一位例病人–.成功的关键在于最小化术后疼痛..().成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复推荐术后采取多模式镇痛.()..()..().

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现代实用医学.;():.多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施，以达到更好的镇痛效果，同时将不良反应降至最低，这代表着术后镇痛技术的主要发展方向。《快速康复方案实施指南》

对术后镇痛药物的建议术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和处方治疗阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。

在普外科手术后多模式镇痛中的作用非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分。尽管有临床案例显示双氯芬酸和抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加，但是，目前还没有证据支持应停止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分.().

是多模式镇痛中的基础用药轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术、上腹部手术大血管(主动脉)手术、全膝、髋关节置换术()对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润()(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯()硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射()()对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润()(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯()外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射()()对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润()(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯()区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射中国成人手术后疼痛处理专家共识（）不同类型手术术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案推荐普外科手术镇痛应尽量

减少阿片类药物的使用开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛（使用小剂量局麻药和阿片类药物）。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量减少剂量。在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用非甾体抗炎药和扑热息痛。.().

阿片类药物

显著减少阿片类药物用量0-2hours支持阿片类药物支持单用阿片类药物,..().比较接受阿片类药物与接受单独阿片类药物治疗的患者在、、、、和–的累计阿片类药物用量。欧洲指南推荐为术后镇痛基础用药欧洲指南

对术后轻度或中度疼痛是有效的美国各指南亦推荐为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南术后疼痛治疗指南;–.用于术后镇痛：越早越好！

用于术后镇痛：越早越好！研究探索类药物术后镇痛疗效：

氟比洛芬酯显著减轻普外科患者术后疼痛例食管胃交界腺癌择期手术的病人，随机分为组与对照组各例。两组病人均行静脉全身麻醉，于麻醉未完全清醒时即分别给予快速康复外科组术后镇痛方法为氟比洛酚酯加生理盐水持续缓慢静脉输注；对照组为芬太尼加托烷司琼加生理盐水稀释至接自控镇痛泵持续静脉泵入。用视觉模拟评分()记录术后病人的疼痛程度对普外科老年患者实施，氟比洛芬酯能显著降低术后疼痛视觉模拟评分两组间比较，<护理研究.;():主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动小时之后每天下床活动小时(),–:术后长期卧床的危害严重胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度下降 肺功能降低 组织氧合下降 血栓栓塞 尽早活动锻炼的前提——疼痛控制(),–鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是——有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：对预防术后恶心呕吐（）的建议.()..()..().

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预防术后恶心呕吐应常规纳入方案有个或以上风险因素的手术患者应当采用多模式方式预防如果出现，应通过多模式方式治疗恶心呕吐风险因素包括：女性、非吸烟者、运动不良的历史、曾有术后恶心呕吐、使用阿片类药物对术后泌尿引流的建议预计术后尿潴留高风险的患者，以及需要放置尿管时间超过天的患者，推荐使用耻骨上导管除非有其他适应症，经尿道导管应在术后天内移除.()..()..().

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要求加强术后血糖控制胰岛素抵抗和高血糖与术后患者发病率和死亡率密切相关。要求改善患者胰岛素抵抗，加强血糖控制，避免低血糖。尽量避免高血糖，同时不能导致低血糖的发生.()..()..().

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术后营养支持方案推荐.()鼓励患者术后开始经口进食。【级推荐】经口营养补充（约，高能量食品，每日次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【级推荐】建议刺激肠蠕动，防止肠梗阻建议采用硬膜外麻醉和接近零的体液平衡的多模式途径。术后给予口服缓泻药和咀嚼口香糖是安全的，并可能会加速胃肠蠕动。.()..()..().

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所有患者术后应对做系统评估系统评价是贯彻执行的基础能提高顺应性，改善患者临床疗效.()..()..().

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小结：

是一系列围术期优化处理措施的综合应用术中措施():术后措施术前措施麻醉切口及术式体温控制鼻胃管放置体液管理引流术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐早期拔出尿管术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估缓解疼痛是的重要组成部分教授在其提出概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为包括如下要素：..控制术后状况术前咨询和培训减少应激缓解疼痛肠内营养促进生长运动锻炼降低并发症发生和促进康复疼痛管理贯穿于始终...;():..;():.目录概述应用获益和实施在中国的应用现状：提高应用才是关键

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()中国尚处于起步阶段但应用逐步增加在国内的应用目前尚处于起步阶段，近年来逐渐接受该理念并应用于临床实践和研究当中最早报道见于年四川大学华西医院胃肠快速康复中心在世界胃肠病学杂志发表的一篇文章年广州军区广州总医院普通外科成立的胃肠外科快速康复治疗中心及多学科协作组()可能为国内首家整体发表文献呈递增趋势年篇中华结直肠疾病电子杂志.;():.医学研究生学报;;():.实用医学杂志.;():.文献来源和检索方法：以中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库和维普中文科技期刊数据库为文献信息来源，检索国内年有关的中文文献；在关键词、题名和摘要字段检索“快速康复”、“加速康复”、“快速流程”、“快通道外科”目前国内应用适应证和程度有待拓展仅有少数几家大型医院真正开展此项研究，而且当前国内快速康复治疗相对单一，相关报道中结直肠手术占了很大一部分，其它种类的手术涉及很少其他：包括妇科、儿科、产科、眼科等外科中华结直肠疾病电子杂志.;():.医学研究生学报;;():.文献来源和检索方法：以中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库和维普中文科技期刊数据库为文献信息来源，检索国内年有关的中文文献；在关键词、题名和摘要字段检索“快速康复”、“加速康复”、“快速流程”、“快通道外科”，按研究病种分类理念在根治性全胃切除术中的临床应用目的评估理念在全胃切除术的安全性及有效性。患者及研究设计：入选接受根治性全胃切除术例患者治疗组：例对照组：例实用医学杂志.;():.入选患者的基线特征两组患者性别、年龄、麻醉风险级及手术时间无差异(>)实用医学杂志.;():.促进肠道功能恢复小时（）两组间比较，<实用医学杂志.;():.明显减少术后住院天数患者术后住院天数<实用医学杂志.;():.天明显降低患者住院费用组住院费用减少元以上<实用医学杂志.;():.元不增加手术并发症

及天内再住院率并发症对照组例（）组例（）值呕吐肺部感染十二指肠残端瘘吻合口瘘吻合口出血吻合口梗阻腹腔感染>合计内再入院率（）（）（）<并发症及再住院率比较实用医学杂志.;():.指导例结直肠癌手术的临床经验目的探讨快速康复外科作为常规应用于结直肠手术的安全性与有效性患者及研究设计：入选南京军区南京总医院例结直肠癌手术患者治疗组：年月年月连续例传统对照组：年月年月连续例中华胃肠外科杂志.;:.入选患者的基线特征传统组组人数（例）性别（男女）年龄（岁）.±.±.手术方式右半结肠切除左半结肠切除结肠次全切除乙状结肠切除经腹前切除()两组患者性别、年龄、手术切除范围无明显差异中华胃肠外科杂志.;:.明显减少术后住院天数患者术后住院天数P<0.01中华胃肠外科杂志.;:.明显降低患者住院费用组住院费用减少近元※<中华胃肠外科杂志.;:.不增加手术并发症及再住院率并发症传统组例（）组例（）肺部感染（）（）切口并发症（）（）肠梗阻（）腹腔感染（）（）吻合口瘘（）合计（）（）再住院率（）（）（）并发症及再住院率无显著差异（>）中华胃肠外科杂志.;:.理念在肝胆外科围手术期中的临床应用目的观察围手术期理念在胆管结石手术患者中临床应用的效果。患者及研究设计：入选胆囊结石伴胆总管结石，肝内外胆管结石伴肝叶萎缩患者例治疗组：例对照组：例中国实用护理杂志.;():.入选患者的基线特征两组排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并症患者。均为择期手术患者，组年龄及疾病分布比较差异均无统计学意义>，具有可比性。中国实用护理杂志.;():.促进肠道功能恢复小时（）两组间比较，<中国实用护理杂志.;():.加速术后康复

明显减少术后住院天数患者术后下床时间和住院天数天两组间比较，<中国实用护理杂志.;():.明显降低患者住院费用组住院费用减少元以上<万元中国实用护理杂志.;():.不增加术后并发症发生率并发症对照组例（