第六讲-不孕不育症课件

男性不育症

MaleInfertility

不孕症发生率大约占结婚夫妇的百分之10-15。粗略的说女性因素占三分之一，男性因素占三分之一，另外三分之一为男女双方都有关。由于男女双方都可能涉及不孕的原因，所以不孕症的检查不仅仅是女性因素的检查，由于男性因素占了一半左右，男性因素的检查也是很重要的。全球5~8千万人有生育问题每年2百万对新婚不育夫妇，还

概况男性不育症的检查与评估

先从一般病史，物理检查，生殖泌尿系统检查，内分泌检查和精液检查开始，以期找出异常的原因。1.性生活史：

结婚多久﹖有无避孕﹖避孕方法及时间﹖结婚前或前次婚姻的受孕情形﹖以前曾经接受不孕症检查或治疗的情形﹖性交时能否勃起或射精﹖性欲情形﹖性生活是否适宜﹖2.性病史：

梅毒、淋病、披衣菌感染、慢性密尿道感染可能会造成不孕。一般病史

男性不育症的检查与评估3.内科疾病：

如

DM,Thyroiddisorders,TB,hypertension,Vasculardiseases,DESexposure可能会影响受孕。Mumps,varicocele,measles,tuberculousorchitis都是常见引发睪丸炎的感染疾病。

4.外科手术

包括泌尿生殖器官手术如

UrethralStricturesordiverticulae，Hypospadias，Prostatectomy，Bladdernecksurgery，Vasectomy，Varicocele，Hydrocele，Inguinalhernia可能会影响受孕。及骨盆后腹腔手术切除淋巴腺伤及交感神经都可能会影响受孕有。一般病史

男性不育症的检查与评估5.职业因素及环境因素：

高热环境工业废气、化学毒物、放射线等等。6.个人习惯：

酒精、吸烟、大麻、喜好洗热水澡（三温暖）、子弹型内裤。

男性不育症的检查与评估7.药物：会影响受孕的药物如下：(1)Sedatives,antidepressants,antipsychotics：可能会引起勃起困难，射精不能。(2)Cimetidine：性欲低下，精子数目减少。(3)Narcotics：性欲低下，射精不能。(4)Antihypertensiveagents：引起无法达到高潮，勃起障碍，性欲低下。有

reserpine,

clonidine,guanethidine,hydralazine,phenoxybenzamine,methyldopa,β-blockers,thiazidediuretics和

spironolactone.男性不育症的检查与评估(5)Alcohol：对

Leydigcell有毒性，慢性中毒会引起睪丸萎缩，性欲低下及男性化丧失的症状。(6)Chemotherapy&radiationtherapy：破坏精子生成。(7)此外像

phenacetin,salicylicacidderivatives,Salfasalazine和

Nitrofurane等也认为可能会引起不孕。8.精神状态(Psychologicalproblems)因精神方面问题引起性欲低下，无法勃起、射精。

男性不育症的检查与评估1.寻找有无内分泌方面的异常，如Cushing‘sSyndrome,hypogonadism,hypothyroidism等等。注意身体型态，体毛分布情形，有无Gynecomastia

，脂肪分布情形，身高、体重、血压、四肢长度有无异常，营养状况，第二性征有无发育。2.如有体态异常(Dysmorphicfeatures)可能是(1)Klinefelter'ssyndrome(47XXY)(2)其它：XXXY,XXXXY,XXYY,XX/YY,XX/XXY男性不育症的检查与评估3.生殖泌尿系统检查：这项检查是很重要的，在于找出生殖系统的异常或感染。(1)

阴茎：大小、尿道口开口的位置(hypospadiasorepispadias)包皮、尿道口有无脓性分泌物。

(2)睪丸:位置：有无隐睪症。大小：小睪丸可能是萎缩或

Klinefelter'ssyndrome压痛：代表发炎感染。硬度：没有应有的硬度多为曲细精管表皮丧失，如sertolicellonlysyndrome、Klinefelter'ssyndrome。男性不育症的检查与评估(3)副睪及输精管的触诊：注意有无结节、压痛：可辨别过去或现在是否有发炎、感染。(4)阴囊是否有肿胀﹖请病人站立做

Valsalvamaneuver，可见是否有

inguinalhernia,hydrocele,lymphocele，Varicocele。(5)前列腺：用肛诊、评估大小，硬度，有无压痛。

男性不育症的检查与评估(三)激素检查

在男性不孕症当中，每ml精液少于五百万只的少精症和无精症的病人，就诊时应该检验血液相关荷尔蒙的含量。主要脑下垂体前叶所分泌的卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL，prolactin)以及由睪丸间质细胞所分泌的睪丸酮(testosterone)。男性不育症的检查与评估精子生产的过程

LH刺激睪丸的leydigcell分泌testosterone，而后FSH与testosterone会一同作用于睪丸里的精原小管，促进精细胞的发育与成熟，一般在七十二天左右就会产生成熟的精子。男性不育症的检查与评估原发性睪丸衰竭

FSH，LH偏高，而testosterone偏低

阻塞性无精症

FSH，LH，testosterone正常视丘或脑下垂体功能低下

FSH,LH偏低，而testosterone也偏低性欲减退、阳痿等性功能障碍患者，检测血泌乳激素浓度有其必要。

男性不育症的检查与评估PRL↑：①镇静剂、精神分裂、忧郁症的药品

②脑部CTMRI，脑下垂体长瘤。睪丸静脉曲张严重的病人所造成的精虫稀少症患者，如果血中FSH偏高很多，则手术预后也不佳。testosterone浓度高低可做为补充该贺尔蒙的参考。原发性脑下垂体性腺激素功能低下(primaryidiopathichypogonadotropichypogonadism)患者，病患会有阴茎短小及缺乏第二性征发育的情形。继发性的脑下垂体性腺激素功能低下(secondary

hypogonadotropichypogonadism)患者，病人第二性征及阴茎正常发育，可能起因于脑下垂体肿瘤，或血色素沉着症等解剖学的问题，也可能导因于精神上的压力、过度的运动或营养不良，但确实有部分病人是原因不明的。诊断的标准：18岁以前完成第二性征的发育，有勃起、射精或梦遗的情况，仍有性欲。但随着脑下垂体性腺分泌不足，病人有降低性欲，无法勃起、射精及不孕的问题;血液检查会发现FSH,LH低于正常值，Testosterone低于正常值。甲状腺、肾上腺功能异常男性不育症的检查与评估(四)精液分析精液分析检查是诊治男性不孕症病患的基础。

禁欲2天以上，但不超过7天，以自慰的方式将精液取出置于干净收集瓶，检体应避免低温并于1小时之内送到实验室检查。精液凝结后应在一小时内液化，果醣试验的结果应为阳性反应。

男性不育症的检查与评估正常精液在室温下，在半个小时左右就会使得精液液化，是由于精液中有前列腺分泌的酸性磷酸脢(acidphosphatase)及纤维溶解素(fibrinolysin)，。液化时间过长或无法液化，都可能会影响精子的活动能力。若合并不正常的性交后检查，则可能造成不孕。

男性不育症的检查与评估1992年世界卫生组织（ＷＨＯ）所颁订的「正常精液标准」液化时间

室温下，60分钟内颜色

均匀的灰白色精液量2.0ml以上PH值

7.2～8.0精子浓度

20×106／ml以上精子总数

每次射精在40×106／ml以上精子活率

75%以上是活的精子活动力

50%以上属于A与B级，或A级>25%精子形态

30%以上为正常外形白血球

少于1×106／ml男性不育症的检查与评估判读精液品质的条件

(一)精子数目至少每ml要超过二千万只(二)精子活动力要超过50%(三)正常型态要超过50%男性不育症的检查与评估每次排出精液量平常人大概在二毫升到五毫升之间，大多来自精囊。其它液体，如前列腺及副睪所产生的量则在一毫升之内，真正的精子只在一小部分。而精液过多，会使得精子浓度稀释影响生育力，也很可能是精囊发炎。而精液过少，使得精子不能与子宫颈接触；这可能是因前列腺或精囊慢性发炎，抑或男性激素不足或射精管前端阻塞或是逆行性射精引起的。并且精液呈碱性对阴道的酸性有中和作用，精液少便没有作用，精子在酸性中会死亡。而先天性双侧输精缺损症的病患，其精液量少，这是和遗传基因有关。

男性不育症的检查与评估精子的活动力在受精过程十分重要，我们把活动力分成四级：A级：快速向前游，游速超过每秒25微米

B级：慢速向前游，游速介于每秒5-25微米C级：更慢，游速小于每秒5微米D级：不动

不动的精子和死亡的精子很难区分，我们可以用染色法(红色或桔色表死亡，不染色表示不动)或低渗肿胀试验，如果死亡的精液就不会有"膨胀"效应出现了。男性不育症的检查与评估精子的“外观”，有时候如果太多畸型(如头部太大、双头、尾巴双条...)也不易受孕，一般全部畸型率不可超过一半(50%)。ＷＨＯ所颁订的「正常精液标准」，精子形态以30％以上为正常外形；根据kruger所使用的「strictcriteria」，以大于14%正常精子形态为标准，当正常精子形态小于4%，试管婴儿的fertilizationrate只有7-8%。小于14%正常精子形态，fertilizationrate也受影响。

男性不育症的检查与评估精液呈微碱性(PH在7.1-7.5)，因为阴道呈酸性，所以精子在阴道大约只能存活半天但如果在子宫或输卵管可以存活2天，有人研究在射精5天后，在女人的腹腔仍然可以找到存活的精子。男性不育症的检查与评估精子的数目正常一般在每ml在二千万到六千万之间，少于一千万叫少精，超过

一亿五千万叫“多精”，因为每次射精为2-5ml，因此一次射精射入阴道的总精子数在一亿到三亿只精虫，绝大部的精虫在阴道及子宫内就"阵亡"了。

精虫的数目少于五百万，精子活动力少于20%，将严重影响自然受孕能力。

男性不育症的检查与评估精道造影检查观察精道病变和通畅度局麻输精管固定、穿刺、注入造影剂摄片男性不育症的检查与评估其他检查免疫因素：抗精子抗体检查染色体、睪丸切片精子穿透力试验男性不育的治疗

第一类、射精异常(mechanicalinfertility)：

逆行性射精(RetrogradeEjaculation)，因性交时没有精液射出体外所以会有不孕的问题可直接在性交高潮后的膀胱尿液中找出精子，利用人工受孕，或人工生殖科技如单一精虫卵细胞注射技术使不孕夫妇圆为人父母之梦。

男性不育的治疗不射精症（Anejaculation）

不射精，占男性不育的２％左右.自然无法使女人怀孕，但却偶而会有梦遗现象。

可用自慰的方法也有机会取得精子，或者也可用阴茎震荡刺激法或用肛门电激法取得精子来做人工受精。也可用微针直接从副睪丸或睪丸吸取精虫配合单一精虫卵细胞质内注射技术来治疗他们的不孕问题。

男性不育的治疗---无精症(azoospermia)占男性不育的２％左右

阻塞性及非阻塞性

非阻塞性无精子症患者原因可分成1.继发性性腺功能不足:包括脑下垂体性腺激素分泌不足、泌乳素过高、男性荷尔蒙不足、下视丘病变等。2.原发性性腺功能不足(睪丸衰竭):包括原发性染色体异常，如Klinefelter'ssyndrome(47XXY)；重度生殖上皮损伤，如腮腺炎性睪丸炎，隐睪症，放射线或化学治疗；生殖细胞发育停滞。

男性不育的治疗脑下垂体性腺激素分泌不足、泌乳素过高所造成的无精症可以使用药物治疗。原发性性腺功能不足(睪丸衰竭)所造成的无精症可以使用"睪丸取精"配合单一精虫卵细胞质内注射技术来治疗他们的不孕问题。阻塞性无精症患者有时可以使用手术治疗，若手术失败可采用人工生殖科技(包括睪丸或副睪取精配合单一精虫卵细胞质内注射技术)。男性不育的治疗免疫性男性不育抗精子抗体的存在造成精子功能受损，活动力下降

，受精力下降等等。传统上以「类固醇治疗」，期使能减少ASAB而达到自然怀孕的目标。但是「类固醇治疗」耗时长，副作用多，患者望之却步。可尝试人工受孕，但疗效不佳。目前通常会建议患者直接以试管婴儿治疗配合单一精虫显微注(ICSI)，而不考虑药物治疗。男性不育的治疗精液异常

少精症(oligozoospermia)"、"畸型精子症(teratozoospermia)"、"精子无力症(asthenozoospermia)“

戒烟

、少喝酒、改穿通风的四角内裤、避免久坐、避免接触有毒化学物质及辐射线、避免高温环境并且维持规律性生活(每周至少行房两次)，如果还不能改善，则考虑使用人工受孕的治疗。至于严重的精液异常则要用单一精子显微注射及试管婴儿体外授精。

男性不育的治疗「潜在的」或称为「隐性的」精子功能异常

一般的精液检查正常，但是迟迟无法怀孕，常被归类为"不明原因"，直到接受试管婴儿疗程才发现是精子受精功能下降，无法使卵子受精。最后要运用ICSI(单一精子显微注射)来解决

。

男性不育的治疗改善生精功能

1、手术精索V曲张术后一年精子质量改善率50%、受孕率达30%隐睾2岁前手术男性不育的治疗促性激素治疗

HCG

青春期后

HMG

青春期前

脉冲式GnRH—人工下丘脑

LHRH-AFSHLHT

睾酮反跳治疗庚酸睾酮

男性不育的治疗其它克罗米芬溴隐停

抗感染精子洗涤、‘上游’技术男性不育的治疗解除精道梗阻手术先天梗阻感染效差男扎后再通

AsAb

+、效差Condom精子洗涤免疫抑制治疗男性不育的治疗非特异性治疗

Vitc、Vite、Zn++人工受精AI

AID(供者精子）AIH(丈夫精子）预防男性不育的注意事项

1.精神状态家庭不和谐，工作负荷过量等

2.营养均衡饮食。食物中所含之锌，维生素A、C、E对精子之生成是有帮助的。3.运动

避免长期持续性激烈运动。

4.环境

避免长期曝露在高温、放射线、化学工业之环境。

预防男性不育的注意事项5.日常生活习惯

避免酗酒、抽烟（＞20支／天）、熬夜、穿紧身裤（牛仔裤、贴身内裤）、浸泡热水澡6.药物

大麻、镇静剂、化学治疗药、抗高血压药、抗忧郁、治疗痛风……等药物均会对生殖功能有不良之影响。

7.疾病

精索静脉曲张、隐睪症、经性行为传染之疾病…等会造成生殖器官病变；避免感染性病，最好使用保险套女性不孕症FemaleInfertility女性不孕因素（1）输卵管因素是不孕症最常见因素。影响输卵管功能的任何因素，均可导致不孕，如a.输卵管发育不全b.输卵管炎症所致输卵管闭塞或闭锁c.输卵管粘连骨盆腔黏連临近器官感染或术后继发感染

子宮内膜异位症

（2）卵巢因素a.卵巢病变：先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合症、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等b.下丘脑—垂体—卵巢功能紊乱c.全身性疾病及生活方式影响卵巢功能(內科疾病、內分泌失调〈甲状腺等〉、体重↓或↑、过度运动、、酗酒抽烟、骨盆炎症、药物、)d.心因性因素:情绪、压力↑年龄↑长期压力（3）子宫因素a.子宫先天畸形b.子宫内膜炎症、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜分泌反应不良（4）宫颈因素a.机械阻塞：宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤突到宫颈口外、宫颈口狭窄b.雌激素不足或宫颈管感染，改变粘液的质和量〈手术、电凝、冷冻、ASAB〉（5）阴道因素a.先天性发育异常：无阴道、阴道横隔、处女膜无孔、b.阴道损伤后粘连瘢痕性狭窄c.阴道炎症d.痉挛（6）免疫因素a.同种免疫：对精子、精浆、受精卵发生免疫排斥b.自身免疫：存在透明带自身抗体检查与诊断（1）询问病史，了解年龄、婚姻性生活情况、既往史、月经史、婚育史、家族史、避孕、怀孕、疾病、药物、手术、检验（2）体检：全身体检，如甲状腺、泌乳、多毛。尤其注意内外生殖器情况（炎症、肿瘤、畸形、粘连、分泌物）（3）特殊检查a.卵巢功能检查：B超检测卵泡发育，测基础体温，宫颈粘液及阴道脱落细胞，经前子宫内膜活检，垂体促性腺激素、雌激素、孕激素的测定b.输卵管通畅试验c.性交后精子穿透力试验d.试验宫颈粘液、精液相合试验e.腹腔镜检查f.宫腔镜检查女性不孕因素评估子宫颈因素：粘液评估、细菌培养、同房后试验子宮因素：B超、宫腔鏡、宫内膜活检输卵管因素：输卵管通气、通水检查、输卵管碘油造影检查、腹腔镜检查骨盆腔因素：腹腔镜检查排卵因素：基