2023年脑卒中规范化诊治简明手册9卒中后吞咽困难与营养管理

第九节卒中后吞咽困难与养分治理一、几个根本概念内而没有误吸，也包括口预备阶段的特别，例如咀嚼和舌运动特别等。养分风险〔nutritionalrisk〕：是指现存的或潜在的养分和代谢状况对疾病或手术局〔比方并发症、住院日等〕的风险，而不是消灭养分不良的风险。养分不良〔malnutrition〕：我国肠内肠外养分学会的定义是：因能量、蛋白质及其肠内肠外养分协会〔ASPEN〕对养分不良的定义是：一种急性、亚急性或慢性养分状态，表现养分缺乏〔undernutrition〕：通常指蛋白质能量养分不良，指能量或蛋白质摄入缺乏或吸取障碍，造成特异性的养分缺乏病症。养分风险筛查〔nutritionalriskscreening〕：养分风险筛查是临床医护人员用来推断患者是否需要进一步进展全面养分评定和制订养分治疗打算的一种快速、简便的方法。〔nutritionscreening：明确一个个体是否存在养分不良或养分不良的风险，住院日延长，并发症增加以及死亡率增加。养分评定〔nutritionalassessment〕：由养分专业人员对患者的养分代谢、机体功能等进展全面检查和评估，用于制订养分治疗打算，考虑适应证和可能的副作用。养分支持〔nutritionsupport〕：是指经口、肠道或肠外途径为患者供给较全面的养分nutrition，EN〕和肠外养分〔parenteralnutrition，PN〕肠内养分：是指经消化道赐予养分素，依据组成不同分为大分子聚合物〔整蛋白〕型和小分子聚合物〔氨基酸、短肽〕型。依据赐予途径的不同，分为口服和管饲。肠外养分〔totalparenteralnutrition，TPN〕。二、卒中后吞咽障碍的筛查与评估2〕卒中后吞咽障碍2023版AHA/ASA指南推举在患者开头进食、饮水或口服药物前进展吞咽评估(Ⅰ，困难治疗和护理奠定根底。卒中后吞咽障碍筛查和评估工具？Gugging(GUSS)SSA)、苏格兰国家指南评定量表(Scottishintercollegiateguidelines，SiG)、多伦多床旁-吞咽筛查试验(Torontobedsideswallowingscreeningtest，TOＲ-BSST)于临床吞咽功能障碍的筛查。的纤维内镜吞咽评估，可依据其可用性或其他因素考虑(Ⅱb;C确患者是否存在误吸及其缘由。稠糊状、固体这三种黏度的食物，观看吞咽过程及有无呛咳表现。三、吞咽困难的治疗方法有哪些？松软，质地更趋于全都，不简洁松散，从而降低吞咽难度。②在稀液内参与增稠剂以增加稠度，可削减误吸，增加养分内容的摄入量。、咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激是先将湿棉棒冰冻备用，、、声门陡开，呼气发声。转变体位与姿势的代偿性方法：代偿性方法是指头或身体姿势的调整。包括转头、低果确定最适合的姿势和帮助进食需要的特别工具。〔根底训练〕和在进食的同时，通过调整体位及食物种类，应用关心吞咽动作练习等的直接训练〔摄食训练〕。4〕其他治疗方法：①物理治疗：如低中频电疗法、肌电图生物反响疗法等；四、养分风险筛查与评估的方法有哪些？养分风险筛查工具〔nutritionalriskscreeningtool2023，NRS-2023〕：适用于对成人住院患者的养分筛查，2023〔EuropeanSocietyforandEnteralNutrition，ESPEN〕NRS-2023≥3时即为存在养分风险，建议请养分师进展养分评估，打算是否赐予和赐予何种养分支持。assessment，SGA〕：该方法适用于觉察那些已经发生养分不良的患者，主要依靠主观分析来推断。ASPEN养分不良通用筛查工具〔malnutrition2023年12screeningtool，MUST〕：适用于对社区人群的养分筛查，应用。微型养分评定法〔mininutritionalassessment，MNA〕：该方法简洁快速，可用于65BMIBMI＝体重〔kg〕／身高〔m2〕，BMI＜18.5五、养分支持途径如何选择？支持途径分为：EN〔通过胃肠道途径，包括口服养分补充及管饲途径〕和PN〔通过外周选择全胃肠外养分。六、鼻饲管与经皮胃镜下胃造口术的优缺点比较和选择？NGT的并发症有：可能误置于气管内、食管炎、管道摩擦或压迫导致的黏膜溃疡等。PEGPEG0～2.5%，常见并发症有轻度的皮肤感染、导管堵塞和漏、胃出血、严峻的腹壁感染和胃瘘等。两种管饲喂养的方法都没有削减卒中后的误吸风险。脑卒中伴吞咽障碍的病人急性期(患病7d内)不推举PEG喂养；脑卒中伴持续(＞4PEG七、肠内养分的最正确时机？目前尚无足够证据来确定卒中后养分支持的适宜时机。。考虑到局部卒中患者入院时就可能已经存在养分不良，或者在住院期间养分状况会连续恶化〔24～48h〕供给适宜的养分可能会把养分不良及其后果降至最低。重症患者实施早期养分支持〔48h内〕，可显著降低患者感染率，提高存活率。〔24h〕赐予肠内养分；ASPEN24～48h八、卒中伴吞咽障碍患者肠内养分支持〔4NGTPEG〔A〕。其它神经系统疾病伴吞咽PEG〔B〕。九、卒中患者伴意识障碍或伴认知障碍的肠内养分支持〔4〕NGT〔4周以后〕PEG〔D〕。卒中后伴有痴呆的患者，早期推举加强经口养分支持〔B〕；晚期推举鼻饲喂养，有条PEG〔B〕。十、如何计算卒中患者养分的需求量？1〕1500ml/d，应依据患者胃肠道及心肾功能酌情调整。轻症非卧床患者能量供给25～35kcal·kg-1·d-1，重症急性应激期患者能量供给20～25kcal·kg-1·d-1。对于无并发症的患者，蛋白摄入至少1g·kg-1·d-1，分解代谢叠加的状况下应将蛋白1.2～1.535％6%～11%，25～30g/d；并适当补充维生素和矿物质。十一、脑卒中患者膳食指导1〕能量：脑卒中患者的根底能量消耗约高于正常人的30%〔Schofield常人群的根底代谢消耗〕83.68kJ〔20kcal〕/〔kg·d〕～146.44kJ〔35有压疮时)应将蛋白摄入量增至1.2g/〔kg·d〕～1.5g/〔kg·d〕。动物蛋白与植物蛋白比例为1:130%25%n-3脂肪酸摄入量可占总能量0.5%～2%，n-62.5%～9%。50%～65%。B6、维生素B12、维生素C、叶酸等维生素的食品，预防微量元素的缺乏并降低患者的发病风险。膳食纤维脑卒中患者膳食纤维每日摄入量可为25g/d～30g/d，卧床或合并便秘患者应酌情增加膳食纤维摄入量。胆固醇限制胆固醇摄入，每天不超过300mg，血脂特别者不超过200mg。1200ml，对于昏迷的脑卒中患者可经养分管少量屡次补充，保持水电解质平衡。十一、什么是地中海饮食？〔Mediterraneandiet〕中发生率和致死性大事的发生。十二、避开管饲患者消灭胃肠道不耐受的方法有哪些？严格把握肠内养分起始速度，建议10～20ml/h起始，依据耐受状况渐渐增加速度。没有严格禁忌的患者，可以将头部抬高30°～45°可削减吸入性肺炎的发生。选择管径较细的NG，可削减膈肌刺激。严峻低蛋白血症的患者存在肠壁水肿，导致开头输注时消灭腹泻，可依据临床状况订正低蛋白血症的同时赐予肠内养分。避开长期使用广谱抗生素。防止喂养液污染。对实施管饲的危重症患者，推举使用肠内养分输注泵把握速度。把握血糖可提高肠内养分的耐受性。遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，并留意保持适宜温度。十三、胃剩余量的监测和处理？4～6h200ml500ml食纤维的配方十四、腹泻的危害和处理3200～250g／d(或体积超过250ml／d)，假设不准时处理，可能继发养分不良。根本治疗包括补充液体和电解质、维持血流淌力学稳定和脏器保护(例如订正低血容量以预防肾功能损害)。同时还乐观查找发病缘由危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度、重定位养分管或稀释养安排方，增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的通过。对于严峻的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，口服万古霉素治疗优于甲硝唑。参考文献卒中患者吞咽困难和养分治理中国专家组 .卒中患者吞咽困难和养分治理中国专家共识〔 志,2023,8(12)：973-983.欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南.王吉文,张茂.编译自Intensive