床旁即时超声的SOP

床旁即时超声的SOP一、 目的重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术针对重症患者，问题导向的多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段。确立床旁即时超声SOP的意义在于确保使用操作的正确性和规范性，并通过流程化方案直观、动态、实时、快捷、重复测定各项指标，为急危重症患者病情评估提供可靠依据。二、 范围重症医学科开展床旁即时超声循环、呼吸监测和评估。三、 术语和定义创伤的重点超声评估流程(focusassessmentwithsonographyintrauma,FAST)FAST流程是用于检查创伤后腹腔内和心包内积液血的超声流程。FAST流程的结果对于是否急诊性开腹或开胸探查手术有重要参考价值。急诊床边肺脏超声检查流程(Besidelungultrasoundinemergency,BLUE)BLUE流程是用于评估急性呼吸衰竭或低氧血症患者病因的超声流程，于2008年由DanielLichtenstein等提出，该流程开创了超声检查肺部的先河，其对于呼吸衰竭原因判断的准确度高达90%。休克患者快速超声评估流程(Rapidultrasoundinshock,RUSH)RUSH流程最早于2010年提出，2012年由PhillipsPerera等人改进。RUSH流程可分为三个部分，分别为：心泵功能、循环容量和血管。目标导向的经胸心脏超声评估流程(Focusassessedtransthoracicechocardiography,FATE)FATE流程于2004年由ErikSloth等提出，该流程通过快速经胸超声观察心脏,包括各心腔大小、心肌和瓣膜运动，来评估心脏的收缩、舒张功能以及患者的容量状态，并判断是否有心包积液，评估是否存在心包填塞。四、 参考文献急诊超声标准操作规范专家组.急诊超声标准操作规范[J].中华急诊医学杂志，2013,22(7):15-26.王晓亭，刘大为，于凯江，等.中国重症超声专家共识[J].中华内科杂志，2016,55(11):900-912.床旁超声在急危重症临床应用专家共识专家组.床旁超声在急危重症临床应用的专家共识[J].中华急诊医学杂志，2016,25(1):10-21.五、内容（一） 操作前准备环境験（1） 工作环境温度：0~35Y,相对湿度：20%~85%o（2） 电源：单相220V三线（带单独接地线缆，无裸露、破损），频率50Hz。检查核对患者身份，征得患者安静配合，安置适当体位。开机自检，输入患者信息，准备超声探头、耦合剂。操作前手卫生。（二） 循环系统床旁超声操作规程容量反应性评价（1） 机械通气患者）上腔静脉（superiorvenacava,SVC）的塌陷指数适于机械通气耐受良好的患者。①塌陷指数可以通过呼气相SVC的最大值减去吸气相SVC的最小值的差值除以SVC的最大值进行计算。②在用经食道超声进行测量时，容量有反应与无反应的临界值为36%。）剑突下平面的下腔静脉（inferiorvenacava,IVC）的扩张指数：①扩张指数的计算公式为吸气相IVC的最大值减去呼气相IVC的最小值的差值除以IVC的最小值。②机械通气时，下腔静脉扩张程度越大，前负荷的潜力越大，对液体的反应性也越好。（2） 自主呼吸的患者：腔静脉的变异度用于评价患者的容量状态作用有限。在这种情况下，通常会采取被动抬腿实验（PLR）对容量反应性进行评估，而这需要对操作前后的左室心搏量进行测量，而这可以通过心脏超声方便的获得。左心室收缩功能的评估（1） 分别在胸骨旁长轴和短轴平面左室射血分数（LVEF）可用来评估左室的收缩功能。（2） 休克患者的左心室收缩功能的评估1） 心源性休克：①当左室充盈压升高出现左室扩张时，表明左室存在慢性损伤，常见于慢性心肌疾病。②当没有左室扩张的表现时，通常提示急性损伤，比如爆发性心肌炎,急性心肌梗死或者药物中毒等。2） 脓毒性心肌病：①左室充盈压正常或降低，左室收缩弥漫性减弱，没有明显的左室扩张。②在通过去甲肾上腺素改善了左室的后负荷后，再次进行超声检查有助于医生进一步明确这种类型的左室收缩功能障碍。右心室收缩功能的评估（1） 在重症患者中，右室收缩功能障碍主要由右室缺血或者右室后负荷的急性升高引起，后者在机械通气的患者中经常出现，表现为急性肺心病（ACP）。ACP不仅出现于肺栓塞时，ARDS或者感染的患者中也经常出现，主要表现为右室功能的障碍，从而导致休克。如果不存在右室的扩张则意味着没有休克相关的右室功能障碍。（2） 将四腔平面中右心室与左心室的比值大于0.6常作为判断右室扩张的依据。（3） 收缩期室间隔的矛盾运动通常为右室后负荷过高的表现。（4） ACP受呼吸的影响，在改变呼吸支持的条件后，也应该对右室功能进行评估。左心室舒张功能的评估（1） 左室舒张功能主要在二尖瓣水平进行测量。（2） 左室舒张功能障碍主要见于两种情况，感染和脱机。在感染时，这种舒张功能的障碍可以作为预后不佳的独立相关因素。而在脱机时出现的左室舒张功能障碍可能会导致脱机过程的失败。针对急性循环衰竭的FALLS方案（图所示）（1） FALLS流程假定在最紧急的情况下，肺水肿是液体过负荷是的最有害的后果。（2） FALLS流程参考休克的Weil分类方法，使用的是最简单有效的心脏超声以及BLUE方案。1） 首先寻找大量心包积液（应视为心包填塞）O2） 其次寻找扩张的右心室（应视为肺栓塞。如果心脏超声图像较差，BLUE流程可以替代），然后寻找A'特征（提示张力性气胸）。按照上述步骤，梗阻性休克可以被合理的排除。3） 下一步寻找B特征。如果不存在B特征，排除左室衰竭导致的心源性休克（也是心源性休克大部分原因）。针对休克的RUSH方案（1） 明确休克患者的心脏状态，俗称“泵”（表所示）0休克患者的临床诊治应首先进行重点心脏超声检查，重点是3个方面。1） 检查心包腔，以直观地确定患者是否存在心包填塞压迫心腔，并导致梗阻性休克。一旦确定存在心包积液，应进一步评估是否存在心包填塞的征象。①在大多数心脏超声中将心包填塞定义为右心受压。②心脏手术后的病人可在心包腔内形成局限性的血块，心包积液更多见于心包后部。当出现心包填塞时，左心可先于右心受到压迫。IVC（下腔静脉）的评估可作为确诊心包填塞的另一个证据。IVC过度充盈的表现为IVC扩张固定，呼吸变异度消失。2） 评估左心室的收缩性。评估左心室大小及其收缩状态，快速识别患者是否存在心源性休克。①检查的重点是评价左心室壁的运动，即可视化估算心室从舒张到收缩变化的百分比。②二尖瓣前叶的运动也可以用来评估收缩力。3） 第三个目标导向的心脏超声检查重点确定左右心室的相对大小。①床边超声心动图中，左右心室正常比例是1：0.6。②对于低血压患者，右心室比左心室大提示可能存在大面积肺栓塞导致的右室急性扩张。（2） 着重了解有效血容量（即“容量池“）的状态。1） IVC：直径小于2.1cm的下腔静脉用力吸气时塌陷大于50%时相当于正常中心静脉压3mmHg（范围0~5mmHg）,而直径大于2.1cm的下腔静脉用力吸气时塌陷小于50%时相当于中心静脉压大于15mmHg（范围10~20mmHg）。当下腔静脉直径和塌陷不符合这些情况时，可以取中间值8mmHg（范围5~10mmHg）。2） 颈内静脉：①使患者头部置于30。位置，观察颈静脉呼吸周期中塌陷。②颈静脉扩张及呈新月形静脉塌陷位置较高，提示中心静脉压增高。3）FAST方案（创伤的超声重点评估）和胸腔积液评估:“容量池泄露“o4）“容量池受压”：气胸。①肺滑动征存在，即可排除气胸诊断。正常的声像图是“海滩上的波浪”（沙滩征），因前胸壁无运动，在近场表现为线型的“波浪”，而肺的运动在远场表现为“沙滩”。气胸存在时，气体积聚在壁层与脏层胸膜之间，超声图像上肺滑动征消失,此时胸膜线仅由壁层胸膜组成，可见一条静止线,M-型多普勒透过胸部时,回声表现为重复的水平线样声像，缺乏肺滑动征或“沙滩征“o②彗尾征可见于正常肺，气胸时消失，它是由不规则的肺表面产生的混响形成的，这一声像表现为一条垂直的回声线，起自胸膜线，向下延伸至肺组织。存在慧尾征即可排除气胸诊断，肺滑动征和慧星尾征的同时消失强烈提示气胸的可能。5）“容量池超负荷”：肺水肿。①肺水肿常伴有心源性休克，心功能减弱导致肺淤血,容量（池）超负荷。超声评估肺水肿时，通常使用相阵探头在第2~5肋间隙前侧胸壁进行扫描。超声发现肺水肿时可以看到肺部一个彗星尾样的特定伪像，即B线。②B线加上心肌收缩减弱和下腔静脉扩张，根据这些，临床医师可以考虑肺水肿的存在并采用正确的治疗。（3）对全身大动脉及大静脉，（即“管路“）进行评估。1）“血管破裂”:主动脉瘤和主动脉夹层。①床旁超声检查，可迅速诊断腹主动脉瘤,具有很高的敏感性（93%~100%）和特异性（接近100%）。经胸超声发现主动脉夹层的敏感性很低（有研究报道大约为65%）。②正常的腹主动脉最大直径不应超过3cm,否则被称为腹主动脉瘤。③超声提示存在主动脉夹层的征象包括主动脉根部扩张和主动脉内膜漂浮物。胸骨旁长轴切面上可以很好的显示近端主动脉根部，其直径超过5.8cm即为扩张。急性近端主动脉夹层的患者，超声检查还可发现主动脉瓣反流或心包积液。行腹主动脉检查时，还可发现膈下的远端胸主动脉夹层，经验丰富的超声检查者敏感性咼达98%o2）血栓栓塞：①应重点进行下肢静脉的适度加压检查。正常的静脉受压后将完全塌陷，而有急性血栓形成的静脉因管腔内有血栓团块不能被完全压闭。简易加压超声检查二维显像即可检查大部分下肢远端深静脉血栓。②应首先检查腹股沟韧带下方的近端股静脉，然后顺着股静脉依次向下扫查，从汇入的大隐静脉至股深静脉和股浅静脉的分叉处。其后检査的第2个区域为胭窝。至股总静脉分为股浅静脉和股深静脉处。检査胭窝静脉从胭窝上方至胭静脉分叉为小静脉处。③怀疑存在上肢静脉血栓时，应该沿肱静脉、腋静脉和锁骨下静脉进行同样的加压超声检查。超声检测近端上肢静脉血栓的敏感性低于下肢静脉，这是因为锁骨下静脉位于锁骨后方，很难加压。④另外，超声可以在颈内静脉内发现栓子，对于选择合适的深静脉穿刺位置，尤其是在需要非常可靠的静脉通路和使用血管加压药物的时候，超声评估至关重要。7.目标导向的经胸心脏超声评估流程（FATE）（1）FATE方案：包括剑突下，心尖，胸骨旁及胸膜四个切面（图所示）o1） 剑突下切面：为仰卧位患者提供清晰的心脏图像，探头与皮肤平行放置，低于右侧肋缘并且超声图像平面朝向心脏，在此切面可见四腔心脏。通过旋转，可见心脏短轴图像。剑突系下切面扫查对于心包积液的诊断可提供重要线索。2） 心尖切面：超声探头放置于心尖上方，超声束与心脏长轴平行，显示出心尖四腔心。在四腔心切面上，超声探头逆时针旋转以获得左室二腔心图像。心尖二腔心图像对于评估左前心室壁（屏幕右侧）和后壁功能（屏幕左侧）有重要作用。3） 胸骨旁切面：超声探头放置于心尖与右锁骨中点连线上，与胸骨左侧边缘相邻。通过旋转可显示短轴图像。将患者置于左侧卧位可提高图像质量。从胸骨旁长轴切面，实现经典M模式扫查，是定量测量心室和心肌厚度的基础。4） 胸膜切面：超声探头放置于胸壁外侧。将指示点放置于患者头端，尾部结构显示在屏幕左侧，反之亦然。需要注意的是，正常充气的肺组织会使图像变得模糊。这与胸腔积液、肺不张甚至急性肺水肿相反。膈肌是一个固定的点，并应该在屏幕上清楚识别，尤其是在准备胸腔穿刺时。这将确保穿刺成功，避免损伤膈下器官。（2）在FATE流程的基础上，额外增加对下腔静脉、心尖二腔心、心尖五腔心等六个切面的评估，能使FATE方案更完善，被称为拓展的FATE流程（extendedFATE,eFATE）o在使用FAST流程发现问题后，还可以继续使用组织多普勒或斑点追踪等技术,进一步明确病因，如发现主动脉瓣置换术后的低心排综合征、房颤等并发症。（三）呼吸系统旁超声操作规程肺部超声的基本影像（1） A线（A-line）:与胸膜线平行、重复出现的数条高回声线，其间距等于皮肤到胸膜线的距离。（2） B线（B-line）:当肺组织中液体量增加时，超声在气体和水的界面上产生强烈混响而形成的征象，可出现单条或多条，可局限或弥散分布。在一个超声视野可以见到多根B线又称火箭征，是急性肺水肿的声像图特点之一。（3） 海岸征（Seashoresign）：脏层胸膜随着呼吸运动与壁层胸膜形成相对运动，在M模式下表现为海岸征，图像近场显示胸壁层的静态表现（海），远场是胸膜滑动的动态征象（岸）。（4）条码征（Barcodesign）：气胸时，M模式显示为数条平行的水平线，提示胸膜线及以下部位无任何移动，也称为“平流层征“（Stratospheresign）。主要见于气胸、胸膜固定的患者。（5）肺点（Lungpoint）:气胸时，M模式下海岸征与条码征之间的临界点称为肺点，是诊断气胸的特殊超声征象。（6）肺实变（Lungconsolidation）:肺组织含气量明显减少或消失，超声波可以穿透,其图像特征与肝脏、脾脏类似。针对呼吸困难的BLUE方案（1）超声检査点1）上蓝点与下蓝点：检查者双手（除去拇指）置于患者一侧前胸壁，上方手的小指紧靠锁骨下缘，指尖在胸骨正中，下方手的小指大约在肺的下前缘（对应膈肌线），双手所覆盖的区域相当于单侧肺区；上方手第3、4掌指关节处为上蓝点，下方手掌中心为下蓝点。2）PLAPS点：下蓝点水平向后延长线与同侧腋后线的相交点为PLAPS（后侧壁肺泡胸膜综合征）点。（2）检查流程，见图所示。（四） 其他系统与器官旁超声重症超声是“全身超声“,不局限于某一特定器官。超声测量视神经鞘宽度有助于评估颅内压，与经颅多普勒组成血流动力学监测的重要内容。重症超声有助于AKI的管理。重症超声可帮助评价胃肠道功能和辅助肠内营养支持。重症超声可以床旁快速识别感染灶。重症超声在ECMO的整体管理中不可或缺。（五） 日常维护和预防维护清洁消毒（1） 保持心电图主机、电极、电缆及配件清洁无尘。严防任何液体停留于设备表面甚至经外壳进入主机。（2） 清洁消毒前尽可能切断电源。维护工作内容（1） 按说明书要求定期充电，以利延长电池使用寿命。（2） 定期检查打印记录纸是否用完，更换时正确放置。（3） 避免主机高温、日晒、受潮或撞击。功能测试：由医学装备科工程技术人员定期进行主机性能测试。（六） 质量控制由质控护士定期进行床旁即时超声操作的质控（标准见表所示）o六、附件1.FALLS方案流程：见图所示。rrry排除梗阻性休克|简单的心脏超声：除外心包填塞除外右室扩张①BLUE方案：排除气胸（A，表现）市y排除心源性休克气BLUE方案：排除肺水肿（B表现）|（3）排除低血容量休克|（A表现）液体复苏后休克参数纠正冋检测分布性休克，_般为感染性御液体复苏至B表现产生循环情况也不能改善图所示FALLS方案流程图这是FALLS方案简化决策树的原理图，当患者存在循环衰竭又无明显病因诊断倾向性时，我们可釆用此方法。①在无心脏窗时，可釆用BLUE方案“肺栓塞”内容。②^设心源性休克来源于左心。在少数情况下，心源性休克来源于右心［如低肺动脉楔压（通常为右侧心肌梗死）］,常规的心电图检査可以解决大部分问题，液体治疗是耳熟能详的选择。如果患者入院即存在弥漫B线，并且临床情况又不能满足心源性休克的诊断，我们需要行超声电动图及腔静脉评估。2.休克患者的泵功能评估：见表所示。表所示休克患者的泵功能评估表休克患者的快检査（RUSH）流程：典型休克的讎建RUSH晚低血容量休克心源性休克梗阻性休克分布住休克心功能心脏收缩增强心脏收缩减弱心脏收缩增强心脏收缩增强状态心腔变小心脏扩大心包积液（脓毒症早期）心包填塞心脏收缩减弱RV扩张（脓毒症晚期）心脏血栓有效IVC塌陷IVC扩张IVC扩张IVC正常或变小血容量颈静脉塌陷颈静脉扩张颈静脉扩张（脓毒症早期）状态腹腔积液肺火箭征肺滑行征消失腹腔积液（脓毒症所致）（体液丢失）（肺水肿）（F）胸腔积液（脓WO?