《抑郁症治疗实用指南,第三版》(美国精神病协会编制,2010年11月发布)

心理医生刘宝锋（m））组KPNRERAlanJ.elenbrg,.D.,harMarlene.,.Jn.ri,.d.,.MichaelE.has,M.D.r.,.id.n,,st组NTWLVctor.es,.D,ar.d,,.n.,.Ciohr.cek,D.DidA.Sbse,..本实用指南是在2010年5月立项批准的，出版于2010年10月份。治疗指南的前瞻，出版以后有关抑郁症的科学文献进展总结，可以参阅网站：.1/5心理医生刘宝锋（m）目录目的声明实用指南使用指导药物适应症以外的使用简介A部分、治疗建议第一章、执行概要A、统要1、理a、盟b、估、性d、所e、量f、务g态h、段i、性j、教2、期a、择1、疗2、疗3、疗4、物b、性、略3、期4、期5、疗6、素a、素b、素、病第二章、治疗计划的制定和实施A、理1、盟2、估2/5心理医生刘宝锋（m）3性4所5量6务7态8段9性10、对患者和家进行康宣教、急性期1、初始治方式的择2、药物治疗a、抗抑郁物的果1、选择性羟色胺摄取制剂(SSRIs)2、选择性羟色胺去肾上素再摄抑制（SNRIs）3、其他抗郁药物4、三环类抑郁药（s）5（MAs）b、抗副用1、SSRIsa、胃肠道b、激动/失眠、性功能作用d、神经系统作用e、摔倒f、对体重的影响g、五羟胺综合征h、药物之间的互作用i、停药综征2、SNRIs3、其他抗抑药物a、安非他酮b、米氮平、曲唑酮d、奈法唑酮4、Aa用b用静d加e用f倒g用5、Ia象3/5心理医生刘宝锋（m）b征用d加e用f用施3疗a、电痉挛治疗（ECT）1、T用2、T施b激(TMS)、迷神刺（VNS）4、心理治疗a、具体心理治疗1、认知和行为治疗T）2（T）3疗4法5疗6疗b施疗5法a草b、S-腺苷蛋氨酸Me）ω-3脂肪酸d、叶酸e、光线疗法f、针灸6、对治疗效果和充分性的评估7、疗效不完全的解决策略a、初始治疗最大化b、换用其他治疗方法、增效和联合治疗、巩固治疗期D、维持治疗期E、停止治疗第三章响治疗计划的具床特点A、素1、状a为b、碍2、DSM抑郁亚型4/5心理医生刘宝锋（m）a现b现现d现e式3碍a碍b碍呆d碍e碍f碍素1激2丧3族4年5别6后a症1性2施b症7史征1压2病3风4病5痫6胖7病8停9（HIV）丙肝感染10、疼痛综合征11、尿路梗阻12、青光眼B部分：背景资料和现有证据综述第四章、疾病定义，流行病学，自然病史，和病程A、义学程5/5心理医生刘宝锋（m）1发2态3后第五章、现有证据的回顾和综述A、施1、物a、SIb、SNRI、其他抗抑郁药物1、安非他酮2、米氮平3、奈法唑酮和曲唑酮d、三环类抗抑郁药物（s）e（MAOIs）2、休（T）3（TMS）4、迷神刺疗（VNS）5、补充和替代疗法a、圣约翰草b、S-腺苷蛋氨酸Me）ω-3脂肪酸d、叶酸e、光线疗法f、针灸、具体心理治疗1、认知和行为治疗a、认知行为治疗T）b疗2（T）3疗4疗5疗6疗疗D差1疗2疗3疗E疗F疗分C要6/5心理医生刘宝锋（m）目的声明美国精神病协会服，、技术进步和实践模式改进而变化这些实用参数只能作为指南使用遵照使用它们即不能保证每个患者都取得成功也不能理解为涵盖了所有正确的医疗方法更不能排斥为达到治疗目的而采用的其他医疗方法。具体临床程序或治疗计划建议的确定，应该由精神科医生结合临床数据精神科评估和切实可用的诊断治疗选择进行。具体的建议应该考虑患者个人的和社会文化的喜好和价值观，以增进治疗联盟，增强治疗依从性，改善治疗结果。实用指南的使用指导《抑郁症治疗实用指南（美国精神病协会：第三版，包括三个部分A，B和）和许多章节，对不同的读者而言，其重要性各有不同。下面的指导可以帮助读者迅速找到自己需要的内容部分。A部分“治疗建议”曾作为《美国精神病杂志》增刊出版，包括抑郁症常规和具体的治疗建议第一章概述了指南的关键治疗建议并根据各个治疗建议的临床信度进行了编码第二章是具体患者治疗计划制定和实施的指南第三章，“影响治疗计划的特殊临床表现，对可能影响第一章中常规治疗建议的临床表现进行了讨论。B部和C括B部分抑面，自然病程和流行病学也提供了A部分中治疗建议依据的完整综述和证据汇总。C部分在前面章节的基础上总结提出对临床治疗有益的需要进一步研究的方向。药物适应症以外的使用本实用指中对药使用的论，可会超出国食品和物管理（FA所；可（A。简介本指南总结了抑郁症患者的具体治疗措施使用的先决条件是精神科医生依据《诊断与统计手册：精神障碍，第四修订版（DSM-IV-TR，对成年患者做出抑抑到，伴指，准照A的有关基础病的实治疗指。7/5心理医生刘宝锋（m）A部分、治疗建议第一章、执行概要A、编码系统每项建议都分别放在不同信度的类别当中，由罗马数字标识。[I]有充分的临床信度支持[II有中度的临床信度支持[III]有个别的实践验支持B、建议概要1、精神科管理精神科管理是由广泛的干预措施和行为组成的精神科医生在抑郁症患者的整个治疗过程中加以选择和使[I]。、建立和维护治疗联盟建立和维护治疗联盟时医生和患者协商作出决定照顾患者的喜好和对治疗的的]即使不需要直接处理[II。治疗联盟或治疗依从性中存在的严重或持续问题，即可能是抑郁症状本身引起的也可能是心理冲突或者病理心理的反映需要用心理治疗加以解[II。b、完成精神科评估对患者进行详尽的诊断学评估以便确立抑郁症的诊断识别其他需要注意的精神划]和的生活事件；社交、职业和家族史（包括心境障碍和自杀；对患者所用处方药和非处方药物的综合了解；对躯体各个系统的综合了解；精神状态检查；躯体检查；适当的诊断检查，以排除导致抑郁症状的躯体疾病因素]。对物质滥用的评估，包括过去和现在非法药物和其他物质滥用情况它们可以诱发或恶化抑郁症[I。c、评估患者的安全性所有的抑郁症患者都需要进行慎重和持续的自杀危险性评[I]这样的评估包神实；的压力因素和潜在的保护性因素（如：积极的生活态度，强有力的社会支持；识别任何的自杀或精神病家族[I]除了评估自杀危险性本身以外还需要评估患者关[I]作，，包括曾经出现过的任何暴8/5心理医生刘宝锋（m）向]评性]。d、确定适合的治疗场所精神科医生应该尽可能确定限制较少的治疗场所在保障患者的安全同时可以促进患者情况的改[I]在决定适合治疗场所时需要考虑患者症状的严重程度，平]场患者否能够分照自己是否够提稳妥的情反，对治疗是否能充分合作[I]。那些对自身或他人有严重危害的患者需要住院治疗。对那些符合强制住院条件的患者可以采取强制性措[I不管住院与否如果可能的话对那些缺乏充分社会支持的重症患者伴发其他精神或躯体疾病的患者，院外治疗效果差的患者应该进行严密的日间观察治[I在整个的治疗过程中，需要不断的对最佳治疗场所和不同医护等级对患者的效果进行重新评[I。、评估患者的功能损害和生活质量活，出等]要程标]。f、和其他医生协调对患者的医疗服务许多抑郁症患者需要同时接受精神科以外的其他医生的评估或治疗如果有多个医生为患者提供服务所有的治疗医生即需要与患者保持持续的接触也需要彼此沟通，以协调医疗服务，保证治疗信息通畅，治疗协同进[I]。为了排除引发抑郁症状的躯体疾病需要精神科医生或其他医疗人员进行一般医学评[I]可病[III]。、监测患者的精神状态仔细监测患者的治疗反应[I。持续监测患者伴发的精神和/或躯体疾病状况，有助于具体患者治疗计划的制定和优[I。h、在精神科管理中使用各项测量手段为制定适合患者的针对性治疗计划需要对患者的抑郁症类型发作频度精神病症状的严重程度，持续治疗的效果/副作用等进行详细系统的评估[I]。这样的评估可以通过整合医生和患者的资料，使用量表评定来完[II。i、提高患者治疗依从性精神科医生应该评估和认识患者治疗依从性的潜在障（如抑郁症导致的动机化方面的障碍，和患者（可能的话，也要和家属）沟通协商，减少这些潜在障碍对治疗的影[I]另外精神科医生应该鼓励患者表达对治疗或副作用的恐惧或担心[I]治9/5心理医生刘宝锋（m）等[]。j、对患者和家属进行健康宣教用浅显易懂的语言对患者进行抑郁症症状和治疗知识的宣[I]在患者的允许下，对家属和其他患者日常生活中的相关人员进行有关抑郁症疾病对患者功能的影响（包括家庭及其他人际关系，疾病治疗等方面的知识宣教也是有益的[I。应]该早性]停性]还包括增进健康行为，比如规律锻炼，良好的睡眠卫生，均衡的营养，戒烟戒酒，减少其他有害物质的使[I]作助]。2、急性治疗期、初始治疗形式的选择急性期治疗的目的是缓解抑郁发作使患者的精神功能恢复到正常的水[I]急者（T（TMS治，有的响]疗]。1、药物治疗抗抑郁药物是轻度到中度抑郁症患者的初始治疗选[I]是重度抑郁症患者的确定选择除非计划使用EC[]不种和种不的郁物效当，因抗郁物始择要据情的作这些副作用对具色素P450酶其他物的互作他如前发时的药果费用患的喜好[I]对多数患而言选性羟色再取抑剂(SSRI，五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)，米氮平，或安非他酮，是最佳选择[I]。一般而言，由于单胺氧化酶抑制剂(MAOIs（苯乙肼，苯环丙胺，异唑肼）需要进行严格的饮食药物限制有潜在致命性的药物间相互作用所以只能严格限制用于对其他药物无效的抑郁症患[I]对于喜欢补充和替代治疗的患者可以考虑使用腺苷蛋氨(AMe)[III]或圣约翰草[III]它们的效只是到中度证据支持要特别意圣约草的药相互作用[I]。一旦开抗抑郁物治疗达到疗剂量调节速要基以下的素进行：用]副肠镇活管，或性功能方面的副作用，评估患者的安全性]。患者的监测频率根据以下因素确定患者症状的严重程（包括自杀观念伴发的其他疾（包括躯体疾病，对治疗的配合程度社会支持的有无治疗副作用的频率和严重度如果出现了抗抑郁药物副作用首先的策略是降低剂量或者换用没有类似副作用的其他药0/5心理医生刘宝锋（m）物]。2、其他躯体治疗对那些心理治疗和/或药物治疗无效的重度抑郁症患者，尤其是功能损害严重或之前多种药物治疗无效的患者，可以考虑进行ECT[I]。T精者]危险]好ET前T果良者[I]。症[III]。3、心理治疗抑郁症焦点心理治疗可以单独作为轻度到中度抑郁症的初始治疗选[I]临床证据支持认知行为治[I]人际关系治[I]精神动力治[II和问题焦点治[III]，以个别[I和团体[III]的形式用于抑郁症的治疗。提示患者可以使用心理治疗干预轴II障碍（障发的性重患喜好[II]。对已经怀准孕期女可议使郁心疗[I]，在考虑症状严重程度的基础上，抑郁症焦点心理治疗可以作为初始治疗选择[I以，以前对某种心理治疗有效，患者的喜好，有对某种心理治疗精通的治疗师[II]。与接受药物治疗的患者一样，接受心理治疗的患者也应该规律而周密系统的监测患者的反应和评价安全[I在决定具体患者的心理治疗频度时需要考虑的因素有：心理治疗的具体类型和目标，症状的严重程度（包括自杀观念，伴发的疾病治疗的合作情况社会支持的可获得性治疗的频度要有助于建立和维护治疗联盟，确保患者坚持治疗，监测和处理抑郁症状和自杀危险[II。婚姻和家庭问题在抑郁症中也十分常见，可以使用婚姻或家庭治疗加以解[II。4、心理治疗联合抗抑郁药物心理治疗和抗抑郁药物联合使用可以作为中度到重度抑郁症患者的初始治[I]。另外心理治疗和抗抑郁药物联合使用也可以作为存在心理社会问题的轻度抑郁症的初始治疗如有心理社会或人际关系问题心理冲突或伴发轴II的疾病[II]。一言在抗药理联用虑项物或心疗使同[I]。b、评价治疗效果的充分性在评价治疗干预的充分性时一定要确保治疗进行了足够的时间和频率或如果是药物的话要有足够的剂量[I。心理治疗效果的产生可能要比药物稍微慢一点，但了[I]般要4--8周体还效[I]。c、治疗无效的解决策略对于治疗效果不充分的患者急性期治疗不宜过早结[I]因为治疗效果不充分常会导致精神功能不良的后果。如果经过4--8周的初始治疗，还没有取得至少中度的症状改善需要重新评估诊断评价副作用重新审查伴发的疾病和心理1/5心理医生刘宝锋（m）划]性[]。方要[]存学]素[III]些Ts物整]。的4--8周的治疗，患者的症状仍然改善很少或没有改善，精神科医生需要再次对可能的原因进行全面的审查对治疗计划再次做出调[I]也可以考虑专家会[II。对治疗计划进行调整可以采用一系列策略抗抑郁药物治疗的患者如果副作用可以耐受且药物剂量还没有达到治疗的上限首先采取优化药物剂量是合理的[II。对那些仅有轻微改善或药物副作用明显的患者，其他的选择有：使用抑郁症焦点心理治疗或其他方法进行增[II或者换用其他的非MAI药疗[]患者可换用至类的另个药（如一个SSRI到另一个SSRI，或不同类的其他药（如，从SSRI到A）]。对SI，换用SNRI可能会有帮助[II]抗抑郁药物增效剂可以使用其他的非MAI药物[I]，一般选用不同类的药物，或非抗抑郁药物如锂盐[II，甲状腺素[II，或第二代抗精神病药物[II]。其他疗效证据较少的补充策略有：使用抗癫痫药物增效[III]，ω-3脂肪酸[III]，叶酸[I]，或精神兴奋剂[III]，包括莫达非尼。如果焦虑或失眠表现突出，可以考虑使用抗焦虑药物和镇静催眠药物[III]，包括丁螺环酮，苯二氮卓选择性氨基丁（A。T虑]。相互作用以后[I]，考虑使用非选择的MOI]。透皮吉兰，是一种相对选择性的MAO-B抑制剂，不需要进行饮食和药物限制；经颅磁刺激疗法也可以选择[II]。对于经过了至少四种抗抑郁治疗包括T疗法(VNS)[III]。对于心治疗的者可以考提高治的频率换用他类型治疗[II]。疗]曾，心用]。3、巩固治疗期兆[I]的要]生和/助[III]疗期有效的抑药物对者续行4-9个月的固疗I]性期的药物剂量，巩固期应该继续使用[II。为了预防抑郁症在巩固期的复发，建议使用抑郁症焦点心理治[I，认知行为治疗T。期T疗]林期T以T治用]。4、维持治疗期为了降低抑郁症复发的危险性那些有过三次或以上发作的患者或者慢性抑郁2/5心理医生刘宝锋（m）]复，理社会应激，发作年龄早，有心境障碍的家族史[II。其他在决定使用维持治疗需复发的可能性，之前抑郁发作的频率和严重程度（包括精神病或自杀危险性，缓解后抑郁症状是否持续存在，伴发疾病的存在等[II。这些因素也决定着维持治疗期时间的长短[II]。对很多患者，尤其是那些慢性和复发性的抑郁症，或伴发躯体/或精神疾病的患者，有些需要无限期进行维持治[I。在维持治疗期间急性治疗期能有效缓解症状巩固治疗期维持缓解状态的抗抑郁药物，应该足量继续使用[II。如果在急性期和巩固期，抑郁症焦点心理治疗都十分有效的话，维持期可以继续使用，治疗频率可以适当降低[II。对那些急性期和巩固期药物或抑郁症焦点心理治疗无效而T有效的患者可以考虑维持T疗[III]。对VNS治疗有效的患，也可以续维持治使用[III]。因为有发的危性维持治期间需对患者行定期统的测[I]。标准化测量手有助于期发现发症状[II]。5、停止治疗停止药物治疗时，最好在几周的时间内逐渐停用[I]。为了减少撤断症状的发生，建议患者不要突然停药旅游和外出时要带上药[I停止抗抑郁药物或减少药物剂量时逐渐停药或暂时换用其他长效抗抑郁药物可以降低撤断综合征的危险性[II。停止治疗之前，应该告诉患者抑郁症复发的危险，并制定计划一旦出现复发症状如何寻求治[I出疗]。题]的。6、影响治疗的临床因素、精神病因素对于有自杀危险的患者精神科医生要提高治疗的强度包括必要时能及时住院[I]，和/或联合药物和心理治疗[II]。确定治疗性质和强度时考虑的因素有（不局限于此：医患联盟的性质，社会支持的可获得性和充分性，自杀手段的获取和致命性，伴发物质滥用的情况，自杀行为的过去史和家族[I]。对于抑郁发作中出现精神病性症状的患者可以联合使用抗精神病药物和抗抑郁药物或T治疗[]发价]。紧可以使用苯二氮卓[I]或苯巴比妥[II]联合抗抑郁药物加以治疗[II]。用ECT[I]减少躯体并发症的危险，应该对有紧张症状的患者进行支持性医疗干预，如补水，营养支持预防深静脉血栓形成翻身减少褥疮的风险和被动活动关节防止挛缩[I]如果使用抗精神病药物要特别注意监测抗精神病药物恶性症候群的发生，有紧张症状的患者可以加重这一危险[II]。当抑郁症患者伴发了其他的精神疾病医生在制定治疗计划时要一并加以解决[I]虽然不能治疗抑郁症状苯二氮卓类药物可以辅助用于伴发焦虑的抑郁症患者的治[II]，但是对于伴发了物质滥用的患者，需要慎重选择和监[I]。3/5心理医生刘宝锋（m）酮]或林[]郁清抑郁发作是否与物质中毒或撤断有关[II。物质滥用停止后需要抗抑郁药物治疗的因素有患者有抑郁症家族史物质滥用之前有抑郁症病史或患者处于清醒期[II。对于有人格障碍的抑郁症患者精神科医生应该及时治疗抑郁[I同时考虑使用心理治疗和辅助药物治疗人格障碍症状[II。b、人口和心理社会因素女性和男性在评价和治疗存在着多方面的差别有些女性患者的症状会随着性腺激素水平而波动因此评估应该包括对整个生殖生活史过程中的情绪变化的详细]。当性患者用[]的，SI和SNRI抗抑郁药物，不但可以缓解抑郁症状，还能减少诸如潮热这样的躯体症状[II。服用抗抑郁药物时，男性和女性患者都要注意询问是否有性功能障碍副作用的发[I服用曲唑酮治疗的男性患者要警惕阴茎异常勃起的发[I。怀孕期或准备怀孕的抑郁症患者在治疗时要审慎考虑选择的治疗措施对患者本人和胎儿的利弊影[I对于正在接受治疗的女性抑郁症患者怀孕应该有家[]期的，计划怀孕的，或哺乳期的患者，推荐单独使用抑郁症焦点心理治疗[II；尤其是对轻度到中度的抑郁症喜好心理治疗的患者或那些之前对心理治疗有效疗]后，以考虑抗抑郁药物治疗[II]。怀孕妇女服用抗抑郁药物时，因为怀孕期间药代动力量]用T治疗，出现精神病性或紧张症症状的，症状严重或药物治疗无效者，或喜好T治疗的患者[II]。当妇女患者决定自己养育孩子时，抗抑郁药物对母亲的益处，要和新生儿从母乳中接受的抗抑郁药物的潜在危险相权[I对产后出现抑郁的要]该力]。，郁量]，低血压，抗胆碱作用，有肝脏或肾脏功能障碍时需要调整药物剂量。在其他方面，抑郁症的治疗与年轻患者组相[I]。对抑郁症的评估和治疗需要考虑到语言障碍的影响文化因素也可能影响症度]神同]。家庭情况及家族病史的问题，包括心境障碍和自杀，也可能影响治疗计划，是初始评估的重要因[I]双相障碍或急性精神病家族史提示要特别注意患者可能出现的双相障碍的症状（如，在抗抑郁治疗时）[I]。复发性抑郁症家族史，使患者的复发危险明显提高，支持进行维持治疗[II。对特定抗抑郁药物有效的家族史，有时可以帮助患者选用具体抗抑郁药物[III]。因为家庭问题可能作为持续的应激阻碍患者对治疗的反应而且家庭中的抑郁症本身就是一个严重的应激，4/5心理医生刘宝锋（m）要时进疗[II]。神病理疗[]，支持助[III]。c、伴发躯体疾病对于抑郁症患者来说发现和处理抑郁症与伴发躯体疾病之间的潜在相互作用很重要[I]。通[]识用]也病]神，反之亦然躯体疾病干预措施对患者精神状况的影[I]。对于先前存在高血压或心脏病的患者特定的抗抑郁药物治疗需要监测生命A测SNRI和A血]病道眼]些郁（安酮氯嗪，马替降癫阈于存癫病患要使于帕森病择抑物应考色类可加疾病症状[II]安非他具有多巴受体激的作（可改善帕森氏病的状，却会加重精神病）[II；吉兰有抗帕金森氏病和抗抑郁作用，但是与左旋多巴和其他抗抑郁药物之间有相互作[I在治疗中风后抑郁症时要特别注意抗抑郁用]险报（I]或I显，咨商[]物量]。，必要和患者的初级保健医生沟通协商[II]。医生要对抑郁症患者可能出现的睡眠窒息保持警惕，特别那些是有白天嗜睡，疲乏，或难治性症状的患者[II]。对于已知有过睡眠窒息的患者治疗选择时要考虑到药物的镇静副作用尽可能选用镇静作用小的药[I者HIV该行HIV危险估筛查[I]的HIV在，性]接受抗逆转录病毒药物治疗的患者，要特别注意圣约翰草的相互作用，可以降低HV治疗果[I]。对于肝感的者干素加抑症，干扰素治疗密监者否现郁状恶化[I]为莫芬经过细色素P40-26的功活才具临疗所因乳癌其适应症接他昔治的，量用细色素P450-D6同酶响的抑郁药物治疗（如，西酞普兰，艾司西酞普兰，文拉法辛，去甲文拉法辛）[]。在，SNRI和A物]当伴发躯体疾病的抑郁症患者使用ECT治疗时，要注意评估和识别需要进行ECT5/5心理医生刘宝锋（m）范分]。第二章、治疗计划的制定和实施A、精神科管理对于所有的抑郁症患者精神科管理包括了一系列的干预措施和行为基本的成分包括对患者和家属进行抑郁症的宣教讨论治疗选择和干预措施提高治疗的依从性对患者进行初步的全面的评估有助于对抑郁症患者制定成功的治疗也。1、建立和维护治疗联盟无论最终选择何种治疗方式精神科评估都开始于医患之间治疗联盟的建立和发展治疗联盟本身就是基本的治疗措施对于单独药物治疗的患者也是如此要建立和维护治疗联盟精神科医生要对患者的关切保持敏感由于抑郁状态的本质特点患者常常以消极的眼光看待自己他们会感觉自己不值得帮助对患病感到羞愧对给家人或者医生带来的负担有罪恶感和躲避或疏远他人患者也可能对以前的治疗经验看法负面或对精神科治疗有误解这些也可能影响到治疗关系这些问题需要公开讨论结合治疗的目标和程序教育患者并提供一个同化，的，。联。疗。医治疗依从性带来严重而持久的问题。对于他们所显露的心理冲突或精神病理状况，可以考虑进行心理治疗。如果可能和适合的话，家属也应参与到对患者的疾病和治疗计划的讨论中。当家属参与的时候，鼓励他们帮助改进患者的治疗依从性，支持治疗联盟。2、完成精神科评估对于有抑郁症状的患者应该进行全面的生物心理社会评估这样既可以确定是否有抑郁症也可以发现是否有其他精神病或躯体疾病存在完成精神科评估总的原则和组成方面，见于A》包，；神，，，伴，辅助进行抑郁症具体症状严重程度的评估，具体见第二章A.8。很多抑郁症患者会试图通过替代或补充疗法来缓解症状可能是非处方药物、诱发待6/5心理医生刘宝锋（m）；治解。由。有关的精神病，认知损害，和影响自杀危险性的因素（如，自杀观念，焦虑，也可以识别伴发的精神疾病因为抑郁症与社会功能损害相关联需要评估功能障碍的表现类型和程度社会功能损害还可能涉及人际关系和家庭功能工作表信。告、。，和，为；也会成为患者额外的应激。家族史包括抑郁症或其他心境障碍的病史，物质滥用，精神病自杀和患者亲属出现的不常见的导致功能损害的行为因为家族史是精神障碍强有力的一致的危险因素因此了解患者家族中精神症状的发作年龄和严重程度亲属精神病治疗的历史尤其是这些治疗的效果和耐受性情况对确定患者的诊断、制定治疗计划都大有裨益。抑郁症诊断只是初步评估的一部分还需要进行鉴别诊断鉴别诊断首先是考虑躯体疾病导致的心境障碍需要重点考虑的与抑郁发作密切有关的具体躯体疾病包括：神经系统疾病（如，中风，帕金森氏病，痴呆，多发性硬化，甲状腺疾病，代谢性疾病（如，高血钙，恶性肿瘤，和感染性疾病。如果判断心境障碍是具体躯体疾病的直接心理后果就诊断为非特定抑郁症而不是躯体疾病所致抑郁症同样治疗躯体疾病的药物也可能诱导抑郁综合征这些药物包的在DSM-IV-TR归类为：他物质致情感碍。心理社会激和其前驱事在抑郁症发生中作用该在精科评估中加以清郁症状是理社会激中常的反应其是居抑症发作的症状征可以现在重丧失后不过般不诊为抑郁症除非是丧失过后抑郁症状持续在2个月以上状持续注严重抑前驱不抑正应，进除者需注。对症评包病状郁出感调和调和者能现病状会藏自辱的科应询者状便对它行治疗(第章A.2.a)症择章2.b,III.A.2.c和第三章A.2.d)。考相1型十郁作也是双相2型障对行双相通。7/5心理医生刘宝锋（m）狂或亚躁狂的发作，有无因为转向亚躁狂或躁狂而对抗抑郁药物疗效不佳的情况。躁狂和亚躁狂的筛查工具包括心境障碍问卷和抑郁症的极性筛选评估包含三个简易的二分法问题不过因为患者常常不清楚之前的亚躁狂或躁狂发作即使详细询问也是如此，家属等其他的资料来源，对揭示这类发作就十分关键了。临床评估还包括患者是否有混合型发作特征是几乎每天都会出现抑郁和躁狂的双重症状，至少持续一周。需要考虑之前抑郁发作的频率和慢性化。抑郁症的慢性形式-如心境恶劣，“双重抑郁（心境恶劣加上抑郁症，有慢性特征的抑郁症--是续2年以上慢有为安慰疗出比是很多患要么慢抑郁症未诊断要么断了未治疗。要确定是存在心境碍的家史抑郁患者的郁症和双障碍的族史很常见但是双相碍家族史示患者相障碍的险性增自杀的族史与确定患的自杀危性有关也是未被现的心障碍的信。3、评估患者的安全性解决安全性关切优先于进行充分的鉴别诊断或完成精神科评估因为抑郁症患者的自杀率很高对患者的自杀危险性进行全面持续的评估非常必要表1中列举了自杀危险性评估的事项精神科医生应该评估自杀意向和行为患者计划或准备实施自杀的范围自杀手段的可用性和致命性患者实施自杀计划的坚决程度。附表：评估自杀危险性需要考虑的因素之前自杀企图和自杀失败的历史，性质，严重度，和次数史性的枪支自现，现生知，如行丧，封隧视思极化态化问的应解能贫乏症或害酒物用物质滥，B碍神院肿瘤，艾滋病毒感染或获得性免疫缺损综合症（艾滋病，亨廷顿氏病，慢性血液透析治疗的肾功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病状向急性会实际或地位变化，家庭矛盾，家庭暴力家不失8/5心理医生刘宝锋（m）别待杀仰：A》，。即便对自杀危险性进行了详细的评估预测自杀行为的能力也是有限的会有很多假阳性（如患者似乎要实施自杀其实不然和假阴（如患者似乎不会实施自杀，但却实施了出现对自杀危险性的评估因此而变得复杂自杀患者往往隐瞒自己的想法和计划，或短暂出现的自杀想法导致冲动实施，即使对他们直接询问，也不能预测他们自杀的危险性因此除了直接询问以外精神科医生还要尽可能的从观察和收集病史中获得资料。随着治疗的进展要对自杀危险性进行持续的监测因为抑郁症状的波动会导致自杀危险性的变化对于青年和成年早期的患者有报道称在抗抑郁药物治疗的早期自杀想法和企图会有所增加临床试验中还没有发现死亡率增加的情况家属提供的信息有助于早期发现患者的危险行为这样的话一旦出现安全问题家属可以及时通知精神科医生有关自杀观念或行为对治疗计划影响的资料，详见第三章A.1.a。虽然抑郁症对患者的健康带来巨大的危险抑郁症还有罕见灾难性的后果都，力病史，凶杀想法，针对他人的暴力计划。在特殊的情况下需要进行额外的评估，如父母抑郁（包括产后抑郁症对孩子的影响尤其是患病父母容易忽略或伤害孩子一旦出现自杀或暴力观念需要对患者的决策过程进行查实对有自杀或暴力观念意向的患者密切监测。4、确定适当的治疗场所抑郁症患者的治疗场所包括不同层次的医疗服务从强制性住院到日间医院再到护理之家和居家看护一般建议患者在限制较少安全有效的场所接受治疗。持危自。患。如社发。。遗，者。5、评估功能障碍和生活质量抑郁症患者评估包括对症状严重程度和慢性化的确定即使轻微的抑郁症也会损9/5心理医生刘宝锋（m）职能。状对务（如，工作，家庭义务，或者另行安排。另外，精神科医生应该提醒患者在抑郁发作期间，不要做出重大的生活变动。对患者整体生活质量的损害加以评估，询问抑郁症最困扰他们的情况确定如何在现在抑郁症状的基础上调整他们现有生活的活动和娱乐抑郁症的整体治疗目标除了解除症状和保持间期稳定以外，就是消除功能障碍、改善生活质量了。6、与其他医生一起协调对患者的医疗服务精神科医生要确保对患者进行全面的医疗评估发现可能诱发或恶化抑郁症状的因素他可以自己进行医疗评估或与其他医生协作进行有时审查患者提供的医疗记录就足够了在其他情况下尤其是进行躯体治疗时精神科医生在得到患者的允许后与其他医生协调服务这样的协作可以涵盖治疗药物的讨论包括剂量和可能的药物相互作用必要的诊断程序和医疗监护包括实验室检查和G。治疗抑郁症患通常需要多种方法，包括：抑郁症焦点心理治疗，药物治疗，T，或其他治疗措施。在有些情况下，所有的治疗措施都由一个精神科医生统个技成的价，要医精的，的。他，济筛有/4有抑郁，70%--0%的抗抑药是初保医或专医开的神医无论是作为顾问，或是接受其他医生的转诊（如，从住院患者转到门诊治疗，进行治疗沟通和协调都是必要的优化与其他医护专业人员的沟通可以确保躯体疾病和心理社会问题得到妥善解决增进整体的治疗效果良好的沟通可以降低患者接受不一致的治疗选择效果和危险性信息的风险此外医生之间的沟通可以提高对复发、副作用和伤害自身或他人危险性的警惕。7、监测患者的精神状态0/5心理医生刘宝锋（m）仔状表2。监测患者对自己或他人的伤害性冲动及其变化是非常关键的；如果发现患者高度危险应该考虑住院或采取更加严密的治疗另外监测患者治疗副作用的发生有些副作用和基础的抑郁症或伴发疾病很难区分如果患者精神状态出现重大变化或新的症状，需要重新对患者进行诊断评估。附表：治疗过程中需要监测的项目生量身危度向狂兆神括物用体病疗果治副作用疗的性8、在精神科管理中使用测量工具在精神科管理中使用测量工具也被称为是基于测量的医护可以提高医护质量、改善临床结果医生评价/或自评量表可以帮助确定病程变化轨迹和治疗效果。许多量表因为项目的不同而有多个版本自评量表使用方便但是需要与患者一起审查、解释和讨论。在调查研究中，常用的工具包括：抑郁症状清单（IDS，有医生评定和自我评定两个版本，医生用汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)，医生用蒙哥马利抑郁评定量(MDRS)自评9项的患健康卷(PH-9)。贝抑郁量表(BD,DI-II)是另一种常用的量表，有版权保护的21项选择自工具。副作的量以辅治几自量已经发来于评抗郁药物的副作用，有英文和西班牙文版本。副作用频率、强度和负担的评定量表(FBSER),也被称为频率和强度副作用评定/副作用负担总体评定，评估过去一周中的副作用。患者副作用评定清单(PRISE，有9个分量表用于问者8大系统其他作用表现医生的伦多作用表主要中抗抑药物的副用。评定表不临床践的规法部分于务的考是表的用对监症状治疗程有助另外子监的使日增多电子康记录的广使用生患者以借技术段助监和记症状基数据和治疗化的息以患者透过话或络电子段系的加收除了对者数的安采集计机决系统可辅助行实基础的抑郁症治。9、提高治疗依从性鼓励患者严格坚持治疗是治疗成功的关键具体做法有提供有关疾病和治疗的澄清常见的误解，评估影响依从性的因素，及时加以解决。抑郁症是一种慢性或复发性的疾病要求患者长期积极参与和坚持治疗克服副作用或治疗要求带来1/5心理医生刘宝锋（m）治性，过治疗费用，时间安排上的冲突，交通不便或没法照顾孩子。患者和家属对抑郁症和治疗的态度也会影响依从性家属可以起到积极作用增进患者对治疗的乐观态度协助患者坚持治疗就影响治疗的依从性副作用或其他治疗问题及时反馈给医生。治疗方法不同依从性的问题也存在差异如心理治疗的患者在面对恐惧或困难的问题时焦虑情绪增加焦虑反过来会降低对心理治疗的依从性患者可能开始迟到或错过约定的治疗患者开始药物治疗时要讨论了解药物常见的副作用患者参与到治疗的讨论中当他们认为合理或不能忍受时应该把副作用动等，对不同的患者影响不同。强调以下的注意事项可以改善依从性：1）说明具23物的4周里，讨用药必要；4）强调即使疗效，也要用药；5商讨药前否需要询精科医6让患者有机会表达自己对药物的认识，倾听他们的关切，纠正可能存在的误解；7）解释如果出现问题了应该怎么这用和药物使用的复杂性也可以增进依从性。大多数抗抑郁药物已经有了普药形式，而且费用较低。对于买不起药物的患者，一些制药公司可以提供援助计划。10、为患者和家属提供宣教宣教抑郁症及其所有的治疗形式教育也是治疗知情同意的基本要素只要可能，就为家属和重要他人提供宣教之前应该得到患者的同意讨论的具体议题包括：抑郁症是一种身体疾病有效治疗是必须的也是可行的这些信息对有些患者特别重要他们会把自己的疾病归咎于道德缺陷或者家属坚信患者没有什么问题。治疗方法选择的教育可以帮助患者做出明智的决定预计副作用的发生进而坚持治疗抑郁症患者在治疗中容易感到失望尤其是初期效果不充分时精神科医生应该鼓励和教育患者让患者能够区分是抑郁症状的绝望和而实际疾病预后相对乐观另外对于抗抑郁药物或T论可出副用着植神症的轻，最后情的善患感之其人可观并诉者情经改善。鉴于抑郁症的慢性、发作性的性质，抑郁发作很常见。告知患者甚至家属，抑郁症有明显的复发危险性教育他们学会发现复发的早期症状和体征以及之前的应激情况指导患者在新的抑郁发作出现早期尽快寻求适当的治疗降低充分发作或并发症的危险。患者和家属的宣教也包括一般健康行为的促进如良好的睡眠卫生和减少咖据，。动2/5心理医生刘宝锋（m）其。B、急性期1、初始治疗方式的选择急性期治疗至少要持续6--12周。急性治的是解郁状使者的A说，治疗手段包括：药物或其他躯体治疗（如：ET，光照治疗，抑郁症焦点心理治疗，或躯体和心理的联合治疗。选择初始治疗方式受到以下因素的影响：症状特征并发疾病或心理社会应激的有无患者既往的治疗经历患者的治疗喜好。精神科医生应该告知患者广泛的治疗选择信息包括躯体治疗和心理社会干预措施抗抑郁药物可以作为轻度中度和重度抑郁症患者的初始治疗方式支持药物作为优先治疗方式的临床特征有既往抗抑郁药物有效的病史病情中度出现精神病性症状的重度抑郁症患者需要接受抗抑郁药物和抗精神病药物或T。正的其他因素有：患病中的心理社会因素，患者的喜好，既往心理治疗有效的经验，是否有明显的社会心理刺激或人际关系困难，是否伴发轴2疾病（人格障碍，抑郁发作的阶段病程和严重度特别是许多重度抑郁症患者需要抑郁症焦点心理治疗和躯体治疗如药物治疗的联合治疗怀孕哺乳或者计划怀孕的患者倾向于采用心理治疗作为初始治疗(见第三章B.6)。由于抑郁症焦点心理治疗副作用较少作用持久可以作为一些轻度到中度抑郁症患者替代药物的优先治疗选择。抑郁症焦点心理治疗和药物联合使用可以作为中度到重度抑郁症患者有效的初始治疗选择联合治疗的其他指征包括抑郁症慢性化出现社会心理问题，轴2措用。，T病或。T治对T（TMS）症。如果轻度抑郁症患者希望通过几周锻炼来调整的话，也没有必要反对(第二章A.10)，他本人要能充分监测情绪的变化，没有限制性的躯体问题（如：缺血或肌肉骨骼症状。锻炼强度和锻炼方案的坚持，对评估锻炼对抑郁症是否有效非常重要如果经过几周的单独锻炼情绪没有改善医生应该建议使用药物或心理治疗对于各种程度的抑郁症如果没有锻炼的躯体禁忌症身体锻炼都可以作为治疗计划的辅助措施。最佳锻炼方案是患者喜欢并且能够坚持。3/5心理医生刘宝锋（m）图1疗定量表对评估患者的抑郁症状及其对精神功能和生活质量的影响有所帮助(第二章A7和A.8)。附图：推荐抑郁症急性期的治疗方式疾病严重程度轻到中度重度，没有精神性现重度，有精神病性表现

治疗措施药物治疗 抑郁症焦点心理治疗是 是是 否是，提供抗抑郁否药物和抗精神病药物

药物治疗联合抑郁症焦点心理治疗对有心理社会或人际关系问题，心理冲突，或伴发人格障碍的患有助是是，提供抗抑郁药物和抗精神病药物

CT是，对特定的患者是是2、药物治疗抗抑郁药物可以分为以下几类1（s的马普替林。2）五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，包括有氟西汀，舍曲林，帕罗西汀，氟伏沙明，西酞普兰，还有艾司西酞普兰。3）选择性五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，文拉法辛，去甲文拉法辛，度洛西汀；4）其他抗抑郁药物，包括安非他酮，奈法唑酮，曲唑酮，米氮平；5）单胺氧化酶抑制剂(AOs，明证同药物相在50--70%之间，有证据表明与轻度和中度抑郁症患者相比重度患者药物相对于安慰剂的疗效更好虽然缓解率差别不是很显著而且阳性研究的选择性发表也会影响治疗效果，但是这些因素并不是特定影响具体的药物或药物种类。附表：选择抗抑郁药物需要考虑的因素患的喜好药果质的性能性性期用伴发的精神或躯体疾病的相用半衰期4/5心理医生刘宝锋（m）用不过，抗抑郁药物在具体副作用方面有明显不同，诸如性功能问题，镇静，受性，安全性，药物费用，患者以前治疗的药物喜好等（见表3。其他因素有药物的半衰期，因蛋白结合率或经细胞色素P450代谢而与其他药之间的互作（见表4和5基以的虑下药是多患的佳择SRIs，SNIs，马普林安他。表6提供的抑症疗物开剂和规有效量。在选抗郁物很精科生会虑体物疗家史不过这因是预患本对似物效不确是他属药物治疗验定影患对定物药治的念。附表：抗抑郁药物的细胞色素P450酶代谢a1A22B62C9 2C192D63A4阿米替林 + + ++ ++ ++ +安非他酮 + +++ +Hydroxybupropiob++西酞普兰 ++ + ++去甲丙咪嗪+++去甲文拉法辛+度洛西汀++++艾司西酞普兰 ++ + +氟西汀 + + ++ + ++ +诺汀b+++丙咪嗪 ++ + ++ ++ ++马普替林 +++米氮平 ++ + ++ +8-Hydroxymirtazapineb++ ++Mirtazapine-N-oxideb++去甲替林 + + ++ +帕罗西汀++普罗替林++吉兰 + ++ + +舍曲林 +++ ++ + +文拉法辛 + + ++ +O-Norvenlaaxineb++每种药物作为具体酶的底物代谢程度标注如下+++=唯一谢物++=主要代谢底,+=轻度底。5/5心理医生刘宝锋（m）a：药物代谢和药物相互作用的资料还在不断进展中。本表中的信息可以作为指导；不过，读者应该定期在线访问更新药物相互作用的资料。b：母体化合物的活性代谢产物。伴发的其他精神或躯体疾病是影响抗抑郁药物选择的一个重要因素比如，对伴发心血管疾病心脏传导阻滞闭角型青光眼尿潴留明显的前列腺肥大，或者因进食障碍而出现明显营养不良的患者而言，s最好不要选用。对年龄较大，有营养不良，植物神经紊乱（如：糖尿病神经病变，帕金森氏病，或低血压的患者s。s和SNRIs对有性功能障碍的患者不适合因乳腺癌或其他适应症而接受他莫昔芬治疗的患者最好选用对细胞色素P450同工酶2D6影响小的抑药如酞兰，艾司西酞兰文拉辛去甲文法辛因他昔通过CYP-2D6代谢的减少，会降低他莫昔芬活性代谢产物的浓度，进而影响药物的治疗效果。表5：抗抑郁药对细胞色素P450酶的抑制作用a1A22A62B62C82C92C192D62E13A4阿米替林 + + +安非他酮+++西兰 + + + +去甲丙咪嗪b ++++ +++ ++去甲文拉法辛 +度洛西汀++艾司西酞普兰++氟西汀+++++++++++++诺汀c+++++++丙咪嗪 + + + +米氮平 ++去甲替林d++++ ++帕罗西汀 +吉兰 + +舍曲林 +Desmetylertaiec文拉法辛

+++++++++++++++++ + ++ ++ +++ ++ ++ + +每种药物作为具体酶的底物代谢程度标注如下+++=强抑制剂++=中度抑制剂,+=轻度抑制剂。a：药物代谢和药物相互作用的资料还在不断进展中。本表中的信息可以作为指导；不过，读者应该定期在线访问更新药物相互作用的资料。b丙咪嗪的代谢产物母体化合物的活性代谢产物d阿替代谢物。6/5心理医生刘宝锋（m）As通常仅限他的MOs对非典型抑郁患者疗效著但是多数的精神科生会首选全性、受性和副用好的SSRIs。a、抗抑郁药物的效果1、SRs的SIs包西，SIs对。10个以上的系统综述和荟萃分析得出结论SSRIs与其他抗抑郁药物（主要是s相。附表：治疗抑郁症的有效药物剂量a通用名称 开始剂量(mg/天)bSSRId西兰 20艾酞兰 10氟汀 20帕汀 20

常规剂量(mg/天)c2060e10202060e2060e帕汀,缓剂 12.5舍林 50

257550200e多胺甲上素摄抑制剂d安酮,快型 150安酮,控剂 150

30–45030–400安酮缓剂 150 30–450SNRId文辛,快型37.575375文拉法辛,缓剂37.575375去拉辛50度汀60五色调剂奈酮 50曲酮g 150去肾腺素-羟胺节剂米平d 15

50f6012015–30015–60015457/5心理医生刘宝锋（m）物阿林 2550多平 2550丙嗪 2550去咪嗪 2550去林 25三咪嗪 2550普林 1020马林 75MAIs不，性苯胫15苯胺10异肼 1020

10–30010–30010–30010–3005020075300206010–225459030603060不逆,OB选性剂透兰h 6 6–2可性MAOA选择性抑制剂吗胺 150 30–600as之外物们用进。，药物的机未剂变。b：对于：老年和惊恐障碍患者，焦虑或肝脏疾病严重的患者，伴发其他躯体疾病的患者，从低剂量开始治疗。对有些药（如s，而对其他药物（如，SSRI，高于上限的剂量可以安全使用，但是没有证据支持高剂量疗效更好。d这些药物在安全性患者的副作用耐受和临床试验数据的数量和质量方面，都是最佳药物。e：随诊断不同调整剂量；见具体的治疗指南。f：曾经用到或400mg/天，尽管在50mg/天以上没有额外的益处。g：本物一不用这一应。h：吉兰低剂量选择性制MAO-B，是剂时对MAO-A和MAB都抑制作抗需。有认症面Rs优于SSRIs，但是大多数资料并不支持其他类型的药物要优于SSRI。一项荟萃分析显示艾司西酞普兰稍微优于其他SSRIs和文拉法辛有的研究发现艾司西酞普兰舍曲林文拉法辛，米氮平显著优于度洛西汀，氟西汀，氟伏沙明，帕罗西汀；但是没有研究发现SSRIs药物之间疗效有明显的不同。8/5心理医生刘宝锋（m）2、SNRs常的SNIs西它。慰辛(5–150mg/天)和度洛西(60mg/天)在配对研究中同等有效就文拉法辛和去甲文拉法辛而言一般的患者在治疗剂量的低限时没有明显的去甲肾上腺再摄取抑制作用去甲文拉法辛生物利用度很高相应的有效剂量低也低。个别研究证实，文拉法辛和度洛西汀与SSRIs同等有效。现在还没有去甲文拉法辛的对比研究结果相对于SSRIs类药物汇总数据的分析证实SNRIs稍优，这对那些较严重的抑郁症患者或者之前SSRIs治疗无效的患者来所，或许是个福音不过其他的荟萃分析表明SSRIs与SNRIs疗效相当或许个别药物稍有优势，但是药物种类之间没有显著差别。文拉法辛与s法与s。3、其他抗抑郁药物一系列其他的抗抑郁药物和上述的药物，在结构上或药理作用上都有所不同。虽然安非他酮被划归为去甲肾上腺和多巴胺再摄取抑制剂但是后一种作用缓，虑对，SSRIs要优于安非他酮；对于仅有轻度到中度焦虑的患者，这一荟萃分析显示安非他酮与SSRIs对抑郁症的疗效相当其他的荟萃分析显示：就改善疲劳和困倦症状而言，安非他酮要优于有些SSRI。安非他酮是戒烟患者不错的选择，美国DA已批非的应它低古丁求增烟安治患现体，或体，它超肥的治。米是甲腺色机用环物再摄抑。平与SSIs疗效。曲是最药至在用然是的抑郁最多剂为物是郁管它被的眠，资持一。奈法唑酮酮似，有特。与SSRIs的比较研究中，奈法唑酮疗效相当，耐受性好。4、s以和SSRIs,SNRIs,和MAOIs等类药效。s：，s于s轻。5、Ms9/5心理医生刘宝锋（m）的As包乙心异氯兰皮吸。对症Os和他物以他安疗郁s治疗抑郁症仅限用于其他多种药物治疗无效的患者。研究证实了Os对抑效效，尤是s相对其他的难治性抑郁症的治疗策略，MOs的不别对SRs和SNRIs连续治疗无效的患者。MOs对不症有现的考虑绪乱经拒老的AIs在体疗效著但显差因药换。目吉收照剂有。b、抗抑郁药物副作用临床研究中抗抑郁药物副作用的严重性从两个方面评估患者报告的副作用频而与s。此，s安他表7。附表：抗抑郁药物副作用的治疗Table7.PotentialTreatmentsforSideEffectsofAntidepressantMedications副作用 有关的抗抑郁药物 治疗a心血管律常 TAs 避于不的。注意与抗心律作用.压 SNRIs,酮 测能疗压。高压危象 MAOIs胆醇升高 米氮平

急果，注拉。药。性压 TCAs,曲酮,酮,氢摄。MAOIs抗胆碱作用秘 TAs 够通。妄 TAs 。感 TAs,SNRs,酮议香。留 TAs觉化 TAs

加用氨甲。毛眼。0/5心理医生刘宝锋（m）神经系统痛 SSRs,SNIs,安他酮估如中，痛头。肉挛 TAs,MAOIs 氯泮痫作 安非酮,TAs,沙平

他果加厥。副用障碍性潮障碍异起

TAs,SSRI,SNRsTCs,SSRIs法辛,dselfxie,MAOs曲唑酮

地达环或安他酮。地达环或安他酮。紧统。他活 SSRs,SNIs,安他酮早上药。坐能症汗倒险胃道出血Heptotxiciy眠恶，呕吐质松镇静重五色胺合征重加

SRIs,SNIsSSRIsTA,someSRI,SRsTAs,SSRIsSSRIs法酮SSRs,SNIs,bproionSSRs,SNIs,bproionSSRIsTCAs,曲唑酮,neazoone平MAOIsSRI,mitzaie,

加β-。临，牙。加用-唑型-如。血功，模；险。药。关常测果。药用加黑激素供CBT或睡。服次。床测加的减失和素D补充剂体药）。服莫或。急虑护。者得。换1/5心理医生刘宝锋（m）TAs,MAOIs 要TCA治疗或没题。a：治疗副作用的初步措施包括：减量，或停药，换用没有类似副作用的其他抗抑郁药物；其他额外治疗措施。五羟色胺综合征，正像它名字显示的那样，与脑内的五羟色胺浓度高有关。虽然在使用一种或多种五羟色胺类药物时可以出现，但是最严重的情况是MAOI到MAOI或从MAOI换用到其药时特小心为用药物有迟用存。使用MAOI要有物洗如精医准用胺取制的抗抑药，用MAI，好行两的期以药相用生的具见表8于西样衰的物用MAOI前要行5-6周甚至更长时间的清洗期。更多有关五羟色胺综合征群的信息见第二章B.2.b.1.g.和B.2.b.5.b。附表：不同抗抑郁药物试验治疗之间所需清洗期的时间To FromMAOI 期氟）

所需最期（周）5–6长衰代谢(eg.,TCA,帕汀,氟伏,2拉辛)MAOI 2Nn-MAOIMAOI 2因药间作知断用药患择抑药物，考更药息。1、SRsSs整情对0需。、胃肠道SSRIs一般会引起恶心，呕吐和腹泻。这些不良反应一般与药物剂量有关，随着时间的推移，会在治疗的前几周逐渐消退。有些患者，腹泻会持续存在。b、激动失眠SSRIs有时会导致或加重患者的坐立不安，情绪激动，睡眠障碍，这些副作用会随着时间的推移而逐渐消失使用小剂量药物可以减少焦虑的出现有报道服用SSRIs的患者出现静坐不能，表现为坐立不安或激动。如果出现了静坐不能，可以用β受体-阻断剂或安定类药物加以治疗。失眠症状可以先试用睡眠卫生技术或认知行为治疗加以纠正或者使用镇静睡眠药物或曲唑酮加以治疗有人发2/5心理医生刘宝锋（m）疗SI。c、性功能副作用男性的勃起或射精障碍女性的性欲减退和性快感缺失是几乎所有抗抑郁药物的副作用，但是这些副作用在SSRIs更为常见。精神科医生需要确定的是，这些性功能的问题是什么原因造成的抗抑郁药物的副作用抑郁症本身的抑制作用，伴发的躯体疾病夫妻关系的问题或者是性知识教育的缺失如果确定性功能障碍是抗抑郁药物的副作用需要采取一系列的措施包括继续治疗的同时观察副作用是否能消退降低药物剂量停药换用其他抗抑郁药物如安非他酮。性唤起困难勃起功能障碍功能障碍或性高潮障碍等性功能障碍可以加用药物抑，d、神经系统作用SSRIs治疗初期可能加重偏头痛和紧张性头痛，这些副作用一般是暂时的，在治疗的头几周里逐渐好转随着治疗的进行SSRIs实际上还能防止偏头痛的发生。SSRIs还会导致锥体外系副作用，包括静坐不能，肌张力障碍，帕金森氏症，及迟发性运动障碍这些副作用的发生率很低但是在年老的患者特别是有帕金森氏病的患者，发生率是很高的。、摔倒象其他的抗抑郁药物一样SSRIs会增加摔倒的危险性。护理之家患者的研究表用s的患者摔倒增加两倍用s一般情况下抗抑郁药物治疗的患者，摔倒危险性增加摔倒危险性增加的意味是多方面的抑郁症患者本身骨密度下降SSRIs药物治疗还注意到SSRIs治疗的患者髋部骨折增加罕见的情况有，SSRI治疗导致心动过缓，发生晕厥和跌倒。在所有的患者中，包括SSRIs治疗的患者接受安定类药物或其他镇静药物接受多种药物治疗的患者摔倒的危险性都会增加对患者服用药物进行系统综合审查有助于去掉那些不需要的药物，虽然这些措施可能无助于缓解摔倒的危险性询问患者以前摔倒的病史评估患者的步态与平衡功能，可以帮助发现患者摔倒的具体危险因素。f、对体重的影响一些患者服用SSRIs出现体重增加，有时还十分明显。在SSRIs药物中，帕罗西汀体重增加较多；氟西汀治疗早期体重会下降，之后逐渐恢复正常。、五羟色胺综合征服用SSRI，还会因为脑部五羟色胺过量，出现罕见的五羟色胺综合征。五羟色胺综合征的特征有腹痛腹泻脸红出汗体温过高嗜睡精神状态改变，震颤和肌阵挛，横纹肌溶解，肾衰竭，心血管休克，甚至死亡SSRIs单独使用是s与MOs合使在s与MAOs的清洗期(第二章.B.2.b)，避免诱发致命的五羟色胺综合征。曲马多，高剂量三甲制MO与SSRIs3/5心理医生刘宝锋（m）。h、药物之间的相互作用SSRIs的药物间相互作用差别很大各种SSRIs对肝微粒体酶的影响不一进而引起其他药物血药浓度的升高和降低。比如：对细胞色素2D6同功有强制作用的SSRI活艾。，s和MOs之互导命胺综合用SRI后用MAOI前少经个物期清；对氟汀至要5-6周的清洗期他Ss要2周。用MAO，用SSI或其他MAO需要2周的洗。i、停药综合征SSRIs长期治疗后，通常不能突然停药，应该在几周的时间内逐渐减少停用，以最大限度的防止停药症状的发生。临床经验和几项研究显示：在SSRIs药物中，与舍曲林西酞普兰或艾司西酞普兰相比帕罗西汀的停药症状发生较多而氟西汀发生最（因为氟西汀的代谢产物诺氟西汀的半衰期很长停药症状包括：感冒样症状；恶心，头痛，头晕，寒战和全身酸痛；神经系统症状，感觉异常，失眠“触电样”现象。这些症状一般不经治疗，在1-2周内逐渐消退。有些患者停药综合征持续存在特别是帕罗西汀治疗的患者需要仔细制定停药方案。另一个方案是短期换用氟西汀治疗比如10mg/天治疗1--2周然减停用氟汀。、SNRIsSI与s包与SSRIs一样，这些副作用会随着治疗进行而消退SNRIs还容易出现与去甲肾上腺素活动有关的副作用包括心跳加快，的s治危险在文拉法辛150mg/日以上剂量治疗时升高，去甲文拉法50–100mg/日，度洛西汀60–120mg/日治疗时很少发生血的增是剂量关的所以SNRI导致的血压升高可以通过减少剂量而改善如果血压升高不能改善可以考虑使用其他抗抑郁药物不过如果患者的抑郁症状得到了很好的控制可以优先加用抗高血压药物，而不必冒险换用其他抗抑郁药物。与SSRIs一样，应尽量避免突然停用SNRI。与度洛西汀相比，文拉法辛（还有去甲文拉法辛）更容易出现持久的停药症状，所以需要仔细制定停药方案，或换用氟西汀。如上所述(第二章.B.2.b，SNRIs和MAs的相会的综。3、其他抗抑郁药物、安非他酮安非他酮不同于其他的新型抗抑郁药物它不直接作用于五羟色胺神经传递同时也就没有了伴发的性功能障碍副作用。安非他酮神经系统的副作用有：头痛，震颤和癫痫发作癫痫发作的危险可以通过以下措施预防避免大剂量治（不超过450mg/日，避免快速加量，速释剂型和缓释剂型每天分次给药，避免用4/5心理医生刘宝锋（m），素6抑制作用的药合用时（：去甲咪嗪，舍曲林，帕罗西汀，氟西汀，会增加安非他酮的血药浓度，进而导致癫痫发作危险性升高安非他酮治疗还会导致精神病症（幻觉和妄想的危险，所以对有精神病性障碍的患者，要慎重使用。安非他酮其他的副作用还有，激动，颤抖，轻度认知功能障碍，失眠，肠胃不适b、米氮平下增非A非I。现。c、曲唑酮曲唑酮最常见的副作用是镇静因为曲唑酮的镇静作用比SSRIs和SNRIs，可失唑副性低尤有疗心律起碍况出现甚。d、奈法唑酮作用勃，奈升。4、A、心血管作用对心血管的影响是A险和50行G行G检在A。A与Ia型抗心常似尼胺鲁胺过快离来提动作钾道心胞电通用离子延脏期此当s他I型对用I疗用A现T间不前G正常的患者，Ts治疗中也会出现房室传导阻滞，停药后可以恢复正常。由于对心脏传导的影响s他Ia抗心药）严脏用甚险猝另在A。除了引起心律失常，Ts还能引起一系列其他的心血管副作用，包括心动5/5心理医生刘宝锋（m）过速（通过对毒蕈碱胆碱和肾上腺素的阻断，体位性低血压（通过对肾上腺素的阻断。体位性低血压还会进一步导致眩晕，摔倒，或骨折，在老年患者尤其明显。在s抗高血压治疗，脱水和盐消耗（不管是原发疾病的还是利尿治疗的结果，都会促发s血。b、抗胆碱能副作用所有s胺s去甲替林和去甲咪嗪的抗胆碱作用相对小些。胆碱阻滞最常见的副作用是：口干，副对治，够饮水和适量泻药加以治疗。对有认知损害，窄角型青光眼，前列腺肥大的患者，要避免使用有抗胆碱副作用的抗抑郁药物。Ts会损害记忆力和注意力，促发抗胆碱能谵妄尤其是老年和有并发症的患者同时服用其他抗胆碱药物的患者。这些错乱状态的出现，表明A。c、镇静A胺s类s励在睡前服药有帮助。d、体重增加s可和/或5-HT2受体的阻滞作用，而导致体重增加的。体重增加的程度各个药物有差别（如：阿米替林最多，去甲替林最少，与药物剂措。、神经系统作用s会引起肌阵挛，这可能是药物毒性的征兆，医生应尽快检查药物浓度，确保不要过量如果没有达到中毒浓度肌阵挛可以忍受可以继续治疗不需减量。如果药物浓度在正常范围，而肌阵挛比较难受，可以使用氯硝西泮0.25mg，3次/日治疗；另外，也可以换药治疗。药物过量时s些尤其是氯丙咪嗪和马普替林阿莫沙平是二苯氧氮平类衍生的三环抗抑郁药过量时会出现癫痫发作其活性代谢产物可以阻滞多巴胺受体，导致锥体外系副作用和迟发性运动障碍。f、摔倒一系列的研究和荟萃分析表明s与I相当。系统综述显示，体位性低血压与摔倒危险的关系较小，s在有些患者会需6/5心理医生刘宝锋（m）要进一步评估和治疗，减少摔倒的可能性。Ts摔倒的其他方面，与上面所述的SSRIs治疗类第二章B.2.b.1.e。摔倒的其他原因有：心动过缓，心律不齐，抽搐，或共济失调。、药物间相互作用对肝微粒体酶有抑制诱导作用或由此代谢的药物都会与s。素3A4酶，导致s。等s，能抑制细胞色素2D6酶的药物代谢功能，导致s。、s、高血压危象服用MAIs的过或摄酪其管，就生压这应点现头恶硬，腌变剂(如,SRs,C)交，，与MOs合用会导致高血压危象。接受As治者时注神扩还有喘的对重治可考虑剂助Ms。吉时(6mg/24小与老的s于MB。即兰制MA和MAO-B兰9mg/日治疗时，可以有低酪胺饮食；当高剂量治疗是，饮食限制与其他MAIs治疗的MAIs与MAO进食的物相分老逆的MAOs的相慎。虽医平进解出现高血压危象的，10mg含服但是这做法没有得到FA批，安全效关能险血危的措施是急中脉抗压如洛硝。b、五羟色胺综合征正像之前讨论的那样（第二章B.2.b.1.g，五羟色胺综合征是由脑部五羟色胺过量引起的特征有神改，征在AIs（括的Os和吉兰）紧接着其他五羟色胺药物使用时，如丁螺环酮或抗抑郁药物。因此，当患者从SSRI或SNRI（氟西汀除至MAOI时有2周以的洗。西换至MAOI至有5表8与MAOI结合用导羟胺征的物合阿药如美啶曲多丙沙，7/5心理医生刘宝锋（m），方。c、心血管作用MAI治疗也发位低，疗施增食中扩血，在MAI的。d、体重增加非选择性MAs治体较然有为时52周的研究表明，吉兰经皮剂型治疗时，没有出现体重增加。、性功能副作用MAI治疗时性副用性感失欲低勃能碍精障这副用时推或剂后经剂方的作用对少。f、神经系统作用MOs治会和副着移他的周。c、药物治疗的实施药物治疗后最早1-2周可以改善症状，好会持续到12周。多患在第周结在2-4的要4-6下，神。表6始，倘，。者到FDA允许范进。些疗4-8的，4-8周后仅有中度以下的好转，需要对患者进行重新评估和药物治疗调整经过头几周治疗后患者没有出现好转应该尽早进行治疗调整对有些患者精神科医生需要考虑换药而不是增加原来药物的剂量有些抗抑郁药物还没有进行固定剂量的治疗研究，没有它们准确的量-效关系，也就没有确定的最小有效剂量；此外，有些抗抑郁药物，研究未能发现它们的--效关系。因此表6列出的初始剂量和常规成人剂量只能作为一般指导实际剂量根据患者的具体情况确定。增加剂量到充分治疗量可以在治疗的头几周完成根据患者的副作用年龄和伴发的其他躯体精神疾病剂量会有所不同通常而言老年患者合并躯体疾8/5心理医生刘宝锋（m）对患，推荐成人的50%作为他们的初始和治疗剂量剂量调整也会缓慢进行剂量还受药物副作用和患者对副作用耐受性的影响药物剂量也要和患者个人具体的药代动力变化和药物间相互作用相适应。患者开始抗抑郁药物治疗以后要系统仔细的进行监测评估以明确治疗定量表可以辅助进行评估(见第二章A.8)。确定治疗随访次数时考虑的因素有：疾病的严重程度患者对治疗的合作程度社会支持情况是否伴发其他躯体疾病，症状的变化进展治疗随访频率要能确保发现和处理患者的自杀危险性促进治疗的依从性治疗不彻底始终是取得最佳疗效的障碍临床研究显示每周一次或以上的随访对患者有益这样的随访频度可以提高患者的治疗依从性帮助患者克服沮丧情绪的影响。在近期完成的D(疗个头12周（疾病急性期）至少要进行6次以上的治疗随访。临床实践中，急性期药物治疗的随访频率变化很大，对特别复杂的患者，甚至每周要进行多次随访。随访的方式也根据临床条件和治疗措施而有所不同（如：当面随访，电话联系，通过患者的其他医生等。大多数患者没有必要进行抗抑郁药物的血药浓度检测，但对有些服用s，血药浓度检测非常有用经过充足剂量足够时间治疗没有效果患者对副作用十分敏感需要找到最低有效剂量怀疑患者的治疗依从性因为药物之间的相互作用可能对抗抑郁药物浓度有不利的影响有时遗传检测也可以指导选择药物或剂量但是现有资料不足以支持这种昂贵检测的必要性。有抑，是s会用200mg/日十天的剂量就可能导致死亡，因此，在治疗早期，要慎重配发少量的s药用I药。3、其他躯体治疗、TT，T者70%–90%用T的疗T有显著改善作用。因此，那些心理治疗和/或药物治疗无效的抑郁症患者，特别是多种药物治疗无效且功能严重损害的患者可以考虑T对有些严重抑郁症患者T杀；起前T好T用T。1、T的副作用T，T麻或T。T出