民勤协和医院ED的药物治疗

ED药物治疗民勤协和医院赵伯元勃起功能障碍(ED)的治疗非侵袭性治疗-控制危险因素-心理咨询和/或心理治疗-口服药物治疗-负压缩窄环装置(VacuumConstrictionDevice,VCD)侵袭性治疗-尿道给药-阴茎海绵体内注射血管活性药物-阴茎假体植入-阴茎静脉/动脉手术根据绝大多数医生治疗ED的经验，患者喜欢侵入性小的治疗方法

生活方式改变戒烟1,2限制或避免饮酒1健康饮食2经常锻炼31.Recommendationsofthe1stInternationalConsultationon勃起功能障碍.In:JardinAetal,eds.勃起功能障碍.Plymouth,UK:HealthPublication,Ltd;2000:711-726.2.FeldmanHAetal.PrevMed.2000;30:328-338.3.DerbyCAetal.Urology.2000;56:302-306.SlideModified:MRW6/04Review:ReviewerMemo:Source:Memo:.减肥、锻炼和勃起功能的恢复17/55人的IIEF>22体育锻炼每周48-195分钟体重和BMI降低教多IIEF从13.9提高到17采取措置组(55)减掉10%体重锻炼、减少热量摄入3人的IIEF>22体育锻炼每周51-84分钟降低较少IIEF从13.5到13.6对照组(仅进行一般指导)100肥胖男性(BMI>30）(35-55岁)无糖尿病、高血压、高脂血症ED，IIEF<212年后改善内皮功能，减少炎症标志物KatherineEsposito:JAMA.2004;291:2978-2984.

调整伴随用药对于药物诱发的ED要考虑调整用药抗高血压药物1,2抗抑郁药物3抗雄激素药物和其他的激素治疗41.GrimmRHJretal.Hypertension.1997;29:8-14.2.SuzukiHetal.JHypertens.1988;6(suppl):S649-S6513.ClaytonAHetal.JClinPsych.2002;63:357-366.4.HiganoCS.Urology.2003;61(suppl1):32-38.SlideModified:MRW6/04Review:ReviewerMemo:Source:Memo:70年代前心理治疗经验治疗：睾酮动植物药心理咨询可以单独使用或者与其他治疗方法配合用于治疗ED，心理咨询的方法包括:

减轻焦虑/脱敏认知-行为干预性刺激技术人际关系肯定/配偶的沟通培训RosenRC.UrolClinNorthAm.2001;28:269-278.SlideModified:MRW6/04Review:ReviewerMemo:Source:Memo:雄激素补充疗法睾酮水平低与ED没有必然联系对已知睾酮水平低的患者，可选择睾酮补充给药方式包括：肌肉注射(中、长效)皮肤贴膜(透皮吸收)皮肤擦剂(透皮吸收）口服效果潜在的危险性十一酸睾酮®对内分泌性ED病人的游离睾酮和性生活的影响Caranietal.ArchSexBehav1990;19:223-234*p<0.01与未治疗和安慰剂组相比游离睾酮每周性生活未治疗安慰剂安特尔十一酸睾酮®对性腺功能减退男性的性欲和勃起功能的影响LuisiandFranchi.JEndocrinolInvest1980;3:305-308*p<0.05;**p<0.01;***p<0.001性欲评分勃起功能评分美睾酮安特尔周周十一酸睾酮®对性腺功能减退男性性幻想

和性唤起的剂量依赖性作用O’Carrolletal.ClinEndocrinol1985;23:527-538性幻想频率明显增加:p<0.01性唤起频率明显增加:p<0.01性幻想性唤起十一酸睾酮®对于对西地那非无反应病人勃起功能的作用KalinchenkoSetal.AgingMale6:94-99(2003)插入性欲维持对万艾可治疗无应答者在治疗前、治疗4－6周后及停止治疗2周后的IIEF评分停止治疗的周数治疗前使用安特尔停用安特尔安特尔®联合西地那非对单用西地那非无效的伴有糖尿病ED病人的疗效(1)

单用西地那非无效的糖尿病ED患者睾酮水平和性欲明显低于单用西地那非有效的糖尿病ED患者

单用西地那非无效的糖尿病ED患者(n=120)单用西地那非有效的糖尿病ED患者(n=100)

P值年龄49±3.844±4.20.292DM发病时间(年)8±2.48±4.30.316ED发病时间(年)3.8±1.23.6±1.40.270性欲低下发生率100%20%<0.001总睾酮(nmol/L)6.9±1.318.6±1.2<0.001Kalinchenkoetal,TheAgingMale2003;6:94~9安特尔®联合西地那非对单用西地那非无效的伴有糖尿病ED病人的疗效(2)安特尔®明显升高单用西地那非无效的糖尿病ED患者的血浆睾酮(*P<0.001)

Kalinchenkoetal,TheAgingMale2003;6:94~9*安特尔®联合西地那非对单用西地那非无效的伴有糖尿病ED病人的疗效(3)安特尔®联合西地那非显著增加单用西地那非无效的糖尿病ED患者的性接触次数(*P<0.001)Kalinchenkoetal,TheAgingMale2003;6:94~9*安特尔®联合西地那非对单用西地那非无效的伴有糖尿病ED病人的疗效(4)安特尔®联合西地那非明显提高单用西地那非无效

的糖尿病ED患者对西地那非的反应性(*P<0.001)Kalinchenkoetal,TheAgingMale2003;6:94~9*结论安特尔®联合西地那非可以显著改善单用西地那非无效的糖尿病ED患者的勃起功能和性欲。Kalinchenkoetal,TheAgingMale2003;6:94~9动植物药/中药成分不清、机制不明有待深入开发研究仙灵脾(淫羊藿)酊70年代性感集中训练1970年MastersandJohnson育亨宾(口服制剂)阴茎假体植入可弯性，可膨胀性假体(1973)阴茎假体手术适应症疗效：满意率90%合并症：感染、机械故障、移位等五年内5-10%需要修复或更换80年代

负压缩窄装置（VCD）阴茎海绵体内血管活性药物注射（阴茎化学性假体，ICI）罂粟碱、酚妥拉明、PGE1等血管手术动脉重建静脉结扎负压缩窄环装置(VCD)负压缩窄环装置(VCD)满意度：最初64%，一年后55%25%的患者在前三个月内终止使用负压缩窄环装置(VCD)优点适应症广非侵袭性并发症少可随意调整使用频率缺点需要灵巧的手阴茎根部软阴茎紫绀、青肿，不能超过30分钟影响射精不自然阴茎海绵体内注射（ICI）阴茎海绵体内注射（ICI）效果：70-90%耐受性较差不便副作用近期：阴茎疼痛（1/3）、异常勃起（1%）远期：海绵体纤维化血管手术病例选择严格疗效差，随时间而进一步降低很少应用出于研究的目的

90年代ED病因治疗尿道内给药MUSE外用药BEFAR等口服药PDE5抑制剂西地那非(万艾可) （1998年3月28日Pfizer）其它MUSE－尿道内给药系统尿道给药MUSE－尿道内给药系统效果：65%不良事件：阴茎疼痛（36%）尿道疼痛（13%）睾丸疼痛（5%）二线药物局部外用药前列腺E1（PGE1）硝酸甘油药膏和贴膜罂粟碱长压定中枢性受体阻滞剂：育亨宾，酚妥拉明多巴胺受体激动剂：阿朴吗啡5-HT受体阻滞剂：曲唑酮（Trazodone）外周性受体阻滞剂：酚妥拉明PDE5抑制剂：西地那非、伐地那非、他达拉非口服药物

第一届国际勃起功能障碍咨询委员会达成共识，以万艾可为代表的口服药物是ED的一线治疗。育亨宾（Yohimbine）曲唑酮（Trazodone）酚妥拉明（Phentolamine）阿朴吗啡(Apomorphine)育亨宾（Yohimbine）机制：α2-肾上腺素受体拮抗剂，作用于中枢神经系统效果：比安慰剂好，对心理性ED疗效较好用法：长期服用不良事件：轻，包括震颤、失眠等评论：公认疗效至今未证实曲唑酮（Trazodone）一种抗抑郁药作用机制：抑制5-HT再吸收、α1-肾上腺素受体拮抗作用等中枢神经系统及阴茎局部的双重作用每天服用不良事件：镇静、视力模糊、口吃、头晕、嗜睡曲唑酮（Trazodone）疗效与病因有关<60岁且没有已知的ED危险因子：78%>60岁、有吸烟史及外周血管疾病：差与病程长短有关<12个月：48%>60个月：16%甲磺酸酚妥拉明a1、a2受体拮抗剂40mg和80mg30-60分钟起效疗效：55%-59%达到性交不良事件：鼻充血（10%）、头疼（3%）、头晕（3%）、心动过速（3%）、恶心（1%）阿朴吗啡(Apomorphine)中枢多巴胺受体激动剂2000年，3000患者使用，处方75000片双盲交叉III期临床试验：854名18-72岁患者口服2，4，5，6mg或安慰剂各4周10-25分钟发生勃起阿朴吗啡(Apomorphine)

疗效达到勃起% 基线 安慰剂 APO 2mg(n=388) 27.5 33.8 45.6 4mg(n=362) 26.8 33.8 54.4 *P<0.001成功性交% 基线 安慰剂 APO 2mg(n=387) 25.9 31.0 41.5 4mg(n=361) 25.7 30.8 50.5 *P<0.001阿朴吗啡(Apomorphine)

不良事件恶心：与剂量有关2mg(2.1%)，4mg(20.4%)发生率随用药次数增加而减少，第一次10.7%，以后1.8-4.6%晕厥：0.6%PDE5抑制剂cGMPSildenafilTadalafilVardenafilNNONOOOONH2NNHNNHOOPOO0H0HNNHNNOSOOONNNNHNOSOOONNNPfizerBayerLillyIC50ofSildenafil,VardenafilandTadenafilonPDE5activitiesSildenafil 3.5nM-3.7nMVardenafil0.1nM-0.7nMTadanafil 0.9nM-6.7nMUGresser&CHGleiter.EurJMedRes.2002,7:425-446PharmacokineticsofPDE5Is1.KlotzTetal.Pharmacotherapy2002;22:418.

2.Sildenafilproductmonograph.

3.PorstH.IJIR2002;14(Suppl1):S57-S64.Dataderivedfromseparatestudies,valuesshownasmeans万艾可的特点理论上：作用机制明确、特异性强实践上：临床试验和上市后观察证实改善各种ED患者的勃起（病因、年龄、病程、程度）改善性能力而不影响性欲疗效可长期维持配偶也满意无论年龄、病因或伴随疾病状况，万艾可对各种ED均有效在基线和治疗后获得勃起的能力*2.33.13.33.33.43.43.73.83.94.33.83.13.1所有P<0.0001，治疗后vs基线Dataonfile,PfizerInc.NewYork,NY数据来源于回顾性分析11个进行12周的双盲、安慰剂对照、剂量可调临床研究

*IIEF,Q3几乎总是/总是多数时候有时少数几次几乎没有/没有没有尝试性交注意：各组之间患者有交叉++++++++++++++总有效率82%中国大陆万艾可临床总有效率 无效 有效

显效(Q2+Q3分值变化>=2)总有效率81%II期研究IV期研究N=2006N=628万艾可对糖尿病性ED患者的疗效11个双盲研究，2,667名病人糖尿病1型 152例糖尿病2型 822例没有糖尿病 1,693例万艾可治疗糖尿病ED患者的效果低于非糖尿病患者糖尿病1型疗效 56%糖尿病2型疗效 62%IntJClinicalPractice2001;55(2):115-128.万艾可治疗特殊人群ED的有效率保留双侧神经总体满意度(N=198)80.0%保留单侧神经总体满意度(N=198)50.0%未保护神经的总体满意度（N＝26）15.4%前列腺癌放疗后满意度(N=37) 66.0%抑郁症(N=146) 83.0%脊髓损伤(N=127) 76.0%IntJClinicalPractice2001;55(2):115-128.万艾可®保证长久满意的性生活

McMurrayJG,etal.Posterpresentedat:InternationalSocietyforSexualandImpotenceResearch;September22-26,2002;Montreal,Canada.对万艾可的满意度不良时间的发生率为3.8%，因不良时间而中止用药者占1.2%万艾可®不提高患者的心梗和死亡发生率数据来源于36个双盲和46个开放研究患者服用万艾可6周至3年，总共超过10,600病人年（万艾可10000，安慰剂600）剔除标准：BP<90/50or>170/110mmHg；6个月内的心梗、中风、不稳定心绞痛及服用硝酸酯类患者82个临床研究的心梗和死亡发生率

样本 发生率/100病人年病人年心梗 死亡安慰剂组 1.17 0.73西地那非双盲组 1.35 0.81西地那非开放组 0.48 0.26西地那非总计组 0.57 0.31万艾可对血压的影响

接受降压治疗的患者平均血压（mmHg）*P〈0.05万艾可vs安慰剂安慰剂万艾可安慰剂万艾可安慰剂万艾可安慰剂万艾可安慰剂万艾可安慰剂万艾可无降压治疗利尿剂beta-阻滞剂alpha-阻滞剂ACEI钙拮抗剂***135133136133136137140137139139140134141129131131130138134142145140142140万艾可:血管扩张不良事件*与降压药多少合用降压药 1种降压药 2种降压药3种降压药 n=683 n=249n=59不良事件潮红 12.6% 10.4% 11.9%眩晕 3.4% 5.2% 1.7%低血压 0.1% 1.2% 0.0%晕厥 0.0% 0.0% 0.0% *所有原因Dataonfile,PfizerInc.NewYork,NY数据来源于回顾性分析25个双盲、安慰剂对照、剂量可调临床研究

按需或每天服用万艾可对勃起功能影响

（共12个月）睡前规律服用万艾可对勃起功能改善有益，可能是逆转ED进展的有用手段万艾可停用后1个月，勃起功能正常患者的比例停用后6个月，95%仍维持正常的勃起功能N=34A组（每晚用药组）:PSV由29.4升高到38.9cm/s(p<0.05)B组（按需服药组）:PSV变化3.0cm/s,无显著性升高C组（未用药组）:PSV轻度下降SommerF,etal.UniversityMedicalCenterCologne,Germany.Presentedinthe99thAUA,Sanfrancisco,USA.May.10,2004N=4295%20只有在性刺激下才能起效大多数人在服用万艾可30分钟内起效研究发现，超过1/3的人在14分钟内即可起效有效时间至少可以维持4小时专家建议可从100mg开始，其后可减量调整万艾可疗效不足者，67%未尝试100mg剂量第一次不成功，应继续努力少部分患者，万艾可在第8次使用时才达到最佳疗效VIAGRA[packageinsert].NewYork,NY:PfizerInc;2002.Padma-NathanH,etal.Urology.2003;62:400-403.JiannBP,etal.InterJImpotenceRes.2003;15:412-417禁忌与硝酸酯类同用正确服用万艾可，发挥最佳疗效万艾可优点口服65%患者有效心理性(80%有效)30分钟起效，60分钟达到峰浓度

缺点中等程度的全身副作用药费较贵与硝酸酯合用禁忌餐后服药疗效降低艾力达(Levitra)更特异的PDE5抑制作用–体外研究药代动力学：与西地那非相似（作用更快？）禁忌症：所有的受体阻滞剂轻度心电图的QT间期延长（意义？）国内试验设计随机、双盲、多中心、平行组间比较624名中国ED患者（ED病史>6个月）5mg(n=156)10mg(n=156)安慰剂(n=156)20mg(n=156)624名患者24小时电话随访4周基线期12周治疗ED药物研究主要疗效指标勃起功能评分（IIEF－EF）：IIEF量表中问题1～5和第15个问题得分之和；SEP记录本的问题2和3：回答“是”的百分率。

问题2：你能将阴茎插入性伴侣的阴道吗？问题3：你勃起持续的时间足以成功性交吗？次要疗效指标IIEF中问题3和4的得分值；

对总体评价问卷（GAQ）的回答。疗效分析

IIEF勃起功能（问题1-5，15）评分值*P<0.0001vsPlacebo时间（周）012012012012ITTpopulation,LOCF*P<0.0001vsPlaceboITTpopulation,Overall时间（周）012012012012疗效分析

患者日记：插入的成功率分析*P<0.0001vsPlacebo012012012012ITTpopulation,Overall疗效分析

患者日记：完成性交的成功率分析时间（周）*P<0.0001vsPlaceboWeek12,ITTpopulation,LOCF疗效分析

GAQ：综合评价问卷安全性分析

–给药后与药物相关的不良事件安慰剂（N=148）5mg（N=151）10mg（N=150）20mg（N=153）所有事件11（7.4%）30（19.9%）39（26.0%）48（31.4%）面部潮红3（2.0%）12（7.9%）20（13.3%）20（13.3%）头痛3（2.0%）8（5.3%）6（4.0%）15（9.8%）头晕2（1.4%）3（2.0%）4（2.7%）6（3.9%）鼻塞06（4.0%）2（1.3%）4（2.6%）背痛1121心悸2022结膜充血0211视力模糊0210ITTpopulation,LOCF艾力达®连续治疗24个月研究

IIEF勃起功能（问题1-5，15）评分值Stiefetal.ProgrèsenUrologie2003,13(Suppl2):31.时间(周)IIEF勃起功能得分05101520253004813263952657891104LOCF艾力达®10mg艾力达®20mg26262625n=252274249265250271246267251272251271248266243264225255222246216231252274艾力达®连续治疗24个月研究

SEP2：插入的成功率分析ITTpopulation,LOCFStiefetal.ProgrèsenUrologie2003,13(Suppl2):31.艾力达®10mg艾力达®20mg时间(周)患者的平均成功率(%)02040608010004813263952657891104112LOCFn=25227424926525027124626725127225127124826624326422525522224621623125227495949492ITTpopulation,LOCF艾力达®连续治疗24个月研究

SEP3：完成性交的成功率分析患者的平均成功率(%)02040608010004813263952657891104时间(周)艾力达®10mg艾力达®20mgLOCFn=25127324826624927024526625027125026924826524226322425422124521523025127391898987Stiefetal.ProgrèsenUrologie2003,13(Suppl2):31.艾力达®连续治疗24个月具有良好的安全性和耐受性总体来说每日服用艾力达®是安全的不良反应发生率很低，且类型与同类药相同视觉异常（蓝视）发生率很低<1%背痛/肌肉痛的发生率与安慰剂相同不良事件不良事件发生率安慰剂n=793艾力达®n=1812头痛6%16%脸红1%12%鼻塞4%10%消化不良1%4%轻度视觉改变0%<2%Rosenetal,EuropeanUrology,Vol.3,2004艾力达®对伴抑郁症ED患者有效SEP2:你能够将阴茎插入到配偶的阴道内吗？SEP3:是否能维持勃起并完成性交？

14.922.90510152025勃起功能平均EF值*534179690102030405060708090SEP2SEP3患者平均成功率（％）**LSMeans,ITT,LOCF*p<0.0001vs.Placebo安慰剂艾力达®艾力达®对伴有抑郁症ED患者的疗效3083020406080100估计率(%)安慰剂艾力达®n130130*ITT,LOCF*p<0.0001vs.PlaceboGAQ:过去4周你所采取的治疗改善了勃起功能了吗？Rosenetal,EuropeanUrology,Vol.3,2004抑郁症随着勃起功能的改善而有所缓解

HAM-D17总分LSMeans,ITT,LOCF*p=0.0001vs.Placebo14.410.17.914.30.05.010.015.020.0安慰剂艾力达®平均得分*n130130基线终点-LOCFRosenetal,EuropeanUrology,Vol.3,2004艾力达®提高了伴有抑郁症ED患者的生活质量

Rosenberg自尊评价

LSMeans,ITT,LOCF*p=0.023vs.Placebo28.529.831.027.10.05.010.015.020.025.030.035.0安慰剂艾力达®平均分*n115121基线试验终点-LOCFRosenetal,EuropeanUrology,Vol.3,2004治疗过程中发生的不良事件

安慰剂(n=133)艾力达®(n=132)头痛1(<1%)15(11%)颜面潮红1(<1%)9(7%)鼻充血0(0%)4(3%)失眠4(3%)0(0%)Safetypopulation小结艾力达®对伴有轻度抑郁症的ED患者有很好的疗效，且具有良好耐受性艾力达®治疗不仅可以提高伴有轻度抑郁症病人勃起能力，抑郁和自尊度也有显著改善Rosenetal,EuropeanUrology,Vol.3,2004艾力达®对糖尿病ED患者有效

患者平均成功率（％）勃起功能*19平均EF值12.40246810121416182041156454010203040506070SEP2SEP3**LSMeans,ITT,LOCF

*p<0.0001vs.Placebo艾力达®安慰剂SEP2:你能够将阴茎插入阴道内吗？SEP3:是否能维持勃起并完成性交？13.057.072.001020304050607080安慰剂n=133艾力达10mgn=137艾力达20mgn=131患者回答肯定百分比（％）Goldsteinletal.DiabetesCart2003;26(3):777-78312weeks,ITTpopulation艾力达®对糖尿病ED患者有效

GAQ:过去4周你所采取的治疗是否改善了勃起功能？Ⓡ

Ⓡ*P<0.001vs安慰剂安慰剂艾力达®10mg

艾力达®20mg

Goldsteinletal.IDF2003;Poster917ITTpopulation艾力达®改善勃起功能与血糖控制无关

GAQ：过去4周你采取的治疗是否改善了勃起功能？

勃起功能总体改善率（％）1615515365720255075N=5761606>HbA1C<8737267

HbA1C>8*****p<0.001vs安慰剂P=0.8vsHbA1C安慰剂艾力达®10mg

艾力达®20mg

艾力达®治疗伴有糖尿病ED病人小结艾力达®能够改善男性伴有糖尿病ED病人的勃起功能勃起功能的改善与血糖的控制水平无关艾力达®具有良好的安全性和耐受性艾力达®对前列腺切除术后患者有效

GAQ：过去4周你所采取的治疗是否改善了勃起功能？Brocketal,EurUrol,2002,1(Suppl1):152Brocketal,IJIR,200214(Suppl3):97做肯定回答的患者％所有术后患者双侧神经保留术式020406080100N＝96

114

118

6482901359*65*1260*71**p<0.0001vsPLAITT,12weeks,completers安慰剂艾力达®10mg

艾力达®20mg

希爱力(Cialis)较长的作用时间（达36小时）无视觉副作用独有的副作用：肌肉疼痛、肌痛与食物无相互作用Tmax2小时禁忌症：除坦索罗辛0.4mg外的所有受体阻滞剂对PDE11的抑制作用(意义?)普通人群中的疗效分析11项多中心、随机、双盲、为期12周的疗效研究的综合分析分析包括:2102例321例男性随机接受他达拉非10mg1143例男性随机接受他达拉非20mg638例男性随机用安慰剂服药没有性交时间的限制，也没有饮食限制入选和排除标准ED患者广泛入选不稳定心血管的患者排除CarsonCCetal.BJUInt.2004;93:1276-1281.SlideModified:Review:ReviewerMemo:Source:Memo:疗效:平均IIEF勃起功能评分SlideModified:Review:ReviewerMemo:Source:Memo:*与安慰剂相比P<0.001虚线的水平代表基线IIEF勃起功能评分CarsonCCetal.BJUInt.2004;93:1276-1281.终点时IIEF勃起功能评分安慰剂(n=616)他达拉非10mg(n=309)他达拉非20mg(n=1111)15.321.1*23.2*重度中度轻度正常

病人平均成功插入率(SEP2)对SEP问题2的回答为“是”的病人平均百分率§SlideModified:Review:ReviewerMemo:Source:Memo:*与安慰剂相比P<0.001。§SEP2:“你是否能将你的阴茎插入你性伴侣的阴道?”虚线表示基线的SEP2评分(肯定回答的病人%).CarsonCCetal.BJUInt.2004;93:1276-1281.%%*%*安慰剂(n=625)他达拉非10mg(n=311)他达拉非20mg(n=1119)50%73%*80%*

病人平均性交成功率(SEP3)对SEP问题3回答“是”的病人平均百分率§SlideModified:Review:ReviewerMemo:Source:Memo:Keep.*与安慰剂相比P<0.001§SEP3:“你阴茎勃起的持续时间是否足以成功完成性交?”虚线表示基线的SEP3评分(回答肯定的病人%).CarsonCCetal.BJUInt.2004;93:1276-1281.31%58%*68%*安慰剂(n=625)他达拉非10mg(n=311)他达拉非20mg(n=1119)他达拉非对65岁以上和65岁以下的男性的疗效SlideModified:Review:ReviewerMemo:Source:Memo:*与安慰剂组相比P<0.001§SEP问题3:你阴茎勃起的持续时间是否足以成功完成性交?直条图下面的是病例数;虚线表示基线的SEP3评分(肯定回答的%)。LewisRetal.Presentationduringthe11thWorldCongressoftheInternationalSocietyforSexualandImpotenceResearch.

BuenosAires,Argentina.October17-31,2004.安慰剂

他达拉非10mg

他达拉非20mg

65岁的男性>65岁的男性22%51%*60%*对SEP问题3回答“是”的病人平均百分率§34%63%*70%*13993238486218881*与安慰剂相比P<0.001。§SEP问题3:你阴茎勃起的持续时间是否足以成功完成性交?直条图下面的是病例数;虚线表示基线的SEP3评分(肯定回答的%)。FonsecaVetal.Diabetologia.2004.Inpress.

糖尿病患者的病人平均性交成功率(SEP3)SlideModified:Review:ReviewerMemo:Source:Memo:22%49%*53%*安慰剂(n=194)他达拉非10mg(n=139)他达拉非20mg(n=286)对SEP问题3回答“是”的病人平均百分率§SlideModified:Review:ReviewerMemo:Source:Memo:*与安慰剂相比P<0.001。§SEP问题3:你阴茎勃起的持续时间是否足以成功完成性交?直条图下面的是病例数;虚线表示基线的SEP3评分(肯定回答的%)。LewisRWetal.Presentationduringthe83rdAnnualMeetingoftheSouthCentralSectionoftheAmericanUrologicalAssociation.

Dublin,Ireland.September8-12,2004.对SEP问题3回答“是”的病人平均百分率

§良性前列腺增生男性的病人平均性交成功率(SEP3)30%64%*65%*安慰剂(n=104)他达拉非10mg(n=55)他达拉非20mg(n=182)SlideModified:MRW–6/9/04Review:ReviewerMemo:Source:Memo:服用抗高血压药物(aHT)男性的病人平均性交成功率

(SEP3)*与安慰剂相比P<0.001。**与安慰剂相比P=0.002。§

SEP问题3:你阴茎勃起的持续时间是否足以成功完成性交?直条图下面的是病例数;虚线表示基线的SEP3评分(肯定回答的%)BuvatJetal.Presentationduringthe6thCongressoftheEuropeanSocietyforSexualMedicine.

Istanbul,

Turkey.November16-19,2003.AbstractP-028.对SEP问题3回答“是”的病人平均百分率

§25%67%*54%*28%70%*33%44%**62%*63%*安慰剂他达拉非10mg

他达拉非20mg

NoaHT1aHT2aHT406202725136622018347193双侧保留神经的根治性前列腺切除术后ED患者的病人平均性交成功率(SEP3)*与安慰剂相比P<0.001。§

SEP3:“你阴茎勃起的持续时间是否足以成功完成性交?”虚线表示SEP3的评分(回答是的%)。MontorsiFetal.JUrol.2004;172:1036-1041.对SEP问题3回答“是”的病人平均百分率

§SlideModified:Review:ReviewerMemo:Source:Memo:19%41%*26%52%*所有随机化的患者安慰剂

(n=99)他达拉非20mg

(n=197)安慰剂

(n=67)他达拉非20mg

(n=132)手术后有阴茎胀大的随机分组患者331四肢疼痛351肌肉痛284鼻咽炎231鼻腔充血331潮热3.21.61.3由于不良事件停药562背痛871消化不良12他达拉非10mg(n=321)155头痛他达拉非20mg

(n=1143)安慰剂(n=638)不良事件*治疗中出现的不良事件和停药CarsonCCetal.

BJUInt.2004;93:1276-1281.SlideModified:Review:ReviewerMemo:Source:Memo:*≥3%病人中发生的事件他达拉非临床试验中心肌梗死的发生率0.330.360.260.410.60每100病人年中心肌梗死（MI）的发生率171432-报告MI的受试者数量508839361152489-受试者暴露的总病人年数量(n=10460)(n=6939)(n=5228)(n=2118)所有试验中他达拉非治疗的患者开放试验中他达拉非治疗的患者对照临床试验中他达拉非治疗的患者安慰剂组患者年龄标化的男性人群SlideModified:MRW-6/9/04Review:ReviewerMemo:Source:Memo:JacksonGetal.JSexMed.2004;1:161–167禁忌症和注意事项他达拉非尚未在不宜进行性活动的男性中进行试验最后1剂他达拉非用药后至少经过48小时才能考虑使用硝酸酯类药物，并且要在密切的医疗监护下用药，采取相应的血流动力学监测他达拉非可能增强非选择性α-阻滞剂（如多沙唑嗪）的降压作用，使某些患者的收缩压降低到<85mmHg他达拉非与坦洛新0.4mg合用未发现有临床意义的血压效应SlideModified:Review:ReviewerMemo:Source:Memo:MALES研究－探索PDE5抑制剂的应用经验

整体满意度4231292001020304050担心有危险药价昂贵是否用药不重要感觉尴尬%menciting....n=2,542MALES研究－探索PDE5抑制剂的应用经验拒绝使用PDE5抑制剂1922293434010203040有副作用只偶尔起作用药价太贵根本不起作用勃起硬度不够

%ofmenn=255

MALES研究－探索PDE5抑制剂的应用经验放弃使用PDE5抑制剂MALES研究－男性在ED治疗中寻求什么？药效能持续24小时能和其他药合用每次都疗效可靠1929404047010204050有很少的副作用非常安全Percentageofallmenn=2,91230起效迅速价格合理1316安全、有效、可靠在临床试验中，万艾可、艾力达、希爱力哪个更有效？答案:大约相同三种PDE5抑制剂不良事件比较万艾可®125–100mg艾力达®210,20mg希爱力®32.5–20mg头痛13.4%17%,18%14%脸红13.1%10%,12%4%消化不良5.0%3%,5%10%视觉异常4.4%0%,<2%0%肌背痛0.9%0%,0%<12%Padma-NathanHetal.Urology2002:60(Suppl3B):67-90HellstromWetal.JAndrol2003BrockGetal,JUrol,2002;168:133-6PDE5抑制剂的安全性头痛、消化不良、鼻塞三者均易发生這些副作用的发生率相似潮紅較少见于

希爱力种族或药代动力学差异?视觉改变只见于

万艾可

与

艾力达无永久伤害肌肉痠痛与背痛独见于

希爱力过久抑制PDE5

潛在抑制PDE11独见于

希爱力PDE11的生理功能?

以患者伴随疾病为考虑的选择

(内科疾病)服用阿夫唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪只选万艾可服用坦索罗辛0.4mg可选万艾可或希爱力阻滞剂参考心内科医师意见参考心内科医师意见严重心血管疾病无三种任选有心律失常可选万艾可或希爱力心律失常不可以不可以服用硝酸酯LueTF:Impotence:Apatient'sgoal-directedapproachtotreatment.WorldJUrol8:67-74,1990

以患者一般情况为考虑的选择

(生活方式)关注食物影响希爱力不关注万艾可或艾力达时间和进餐频繁希爱力不频繁（适度）万艾可或艾力达性活动年纪较轻的男性三种均可年纪较大的男性可选万艾可或艾力达年龄LueTF:Impotence:Apatient'sgoal-directedapproachtotreatment.WorldJUrol8:67-74,1990

3种药物在ED人群中的应用比较希爱力万艾可艾力达性生活前30分钟服药性生活前60分钟服药性生活前25—60分钟服药不受食物影响明显受食物影响高脂肪餐影响起效10or20mg25,50or100mg5,10or20mgMaxof20mg/dayMaxof100mg/dayMaxof20mg/day持续36小时持续5小时持续5小时SummaryofProductCharacteristics(SPC),2004

如何与其它药物合用TadalafilSildenafilVardenafil硝酸盐禁忌禁忌禁忌PotentCYP3A4inhibitors(利托那韦,红霉素)慎用减低剂量不推荐减低剂量a－受体阻滞剂禁忌（0.4mg坦洛新除外）4小时内不能多于25mg6小时内不多于5mg)(坦洛新除外）SummaryofProductCharacteristics(SPC),2004PDE5IisthetargetoftreatmentofEDPDE5Is:Sildenafil,VardenafilandTadalafilSimilarpoints:ChemicalagentsforinduceerectileresponseduringsexualstimulationafteroraladministrationNeedenoughsexualstimulationContraindicationpatientstakewithnitrateorNOdonorClinicalefficaciesreached80%,withminimalsideeffects15%Differentpoints:TheinhibitingpotencyonPDE5:Vardenafil>Sildenafil>=TadalafilSelectivityonPDEs:PDE6:Vardenafil>Sildenafil>TadalafilPDE11:Tadalafil>Vardenafil>SildenafilOnsettime:Vardenafil(20min)>Sildenafil(30min)>Tadalafil(45min)Actiontime(T1/2)Vardenafil(4hr),Sildenafil(4hr),Tadalafil(24-36hr)MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人