心肌炎-教学讲解课件

心肌炎

Myocarditis心肌炎

Myocarditis2023/8/22概述定义：指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变。炎症可以累及心肌细胞、间质组织、血管和/或心包组织。心肌炎常为各种全身性疾病的一部份。轻度心肌炎的临床表现较少，诊断较为困难，故病理诊断远较临床发病率为高尸检中出现率4％~10%2023/7/312概述定义：指心肌中有局限性或弥漫性的急性2023/8/23分类JoneHopkins小组根据病毒性心肌炎的临床病理关系，将其分为4类爆发性心肌炎(Fulminant)急性心肌炎(Acute)慢性活动性心肌炎(Chronicactive)慢性持续性心肌炎(Chronicpersistent)2023/7/313分类JoneHopkins小组根据2023/8/24分类临床上根据病情变化和病程长短将心肌炎分为４期急性期病程多在半年以内恢复期病程多在半年以上，此时临床症状及ECG改变等逐渐好转，但尚未痊愈慢性期病情反复或迁延，病程多在１年以上后遗症期临床无任何症状，但遗留有稳定的ECG异常2023/7/314分类临床上根据病情变化和病程长短将心2023/8/25病因和发病机理感染性其致病病原体可为细菌、病毒、霉菌、立克次氏体、螺旋体或寄生虫（原虫、蠕虫等）机制病毒直接侵犯心肌细胞及心肌内小血管毒素作用，如白喉毒素免疫介到的心肌损害病毒性心肌炎最主要的机制是细胞介到的针对新的细胞表面改变或与病毒有关的新的抗原的免疫反应，而不仅仅是病毒复制的结果。但在新生儿，病毒的直接损害可能更为重要病因包括感染性和非感染性2023/7/315病因和发病机理感染性其致病病原体可为2023/8/26病因和发病机理非感染性包括过敏或变态反应及理化因素或药物心脏中大量的自身抗原与心肌炎的发生发展有关，包括心脏α肌浆球蛋白、腺嘌呤核苷酸易位子、β1－肾上腺素能受体、钙通道复合体、Laminin、热休克蛋白和心脏肌浆网三磷酸腺苷（ATP酶）等。有证据证明，心肌炎后扩张性心肌病的发生与这些自身抗原导致的免疫反应有关2023/7/316病因和发病机理非感染性包括过敏或变态2023/8/27病理急性病毒性心肌炎的组织学特征心肌细胞的融解间质水肿炎性细胞侵润，等2023/7/317病理急性病毒性心肌炎的组织学特征2023/8/28临床表现表现各异，取决于病变的广泛程度和部位轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克和/或心力衰竭，导致急性期死亡；也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗死等所出现的症状和体征主要反映了左心室功能（收缩和/或舒张功能）以及心脏电活动的异常（后者包括心律失常和心脏阻滞）大多数情况下，即便是活动性心肌炎患者亦无任何有助于疾病诊断的症状和体征心肌炎的表现亦可被原发病或其它器官功能障碍所表现出的症状所掩盖2023/7/318临床表现表现各异，取决于病变的广泛程度和2023/8/29临床症状病前数日到数周有一急性发热性疾病，特别是流感样症状史胸部不适很常见，非典型性胸痛亦可发生。偶尔患者具有急性心肌梗死样表现2023/7/319临床症状病前数日到数周有一急性发热性疾病2023/8/210临床症状在年轻人或无已知心脏疾患（先心病、风心病和冠心病等）的患者出现急性充血性心力哀竭症状时常提示心肌炎的存在但在诊断之前应与心肌病相鉴别应注意由于发热或病毒感染疾病所致的心脏代谢需求增加可导致无症状性左室功能不全或心脏储备能力降低的个体发生充血性心力衰竭，因此病毒综合征后发生的心哀并不一定暗示心肌炎的存在2023/7/3110临床症状在年轻人或无已知心脏疾患（先心2023/8/211临床症状其它症状头晕目眩、晕厥和由于心律失常及传导异常导致的心悸等。偶可发生猝死，这与恶性室性心律失常或完生性心脏阻滞有关体循环或肺循环血栓栓塞2023/7/3111临床症状其它症状头晕目眩、晕厥和由2023/8/212体格检查体检发现差异较大，无特异性。同时已存在的心脏疾患亦会混淆心肌炎的体检发现2023/7/3112体格检查体检发现差异较大，无特异性。同2023/8/213实验室检查血液检查血沉增快60％活动性心肌炎患者白细胞水平升高25%，且核左移不明显免疫检查体液免疫血清抗肠病毒和／或嗜心病毒抗体滴度升高。不幸的是，抗体（IgM和／或IgG）滴度的升高只能反映近期的病毒感染，而并不能证明感染是否处于急性期。细胞免疫外周血中可见T、B淋巴细胞异常。血清酶学急性期或慢性心肌炎活动期GOT、LDH、CPKCPK－MB增高。血浆肌红蛋白、心肌肌凝蛋白轻链亦可增高，表明心肌坏死，其增高程度常与病变严重性呈正相关。红细胞超氧化物歧化酶活性低下2023/7/3113实验室检查血液检查2023/8/214实验室检查病毒学检查目前应用较为广泛的是通过双份血清中特异性病毒抗体测定，以证实病毒性心肌炎病毒中和抗体测定血凝抑制试验其它如咽及肛试子病毒分离；心肌活组织中分离病毒2023/7/3114实验室检查病毒学检查2023/8/215实验室检查ECG对诊断敏感性高，特异性低ST-T改变最常见，见于约1/3的患者；房性和室性心律失常早搏多见，其中室早约占70％；传导阻滞不少见，其中以Ⅰ度房室传导阻滞为多见其它如心室肥大、QT间期延长、低电压等2023/7/3115实验室检查ECG对诊断敏感性高，特2023/8/216实验室检查X线检查约25％患者可出现心脏扩大及搏动减弱的X线征象超声心动图无特征性放射性核素检查有一定诊断敏感性，但特异性低2023/7/3116实验室检查X线检查约25％患者可出现心2023/8/217实验室检查心内膜心肌活检提供病理学依据、免疫组织化学及特异性病毒RNA检测等对病毒性心肌炎诊断颇有价值但由于心肌炎可呈灶性分布，且采集标本时间、各种炎症之间缺乏特征性区别以及欢察者之间多存在明显差别，因此对此项检查的结果必须结合其它临床资料，才能发挥其应有的作用2023/7/3117实验室检查心内膜心肌活检提供病2023/8/218诊断和鉴别诊断国际上尚无统一标准，主要依靠临床表现、ECG、X线以及其它有关实验室检查综合分析，靠排他法诊断2023/7/3118诊断和鉴别诊断国际上尚无统一标准，主要2023/8/219诊断和鉴别诊断病毒性心肌炎诊断相当困难，其相关临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性。仅有病毒感染或心肌炎本身的症状都不足以确诊病毒感染心肌病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎证据和病毒感染证据的基础上胸闷、心悸或可提示心脏波及心脏扩大、心律失常或心力衰竭多为心脏明显受损的表现ECG上出现ST-T改变与异位心律或传导障常反映了心肌病变的存在2023/7/3119诊断和鉴别诊断病毒性心肌炎诊断相当困难2023/8/220成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准病史与体征上呼吸道感染样症状或腹泻等病毒感染后3周内出现心脏症状ECG窦速、AVB、窦房或束支阻滞多源、成对室早，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高出现异常Q波四个项目-A-B-C-D2023/7/3120成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准病史2023/8/221成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准心肌损伤证据血清学cTnI或cTnT、CK-MB明显增高超声心动图心腔扩大或室壁活动异常核素心功能检查左室收缩或舒张功能减弱2023/7/3121成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准心肌2023/8/222成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准病原学证据急性期从心内膜、心肌、心包（液）中捡出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原病毒抗体检测阳性病毒特异性IgM阳性2023/7/3122成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准病原2023/8/223成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准诊断意见2023/7/3123成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准诊2023/8/224成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准鉴别诊断β受体功能亢进综合征甲状腺功能亢进症二尖瓣脱垂综合症其他原发性心肌病心包积液风湿性心肌炎中毒性心肌炎冠心病结缔组织疾病代谢性疾病及克山病，等2023/7/3124成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准鉴2023/8/225病程与转归成人急性期死亡率低，大多可痊愈，预后良好急性期因严重心律失常、急性心力哀竭或心源性休克而死亡急性期后心肌疤痕形成，成为后遗症患者可有不同程度的心脏扩大、心功能减退或各种心律失常及ECG改变，持续数月至数年后，未经治疗，心功能改善并保持稳定；部分患者可能再度病情恶化2023/7/3125病程与转归成人急性期死亡率低，大多可痊2023/8/226病程与转归急性期后炎症持续，转为慢性，患者多在10～20年后死于心力衰竭或心律失常发生心肌病2023/7/3126病程与转归急性期后炎症持续，转为慢性，2023/8/227治疗

2023/7/3127治疗2023/8/228治疗原则治疗主要针对两个方面：原发感染和心肌炎症2023/7/3128治疗原则治疗主要针对两个方面：原发感染2023/8/229治疗方法目前尚无特殊治疗方法，多数病人经过一段时间的休息和对症治疗后能自行痊愈2023/7/3129治疗方法目前尚无特殊治疗方法，多数病人2023/8/230治疗措施充分休息、避免过劳一经确诊、立即卧床（至少严格限制活动），直到症状消失、ECG恢复正常一般需３个月左右如有心脏扩大或心衰等症时，卧床休息时间应延长到半年以上2023/7/3130治疗措施充分休息、避免过劳2023/8/231治疗措施药物治疗肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药物和免疫抑制剂与风湿性心肌炎不同，激素和免疫抑制剂在病毒性心肌炎中的应用仍有争议多中心心肌炎治疗试验，显示免疫抑制剂并不能改善病毒性心肌炎患者左室射血分数和成活率2023/7/3131治疗措施药物治疗2023/8/232目前多数学者主张病毒性心肌炎患者只在有下述情况时才考虑使用激素或免疫抑制剂急性期心脏迅速扩大、高热不退、急性心哀、休克或高度房室传导阻滞者；慢性迁延不愈心肌炎2023/7/3132目前多数学者主张病毒性心肌炎患者只在有2023/8/233在病毒性心肌炎急性期（最初2周），非甾体类抗炎药物能加重心肌损害，因而禁用，但后期，可以考虑使用2023/7/3133在病毒性心肌炎急性期（最初2周），非甾2023/8/234治疗措施改善心肌细胞营养和代谢药物疗效并不甚肯定抗生素和抗病毒药物在感染性心肌炎患者应用抗生素抗病毒药物都无肯定疗效调节细胞免疫功能药物在儿