胸膜疾病胸积液课件

胸膜疾病胸积液课件6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。胸膜疾病胸积液课件胸膜疾病胸积液课件6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。

第二篇呼吸系统疾病第十一章胸膜疾病第一节胸腔积液

胸膜腔(pleuralspace)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形态和压力都有很大的变化，胸腔内液体持续滤出和吸收，处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即可产生胸腔积液（胸水）。“为学之道在厚积而薄发”。开展课外阅读，不仅有利于学生开拓视野、陶冶情操，而且也是积累语言、丰富知识的有效途径。一、现状分析笔者根据在农村小学任教经验，发现课外阅读并没有得到教师足够的重视，学生的课外阅读还停滞在原始自发状态。其现状令人担忧，可归纳为“四性”：（1）盲目性。学生不知道读哪些课外书，结果是乱看一气。（2）无计划性。有兴趣时读，没兴趣时就不读；有时间就读，没时间就不读。可谓“一曝十寒”，缺少计划性与持久性。（3）不平衡性。①兴趣所系。阅读兴趣浓的学生看的课外书多；没阅读兴趣的学生看的课外书少，极个别的学生甚至没看过一本课外书。②条件所限。尽管有阅读兴趣，却无书可读。（4）低效性。由于缺少指导，学生读书不得法，吸收少，效果差。二、对策（一）激发课外阅读兴趣心理学认为：“兴趣是我们力求认识某种事物或爱好某种活动的心理倾向，这种倾向是和一定的情感相联系的。”只有在学习中产生一种迫切的探索新知的欲望，学生的主动积极性才得以发挥。因此，教师必须重视培养学生的阅读兴趣。1.借教材激趣（1）预习拓展。即在布置预习时，发动学生广泛收集与课文相关的资料，把课内外阅读联系起来，培训学生收集筛选信息的能力，激发他们的课外阅读兴趣。如学习《卖火柴的小女孩》之前，可让学生收集有关安徒生的资料。如他是哪国人，一生写了多少童话，哪些童话最有趣等。（2）课后延伸。即在教完一篇课文后，引导学生读与课文相关的书。如教完《卖火柴的小女孩》，当学生还沉浸在对小女孩悲惨命运无限同情时，可引导学生读《安徒生童话集》；教完《少年闰土》，可以“中年闰土又是怎样的呢？”一问，引导学生去读《故乡》；教完《草船借箭》，可引导学生读《三国演义》等。2.借课外书激趣教师可通过讲述某本书中最精彩的片断，在学生的“胃口”被“吊”起来时，因势利导，让学生去读这本书。3.借榜样激趣榜样的力量是无穷的。可以给学生讲一些名人名家爱读书的故事；还可以和班级公认的爱读书的学生交流体会。4.借竞赛激趣“争胜之心，人皆有之。”通过开展阅读竞赛，调动学生读书积极性。（二）推荐课外阅读材料在学生的阅读兴趣被激发起来后，可根据学生的基础、认知水平、年龄特征和心理特点，适时地向他们推荐合适的课外读物，减少盲目性。中低级学生，可推荐他们读一些童话、寓言、儿歌、谜语、优秀作文等浅显易懂、通俗简短、情节生动、符合他们口味的读物；高年级学生，可引导他们读一些科普读物、民间故事、小说、诗歌、名家名篇等。另外，可建立班级图书角，让每一个学生有书可读。（三）教给学生课外阅读的方法要想走出“低效”，加强课外阅读方法的指导至关重要。可教给学生以下几种方法：1.摘抄划句法它的重点在于有目的地一边阅读、一边摘录所需要的有关内容，并准确地划出有关内容，便于理解、应用、查考。教师在指导中，可先提出摘录和划句的要求，学生一边读、一边划、一边摘，或妙词佳句、或名言警句、或知识哲理、或问题答案，教学生分门别类地摘录在自己的本子上。摘毕，要写清什么时候、摘于什么书刊、作者是谁。最好能帮助学生制作阅读卡片。2.批注“挑剔”法批注“挑剔”就是要求学生在阅读中，要解放思想，不迷信作者，发现疑难之处或有不同看法等，就在课文的书页空白处进行批注，发表评论意见，对错误、消极的敢于“挑剔”。这种方法不仅能培养学生的阅读能力，而且有利于学生创新思维的发展。3.反复阅读法叶圣陶先生指出：“阅读方法不仅是机械地解释字义，记诵文句，研究文法修辞的法则，最要紧的还在多比较、多归纳、多揣摩、多体味，一字一句不轻易放过，务必发现它的特征。”为此，对一些重点文章，或重点章节段落，要反复阅读，阅读时要做到眼到、口到、心到、手到，培养“真读书”的本领。4.目标攻击法有的课外书很厚，对于小学生来说较难把握，教师可指导他们学会在阅读时树立一个个目标，然后采用“奔中心法”或“跳读法”去捕捉与’目标有关的内容。这不仅能培养学生抓住问题的能力，提高阅读效果，而且能逐步加快读书的速度。5.质疑问难法能提出问题，是读书；中思考的收获。教师要指导学生读书时学会处处设疑，于探究中释疑、解疑。“一番觉悟，一番长进。”6.读写结合法这时所说的读写结合，主要指两种形式：①仿照原文内容和表达方法练习写作。②写读书笔记。（四）交流课外阅读成果小学生的年龄特点决定了他们的兴趣易激也易失，为了使学生保持持久的阅读兴趣，可开展丰富多彩的活动，让他们有机会展示课外阅读成果，享受进步、收获的喜悦。①举办阅读成果展示会。将学生的词句摘抄本所写的读书笔记以及在各种读书竞赛中获的荣誉进行展示。②举行读书报告会、故事会。让学生互相交流、互相启发。③开展读书征文活动。④开展知识竞赛活动。叶圣陶先生说过：“课本必须善读，一也。因善读课文而能自读其他书籍报刊，二也。”课外阅读是语文教学的重要组成部分，每一个语文教师都应树立大语文教学观，从素质教育的高度，认真对待，让课外阅读真正发挥“厚积而薄发”的作用。1.新课改对农村英语教学带来的变化1.1教育观念上发生变化。随着新课改的不断深入，教师的教育观念也在不断的发生转变，由"教教材"转变为"用教材教"，老师们积极开发教材之外的课程资源，学生们也经常被组织起来共同体验多方位的教学内容，新课改在实际教学中给了老师和学生更多的自主创新空间，教学的活动性，探究性，互动性和开放性成为新课堂的瞩目特点。1.2教学行为方法上发生变化。英语新课改的推行，改变了传统的知识传输模式，老师不再是唯一的知识授予者，不再处于教学中主宰者的地位，而是担当了促进者、引导者、纠正者、参与者的身份。学生也不再只是单纯的被教育的终端，他们被赋予充足的自主学习的权利，成为学习上真正的主人。在课改后的英语课堂上，老师逐渐摆脱黑板粉笔的束缚，开始采用现代化的教学手段，例如利用录音机，幻灯片等多媒体现代设备辅助教学，使英语知识更加生动形象易理解。新课改的实行在一定程度上减轻了老师的教学压力，在教学中能够更多的施展老师的人格魅力，并将课堂氛围营造的更加活跃，民主，拉近了学生与老师之间的距离，也同时能够激发学生的学习兴趣，增强对学生学习能力的锻炼，提高英语教学质量。2.农村初中英语课改中存在的问题2.1小学与初中的英语教学脱节，学生英语基础差。初中的英语教学跨度是很大的，初中英语教学的顺利进行需要学生们在小学阶段有稳当的英语基础，然而事实并非如此。由于农村经济发展缓慢，教育事业落后以及村民薄弱的英语学习意识等因素的影响，很多农村的小学并没有开展英语教学，或者即使开展了英语课堂也没有多少英语内容的讲解，结果就使农村小学的学生对基础英语的掌握几乎为零。对于学习初中知识的他们来说，由于没有很好的英语基础，口语差，听力差，阅读差，写作差的问题被迅速暴露出来。小学基础的空白，严重影响了学生对初中英语知识的理解与消化，造成小学与初中英语教学中十分严重的脱节现象。2.2教师素质低，教学观念出现偏差。教师是推行英语新课改的主体，教师人员的配备，教师素质的高低也是影响英语教育改革顺利与否的关键。在现阶段我国农村的英语课改中，关于教师的问题也是十分明显的。农村大多数英语老师实际上并不是英语专业科班出身，是教授其他学科的老师通过县级进修学校的临时英语培训后半路出家的，有些甚至是从非师范类学校临时借调来的学生。他们自身的英语水平就不高，而且又没有系统的学习过学生心理学和教育学等专业理论知识，老师的素质就偏低，学校的英语教学水平就可想而知了。还有一些老师走不出传统教学方式的误区，教学重点仍然是在课堂上进行大量的单方向的知识灌输，也不会使用现代化的教学手段来辅助教学，常常是一黑板一黑板的板书，无尽的单词、词组、句型、语法，枯燥乏味的知识讲解方式与超负荷的课下作业大大增加了学生学习的负担，使学生长期处于学习的被动地位。另外由于受应试教育观念的影响，老师往往重视学生的英语答题能力，而忽视了对学生的听力，口语方面进行训练，没完没了的做英语试题，容易使学生产生对学习的厌烦和抵触心理，还导致学生的英语听说能力的短缺。2.3教学设备缺乏与落后。我国农村的经济发展水平低，对教育事业的投入经费较少，容易出现教学设备短缺落后的现象。虽然有些农村学校已经拥有录音机，电视，语音室等电子教学设备，但绝大多数的农村学校依然处在"一个黑板，一根粉笔，一个老师"的状态，教学硬件根本就达不到新课程改革对教育设施要求的那样先进齐备。而且就算是拥有电教设备的学校，也经常因为学校公用经费不足，不能维持日常的办学开支，而关闭电教设备，使其成为学校里的一件摆设。学校硬件条件的不足，使得农村英语新课改的进程面临着严峻的挑战。3.对于改善农村初中英语课改中存在的问题的几点对策3.1培养学生学习英语的兴趣，养成良好的学习习惯。小学与初中英语教学的脱节，对很多新升入初中的学生来说，将会有很长一段时间跟不上初中英语的教学进度，很容易产生打击学生的学习积极性，影响他们自信心的问题。所以，初中英语老师很有必要想尽一切办法去培养学生们对英语学习的兴趣，并让他们养成良好的学习习惯。比如让学生平时多看多读多记多写英语，鼓励他们用英语交流，并及时对学生进行鼓励和表扬，增强他们的自信心。3.2强化教师培训，提高农村英语教师自身素质。对在教育改革中教师自身出现的问题，要通过强化教师培训，提高教师的教学素质。首先对农村英语老师的选择不能再像以前那样低门槛，要优化教师队伍，招聘一些英语专业，有较强理论知识的人员。对原有的学校英语老师，要加强对他们的专业培训，使他们更新英语知识，提高教学理论水平。教师要积极适应课程改革的内容，转变教学观念。为此学校可以开展教师集体备课，共同探讨教学专题等活动，使老师们相互学习借鉴，更新自己教学方法的储备。另外，教师本人要勤于改变，提高对自己的教学要求，学习和掌握现代化的教学手段，走出传统的教学误区，用现代化的教学理念来武装自己，放下身段，让学生成为学习的主人。3.3加大投资力度，努力改善农村学校教学条件。各级教育部门要加大对农村教育事业的投资，增多对农村中小学办公设备与现代化教育设备的投入，为农村学校建立多媒体教室，安置录音机，电视等电教设备，添置图书资料，充实学校课程资源，为农村学校的英语教学提供先进完善的教学设备，并利用学校的设施、器材营造校园课程文化气氛，增加学生的学习兴趣，提高学生的英语水平。小结：新一轮的教育改革不是一蹴而就的，而是一个需要不断深入贯彻的过程，在这个过程中会产生许多问题，需要教师们摈弃传统落后的教学方法，根据课改的要求，对英语教学方法进行不断的创新，克服当前存在的问题，提高农村英语的教学水平。胸膜疾病胸积液课件6、露凝无游氛，天高风景澈。胸膜疾病胸积液1胸膜疾病胸积液课件2胸膜疾病胸积液课件3胸膜疾病胸积液课件4胸膜疾病胸积液课件5胸水循环旧机制过去认为胸水的交换完全取代于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，在脏层胸膜薄的动物（兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压力高；而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压力低，受压力的驱动，液体从壁层胸膜滤过→胸膜腔，脏层胸膜以相同的压力将胸水回吸收。胸水循环旧机制过去认为胸水的交换完全取代于流体静水压和胶体渗6胸水循环的旧机制

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（肋间动脉）（肺动脉）静水压305腔内负压胶体渗透压348胶体渗透压1134液体渗入胸膜腔5+8+30-34=9结果液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）胸水循环的旧机制7胸水循环的新机制

上世纪80年代后因发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜的间皮细胞间存在着淋巴管微孔，脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收的机制达成了共识。胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管因为压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收,机体的任何间质腔与此相似。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。胸水循环的新机制

上世纪80年代后因发现脏层胸膜厚的动物（包8人胸膜腔结构模拟图

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（体循环）（体循环

肺循环）SCSCPCSC微绒毛

肺泡

肺泡肺泡

肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔人胸膜腔结构模拟图壁层胸膜9影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计壁层胸膜的流体静水压约为30cmH2O，胸腔内压约-5cmH2O,其流体静水压差等于30-(-5)=35cmH2O,故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔.影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计壁层胸膜的流体静10与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度,血浆胶渗压约为34cmH2O，胸水中含有少量的蛋白质,其胶渗压约为5cmH2O,产生的胶渗压梯度为34-5=29cmH2O,因而流体静水压与胶渗压的梯度为35-29=6cmH2O.故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔.因脏层胸膜液体移动的净梯度近乎于零,故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收.胸水在胸腔上部的滤过率大于下部,吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜.与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度,血浆胶渗压约为34c11

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的新机制壁层胸膜12胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液胸膜毛细血管通透性增加------渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液损伤------血胸、脓胸、乳糜胸病因和发病机制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液病因和发病机制13胸膜毛细血管内静水压增高充血性心衰缩窄性心包炎血容量增加漏出液上腔静脉或奇静脉受阻胸膜毛细血管内静水压增高充血性心衰14胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（SLE、类风关）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、胸膜间皮瘤）肺梗死膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）

产生渗出液胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症（肺结核、肺炎）15胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症肝硬化肾病综合症急性肾小球肾炎粘液性水肿漏出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症漏出液16壁层胸膜淋巴引流障碍癌性淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常渗出液壁层胸膜淋巴引流障碍癌性淋巴管阻塞17损伤主动脉瘤破裂食管破裂胸导管破裂血胸、脓胸、乳糜胸损伤主动脉瘤破裂血胸、18医源性药物、放射治疗；消化内镜检查和治疗；支气管动脉栓塞术；卵巢过度刺激综合症；液体负荷过大；冠脉搭桥手术;骨髓移植；中心静脉置管穿破；腹膜透析等医源性药物、放射治疗；19临床表现一、症状

(symptom)

呼吸困难（dyspnea）

胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：积液量不同,临床表现不同

病因不同，其症状有所差别临床表现一、症状(symptom)20呼吸困难最常见可伴胸痛和咳嗽，与下列因素有关：⑴胸廓顺应性下降；⑵患侧膈肌受压，纵隔移位：⑶肺容量下降刺激神经反射有关。因病因不同症状有差异。呼吸困难21结核性胸膜炎症状特点（tuberculopleurisy）多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重结核性胸膜炎症状特点多见于青年人22恶性胸腔积液症状特点(malignantpleuraleffusion)

多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状恶性胸腔积液症状特点多见于中年以上23类肺炎性胸腔积液症状特点

为渗出液,积液量不多;常伴咳嗽、咳痰、胸痛、发热等。心衰所致胸腔积液症状特点：为漏出液，合并有心功能不全的表现肝脓肿可伴有右侧胸腔积液为反应性胸膜炎,也可为脓胸,多有发热和肝区疼痛类肺炎性胸腔积液症状特点

为渗出液,积液量不多;24症状与积液量有关，积液＜0.3～0.5L时症状不明显,积液量大时,出现呼吸困难。症状与积液量有关，积液＜0.3～0.5L时症状不明显,积液量25

胸痛：初时为干性胸膜炎疼痛明显，积液量增多时疼痛缓解。咳嗽、咳痰：多为白色合并细菌感染时为脓性，肿瘤者可见痰中带血。胸痛：26二、体征(sign)胸腔积液的体征少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：患侧胸廓饱满，叩浊，语颤减弱，听诊呼吸音减弱或消失

气管纵隔向健侧移位。肺外疾病（胰腺炎，类风关、SLE）引起的胸腔积液有原发疾病的体征二、体征(sign)胸腔积液的体征27实验室检查

laboratoryexamine实验室检查

laboratoryexamine28（一）诊断性胸穿和胸水检查目的：明确胸水性质及病因诊断减轻症状。不明原因的胸水应行胸穿检查以明确病因漏出液则应避免行胸穿检查。（一）诊断性胸穿和胸水检查29一、外观(appearance)1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重

<1.016-1.018。2、渗出液：多为草黄色、稍混浊，比重>1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样（肿瘤、肺栓塞、结核偶见）。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外观appearance一、外观(appearance)外观appearance30二、细胞cell1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数<100x106/L,

以淋巴细胞及间皮细胞为主。3、渗出液：WBC>500x106/L。

Nc增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：细胞cell二、细胞cell细胞cell31

淡红色胸液—RBC＞5×109/L，多由肿瘤和结核所致，要与穿刺损

伤引起的血性胸液鉴别。

静脉血样胸液—RBC＞100×109/L应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。

血细胞比容＞外周血细胞比容50%以上时为血胸。胸膜疾病胸积液课件326、恶性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到肿瘤细胞，阳性率40%～90%多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。8、结核性胸水中间皮细胞＜5%细胞cell6、恶性胸水(malignantpleuraleffus33三、PH正常约7.6结核性<7.3;脓胸及食管破裂<7.0;对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖PH三、PHPH34四、葡萄糖(glucose)

正常人：胸水中与血中含量相近，随血糖升降而改变，测定其含量有助鉴别病因；漏出液与大多数渗出液中GS含量正常；脓胸、结核、类风湿、SLE、恶性胸水中含量可<3.3mmol/L，类风关中GS可＜1.44mmol/L;肿瘤伴有胸膜转移时，如胸膜病变范围广,GS及酸性代谢产物难以透过胸膜，胸水中pH和GS均较低,提示肿瘤广泛浸润，此时胸水阳性率高，预后差。葡萄糖glucose四、葡萄糖(glucose)葡萄糖glucose35五、病原体(pathogeny)胸水涂片有助于明确病因1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。病原体pathogeny五、病原体(pathogeny)病原体pathogeny36六、蛋白质(protein)

渗出液(extravasate，leakage)：

蛋白质含量>30g/L,

胸水/血清>0.5,Rivalta试验阳性;

漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主

Rivalta试验阴性;蛋白质protein六、蛋白质(protein)蛋白质protein37七、类脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：

胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色；

甘油三脂含量较高（>1.24mmol/L)胆固醇含量不高脂蛋白电泳显示乳糜微粒，见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：

胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液（结核性、恶性胸水、肝硬化、类风关）.类脂lipoid七、类脂(lipoid)类脂lipoid38酶enzyme八、酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时>100U/L(一般<45U/L)，HIV合并结核时ADA不升高。酶enzyme八、酶(enzyme)39胸水淀粉酶增高见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等胰腺炎伴胸水时淀粉酶溢漏使胸水中淀粉酶含量增高，大于血清中含量，部分患者有剧烈胸痛、呼吸困难，有可能掩盖其腹部症状。胸水淀粉酶40九、免疫学检查

(immunologyexamination)1、结核性胸水：胸水中TC↑，可高达90%；胸水干挠素

(IFN)

＞200pg/mL;2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓，免疫复合物的含量↑,SLE胸水中抗核抗体滴度可达1:160以上。immunologyexamination九、免疫学检查immunologyexamination41十、肿瘤标志物

癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水中较血清中出现的更早更显著；

恶性胸水:胸水CEA>20µg/L,胸水/血清CEA>1，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-80%；胸水端粒酶测定：其敏感性和特异性均＞90%

其他肿瘤标志物：CA125、CA50、NSE、CA19-9等。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率肿瘤标志物十、肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水中较血42（二）影像诊断---X线少量积液---肋膈角变钝，平卧时液体散开，肺野透亮度下降；大量积液---患侧胸部致密影，气管及纵膈推向健侧。液气胸---有气液平面包裹性积液---不随体位改变而变动，边缘光滑饱满；肺底积液---膈肌升高或形状改变，膈顶外移。（二）影像诊断---X线少量积液---肋膈角变钝，平卧时液体43右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影肋膈角变钝影像诊断X线右侧肺野一致性密度增高影肋膈角变钝影44胸膜疾病胸积液课件45大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧46肺底积液患侧膈肌抬高肺底积液患侧膈肌抬高47影像诊断---CT可显示少量胸液肺内病变胸膜间皮瘤胸内转移性肿瘤纵膈和气管旁淋巴结对疾病的诊断、肺癌的分期、治疗方法的选择，有重要意义影像诊断---CT可显示48（三）超声检查超声探测胸腔积液-----灵敏度高定位准确用于估计积液的深度和积液量，协助穿刺定位，在B超引导下可用于对包裹性及少量积液的穿刺定位。（三）超声检查超声探测胸腔积液-----49B超示胸腔积液影像诊断定位、定量、引导穿刺B超示胸腔积液影定位、定量、引导穿刺50（四）胸膜活检(pleurabiopsy)

对胸液病因的诊断有重要意义，对肿瘤、结核、胸膜肉芽肿性病变可明确病因。在B超引导下具有简单、易行、损伤小的特点，其阳性率为40%-75%；TB者可行痰检。更小的病灶可在CT引导下进行，提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜行穿刺活检。如确诊胸膜间皮瘤，在1个月内对穿刺部位行放射治疗（四）胸膜活检(pleurabiopsy)51（五）胸腔镜或开胸活检

经上述检查不能确诊者可考虑行胸腔镜或开胸直视下肺活检。因胸膜转移性肿瘤约87%在脏层，47%在壁层，故这项检查具有重要意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，达70%--100%；因在直视下活检，可多处取材所以诊断率高，为治疗方案的选择提供依据。如仍无法确诊可行开胸探查术。（五）胸腔镜或开胸活检

经上述检查不能确诊者可考虑行胸腔镜或52（六）支气管镜

有咯血或气道阻塞者可行气管镜检查。（六）支气管镜53诊断与鉴别诊断

diagnosisandauthenticate确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：诊断与鉴别诊断

diagnosisandauthenti54一、确定有无胸腔积液

症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别

体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷，肋间隙变窄，气管向患侧移位。X线：肋膈角变钝，患侧卧位胸片上液体散开于肺外带，胸片可见薄层模糊影，透亮度下降。可行胸部B超或胸部CT检查

一、确定有无胸腔积液55二、渗出液(extravasate)与漏出液(leakage)鉴别鉴别要点漏出液

渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤等外观无色透明或淡黄草黄、血性、脓性浆液性不自凝多混浊能自凝比重＜1.018＞1.018Rivalta试验

阴性阳性蛋白定量＜30g/L＞30g/L细胞数＜500×106/L＞500×106/L二、渗出液(extravasate)与漏出液(leakage561.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一条：渗出液Light标准1.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5符合以下任何一条：渗出液574、胸液胆固醇浓度＞1.56mmol/L,

5、胸液/血清胆红素比例＞0.6,

6、血清/胸液清蛋白梯度＜12g/L;

渗出液4、胸液胆固醇浓度＞1.56mmol/L,

5、胸液/58

漏出液应寻找全身因素，充血性心衰（多为双侧胸液，右多于左）、肝硬化（多伴有腹水），肾病综合症多为双侧胸液，可表现为肺底积液。低蛋白血症胸液多伴有全身水肿。腹膜透析引起的胸液类似于腹透液，GS高，蛋白质＜1.0g/L。如予上述特点不符或有发热、胸痛等应行诊断性胸穿。

三、寻找胸腔积液的病因漏出液应寻找全身因素，充血性心衰（多为双侧胸液，右多于59渗出液

除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎渗出液60结核性胸膜炎多见于青壮年，初时胸痛（胸液增多后可减轻或消失），常伴有干咳、潮热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等结核中毒症状，胸水以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%，蛋白质＞40g/L，ADA＞45u/L,r－干扰素＞3.7u/ml（强烈提示为结核性胸膜炎）。但胸水浓缩或沉渣找抗酸杆菌阳性率仅有20%，胸膜活检阳性率为60%～80%，PPD强阳性。（老人及免疫力低下或缺陷者可阴性）结核性胸膜炎多见于青壮年，初时胸痛（胸液增多后可减轻或消失）61类肺炎性胸腔积液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。类肺炎性胸腔积液病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。62脓胸系胸腔致病菌感染→积脓，是末能有效控制肺部感染，细菌侵袭破入胸腔有关常见金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌及假单胞菌，且多合并厌氧菌感染；少数为结核分支菌、真菌、放线菌、诺卡菌所致，常有高热、胸痛等慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指，胸液为脓性、粘稠，涂片找到细菌或细菌培养阳性。脓胸系胸腔致病菌感染→积脓，是末能有效控制肺部感染，细菌侵袭63常由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等直接侵犯或转移引起，也见于胃肠、泌尿、生殖系肿瘤，多为晚期恶性肿瘤的并发症，胸水生长快，常因大量积液引起胸闷、呼吸困难，抽液后症状可减轻，反复抽液可使蛋白丢失过多。45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水可为草黄或血性量多、生长快，CEA常＞20ug/L,LDH＞500U/L,胸水脱落细胞、胸膜活检、胸部影像学、纤支镜及胸腔镜有助于鉴别。恶性胸腔积液常由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等直接侵犯或转移引起，也见于64结核性胸腔积液

恶性胸腔积液

发病年龄年龄较轻年龄较大胸水外观多为草黄色多为血性胸水增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200-400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA阴性阳性染色体整倍体非整倍体胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织结核性与恶性胸腔积液的鉴别结核性胸腔积液恶性胸腔积液发病年龄年龄65

治疗treatment一、结核性胸膜炎一般治疗胸腔排液抗结核化疗糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时1首次排液量不超过700ml。2以后每次抽液量不超过1000ml3大量胸腔积液每周抽液2-3次4注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。注意事项治疗treatment一、结核性胸膜炎全身结核661、一般治疗：休息、营养支持、对症治疗。2、抽液治疗：因胸液中蛋白含量高，易引起胸膜粘连，所以应尽快给予抽尽胸液以解除肺及心血管受压情况，有助于肺复张，改善呼吸，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，使体温下降，改善症状。

1、一般治疗：休息、营养支持、对症治疗。67但抽液过多、过快可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭，表现为气促、剧咳，咳大量泡沫状痰，双肺湿罗音，PaO2下降。X线肺水肿征，