第十二章：生命体征的评估与相关护理

生命体征体温的评估与护理

生命体征（vitalsigns）是体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)和血压(BP)的总称。是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。

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体温（bodytemperature）也称体核温度指身体内部(胸腔、腹腔和中枢神经)的温度。皮肤温度也称体表温度（shelltemperature），受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。3思考1、高热病人的护理措施有哪些？2、测量体温时应注意哪些问题？3、测量口腔温度时病人不慎咬碎体温表，请列出处理步骤。

4一、正常体温与生理性变化

(一)体温的产生

由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。5（二）产热与散热1、产热过程是细胞新陈代谢的过程。

安静时—内脏（肝脏）运动或活动时—骨骼肌产生热量的主要因素有：食物氧化、骨骼运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多等。2、散热过程人体以物理方式散热。皮肤、呼吸、排尿、排粪也散发部分量。辐射、传导、对流和蒸发6体温产热散热食物氧化骨骼肌运动化学方式辐射、传导、对流、蒸发物理方式肝脏、骨骼肌皮肤、呼吸排尿、排便

温度感受器体温调节中枢调定点学说7辐射、传导、对流、蒸发。

散热方式：

正常体温及生理变化

部位 平均温度正常范围

口温 37℃36.3～37.2℃

肛温 37.5℃36.5～37.7℃

腋温 36.5℃36.0～37.0℃

生理变化（不超过0.5-1℃）昼夜变化：在24h周期性波动。年龄：基础代谢水平不同。新生儿。性别：女性高0.3℃。药物：麻醉药。其他：情绪、进食、环境等。

二、体温评估体温过低体温过高

体温过低1.轻度：

32-35℃2.中度：30-32℃3重度：〈30℃4.致死温度23-25℃体温过低的护理提高环境温度提供保暖措施密切观察病情加强病因治疗提供心理护理

体温过高：发热

1.低热37.3-38.0℃2.中等热38.1-39.0℃3,高热39.1-41.0℃4.超高热>41℃

发热定义发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围发热三期：体温上升期：产热>散热，病人寒战、皮肤苍白、干燥、无汗高热持续期：产热=散热，病人皮肤潮红、呼吸加深加快、脉搏加快退热期：散热>产热

热型

定义：

将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型。热型分为四种：稽留热；弛张热；间歇热；不规则热①稽留热：持续在39～40℃左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎，伤寒等。18②弛张热：体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾等。19③间歇热：骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常，经过一个间歇又反复发作。高热期和无热期交替出现。见于疟疾等。20④不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。见于流行性感冒，癌性发热等。

214、体温过高病人的护理病例讨论

女性患者，38岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在39~400C，24小时内体温波动在10C以内脉搏109次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，据病例列出护理诊断，制定护理措施。22护理诊断：1.体温过高

2.有惊厥的危险3.有循环血容量不足的危险23护理措施病情观察，严密监测体温变化补充营养和水分遵医嘱予以物理降温或药物降温口腔护理皮肤护理卧床休息心理护理健康教育24五、体温的测量体温计的主要种类：水银体温计、电子体温计、可弃式体温计、红外成像快速测温系统水银体温计mercurythermometer

最常用腋表口表肛表电子体温计可弃式体温计（化学点式体温计）电子耳温计（耳式红外测温计）

腋温测(axillarytemperature)

肛温测量(rectaltemperature)口温测量

(oraltemperature)

体温测量操作技术：目的：1.判断体温有无异常。2.动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。1.操作实施要点

1.评估患者：(1)询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，取得患者的配合。(2)评估患者适宜的测温方法。2.操作要点：

(1)洗手，检查体温计是否完好，将水银柱甩至35度以下。(2)根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。(3)测腋温时应当擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5---10分钟后取出。(4)测口温时应当将水银端斜放于患者舌下，闭口3分钟后取出。(5)测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。(6)读取体温数，消毒体温计。3.指导患者(1)告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。(2)根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。4.注意事项

1.婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时，护理人员应当守侯在患者身旁。2.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。3.发现体温和病情不符时，应当复测体温。4.极度消瘦的患者不宜测腋温。5.如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。不同方法的注意要点口温：进食、进水30分钟后再测如不慎咬破体温计，应急处理措施如下：1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。腋温：擦干腋窝肛温：坐浴30分钟以后再测

1、口腔测温法

部位：舌系带两侧的舌下热袋

时间：3~5min

2、腋下测温法部位：腋窝深处时间：10min3、直肠测温法部位：肛门内3—4cm时间：3min不同部位的测量时间测评1、名词解释：生命体征、稽留热、弛张热、间歇热

2、发热的过程可分为

、

、

三个阶段。3、高热的护理诊断有__、__。4、测量口温时间__分钟，测量腋温时间__分钟，测量肛温时间__时间。35作业1、高热病人的护理诊断和护理措施有哪些？2、测量体温时应注意哪些问题？3、测量口腔温度时病人不慎咬碎体温表，请列出处理步骤。

36生命体征

脉搏的评估与护理

定义正常脉搏的生理变化脉搏评估护理措施定义脉搏：随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。39（二）操作步骤正常脉搏测30秒（二）操作步骤脉搏短绌测一分钟步骤：核对、解释、询问、观察（安静）→体位→以示指、中指、无名指的指尖按于挠动脉上（压力适中）→计数（一般半分钟，异常1分钟，细弱者测心尖搏动1分钟）→记录。

特殊仪器检测法脉搏描记仪检测法血压、脉搏监护仪

注意事项：

诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。如发现脉搏短绌，由两人同时测量，计时1分钟。生命体征

血压的评估与护理

定义正常血压的生理变化血压评估护理措施定义血压：指流动的血液对血管壁的侧压力血压的形成前提：血液充盈。心室肌收缩所做的功，一方面成为推动血液的动力，另一方面也是血液对动脉管壁产生侧压的能量来源。动脉血压的形成与心室射血和外周阻力两个因素有关。(一）影响血压的因素

每搏输出量心率外周阻力动脉管壁的弹性循环血量和血管容积一、血压的生理变化(二）正常值及生理变化1.正常血压

收缩压90~140mmHg舒张压60~90mmHg

(二）正常值及生理变化2.生理变化年龄性别体位情绪血压的评估

异常血压的观察与护理

1.高血压:血压>140/90mmHg2.低血压:血压<90/60mmHg收缩压≥18.6Kpa（140mmHg）和（或）舒张压≥12Kpa（90mmHg）为高血压。临床上所指的高血压，主要指外周阻力过高而造成的以舒张压升高为主的高血压。高血压

收缩压140～159mmHg

舒张压90～99mmHg1、级高血压收缩压160～179mmHg

舒张压100～109mmHg2级高血压收缩压»180mmHg

舒张压»110mmHg3级高血压指血压低于90/60mmHg。低血压

脉压增大见于主动脉硬化、主动脉壁关闭不全等；脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎等。脉压差的变化三、护理措施

水银血压计无液血压计电子血压计(一）血压计种类(一）血压计种类1、水银血压计(一）血压计种类2.无液血压计(一）血压计种类3.电子血压计(二）血压的测量1.用物准备2.病人准备：体位舒适情绪稳定(二）血压的测量3.测量方法(二）血压的测量3.测量方法(二）血压的测量3.测量方法

注意事项

血压计的准确性：定期检查及校对血压计。如水银量不足或漏气，不能使用。

测量的准确性和可比，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计

正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。

血压异常或血压的搏动音听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照。注意事项

正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。血压异常或血压的搏动音听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照。如何准确测量血压减少测血压时的生理变化。安静温暖的房间进行，短时间内没有进食、吸烟、饮用咖啡或膀胱充盈，解释侧血压的方法以减少患者的焦虑感。如何准确测量血压病人取坐位时背部应靠在椅背上，双腿不要交叉，足要放平。上肢的中点都应位于心脏水平的位置，摆好姿势后静息5分钟。如何准确测量血压尽可能使用水银血压计，如果使用无液面式血压计，应在侧血压开始和结束后检查指针是否位于0位，并且每6个月对无液面血压计校准一次；将水银血压计的中部和无液面血压计的表盘平对眼将水银血压计的中部和无液面血压计的表盘平对眼睛。如何准确测量血压袖带的气囊应能环绕上臂的80%和小孩上臂的100%，宽度应覆盖上臂的40%。如何准确测量血压袖带应舒适的缚在患者裸露的上臂肘上一英寸，将气囊置于肱动脉上方，当充气时可通过触摸肱动脉的波动获取收缩压的估计值，在测到收缩压时搏动将消失。如何准确测量血压将听诊头置于袖带下缘的动脉上，迅速充气使袖带达到按脉搏所估计的血压值上2.67~4.00kpa，然后打开放气阀，使气囊以每秒钟0.267~0.400kpa的速度放气。如何准确测量血压注意第一个声音的出现（korotkoffⅠ期），何时出现变音（Ⅳ期）以及何时声音消失，当听到korotkoff声音时，应以每搏动0.267kpa的速度放气如何准确测量血压注意第一个声音的出现（Ⅰ期），何时出现变音（Ⅳ期）以及何时声音消失，当听到声音时，应以每搏动0.267kpa的速度放气。当听到最后一声声音时，应继续缓慢放气达到1.33kpa以查明是否存在听诊间隙，然后快速放气。如何准确测量血压分别在Ⅰ期和Ⅴ期记录收缩压和舒张压，应记录其上限。声音在接近0点时才消失的成人，还应记录Ⅳ期血压。休息至少30s后，再重复测量同侧或对侧上肢的血压，并将两次的数值加以平均。所有参加间接血压测量的工作人员应经过上述技术的正规训练，并进行周期性强化。呼吸的评估与护理

定义正常呼吸的生理变化呼吸评估护理措施呼吸：是机体与环境进行气体交换的过程定义一、呼吸的生理变化空气呼吸道肺泡肺毛细血管肺动脉右心静脉肺静脉左心动脉毛细血管组织细胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸过程

(二）呼吸调节1.呼吸中枢2.呼吸的反射性调节1)肺牵张反射2)呼吸肌本体感受性反射3)防御性呼吸反射3.呼吸的化学性调节

(三）正常呼吸及生理变化1.呼吸正常值16~20次/分呼吸与脉搏比1:42.生理变化年龄性别活动情绪血压

二、呼吸的评估

1.频率异常呼吸过速>24次/分呼吸过缓<12次/分

2.深度异常深度呼吸：特点为深而大浅快呼吸：特点为浅而不规则

3.节律异常

潮式呼吸浅慢→深快→浅慢→呼吸暂停。见于中枢神经系统疾病。3.节律异常间断呼吸(Biot’s)呼吸与呼吸暂停交替。见于临终前。

4.声音异常

蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸：吸气时产生。见于喉头水肿等。鼾声呼吸见于昏迷病人。5.形态异常胸式呼吸↓腹式呼吸↑：见于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸↓胸式呼吸↑：见于腹膜炎、大量腹水等6.呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难三、护理措施(一）呼吸测量1.用物准备表体温单笔2.病人准备体位舒适情绪稳定自然呼吸状态1.有效咳嗽2.扣击：自下而上，由外向内。3.体位引流：患肺处于高位，引流的支气管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。(二）清理呼吸道分泌物

有效咳嗽：是一种保护性反射，咳嗽具有清洁、保护、维持呼吸道通畅的作用不利：剧烈多频的咳嗽，气道损伤、出血，胸腹部伤口裂开，增加心脑负荷，气胸不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压促进呼吸功能的护理技术

促进呼吸功能的护理技术

体位引流适用：支气管扩张、肺脓肿等。禁忌：高血压、心衰、衰弱者等。要点：体位（患肺高位）；咳痰；雾化吸入；2－4次/日、15－30分/次。评价：病人反应；引流液色、质、量并记录；深呼吸，咳痰。吸痰法定义：是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张等的一种方法。临床上主要用于不能有效咳嗽者。吸痰法导管吸痰法用物：电动吸引器或管道负压吸引装置、2个已消毒玻璃瓶，橡胶管、试管。治疗盘：有盖罐、弯盘、消毒纱布、血管钳、镊子、必要时：压舌板、开口器、舌钳等。吸痰法导管吸痰法步骤：备物、核对、解释→检查、连接，调负压→病人头转一侧，昏迷病人帮助张口→正确吸痰、观察、记录→关上开关，消毒、丢弃。吸痰法导管吸痰法注意事项：严格执行无菌操作；口腔护理；定时及时吸痰；正确吸痰：动作轻柔，左右旋转，每次抽吸<15S，如痰液粘稠，可配合叩击、雾化、药物等；压力小儿<13.3Kpa，成人<20Kpa；观察、记录。吸痰法导管吸痰七字要领：一轻：动作轻二快：动作快三转：吸痰管边提边转四散：多孔吸痰，分散压力五控：控制压力，送管时控负压、提管时负压吸引六禁：严禁反复上下提插七湿：呼吸道的湿