静脉的输液进展

静脉输液进展李洪英住院病人90％门诊病人50％

几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的护士用于输液时间＞75%静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗输液时间已占到住院治疗时间的70％CompanyLogoCompanyLogo一、静脉输液的发展历史美国输液护士协会（IntravenousNursesSociety—INS）是目前全球输液治疗护理领域的权威2006版《输液治疗护理实践标准》，是当今美国静脉输液护理教育临床操作的标准指南；是权威性的指导书籍和具有法律效应的纲领性指南CompanyLogo

1972年，美国静脉输液护理协会成立（AIVN）1973年，美国输液治疗学会诞生（NITA）1987年，更名为美国静脉输液护理学会（I.N.S）INS的成员构成：注册护士占93.5%，其他专业人员（医师及药剂师）占6.5%。静脉输液的发展历史CompanyLogo

静脉输液的发展历史宗旨为了通过建立标准、继续教育、提高公众意识和不断研究来完善静脉输液护理工作职责在世界范围内使所有需要接受静脉输液治疗的病人在静脉治疗与花费上得到最有效的保证护理学会

美国静脉输液制定标准、加强教学促进科研、监控质量最终目标CompanyLogo静脉输液的发展历史

中华护理学会于1999年12月成立静脉输液专业委员会北京及上海护理学会2001年12月成立静脉输液专业委员会开展对外交流，引进国外新技术、新理论；更新静脉输液观念，保证病人静脉输液安全、有效，静脉输液实践活动专业化；建立静脉输液专业实践标准，提高公共保护血管的安全意识我国静脉输液学术组织静脉输液专业委员会宗旨静脉输液专业委员会宗旨CompanyLogo专业静疗护士-从事静脉输液治疗护理的专业护士

专业静疗护士标准注册护士（RN）护理学学士学位(BSN)1年静脉输液治疗经验（过去连续的2年中实施静脉输液治疗和护理1600h）必须具备国家级认证的静脉输液注册护士证书（CRNI)

CompanyLogo药理学儿科学抗肿瘤治疗胃肠外营养感染控制输液技术与临床应用液体与电解质平衡质量保证/绩效提高输血治疗专业静疗护士的培养课程

专业静疗护士的培养课程CompanyLogo

二静脉输液治疗随着社会的进步，医院管理体系的不断完善，对输液安全性的要求也日益提高

临床抢救和治疗重要而常用的手段有给药快、疗效快的优势，但危险也较大造成给药差错，甚至危及生命正确的注射治疗

反之

挽救病人的生命CompanyLogo穿刺工具的评估

科室的合作与沟通

评估、护理、监测及记录药物的准备、给药和监测；无菌操作和感染控制

确定医嘱并发症防治涵盖面广导管留置及维护心理问题的护理干预护理教育（一）静脉输液护理临床技能绩效提高及风险管理CompanyLogo（二）静脉输液常见并发症穿刺失败渗出/外渗导管堵塞静脉炎CompanyLogo静脉输液常见并发症—穿刺失败导致穿刺失败的原因较多，常见于以下因素：穿刺技术不熟练，使导管尖端受损穿刺过度刺破后壁仅将针尖刺入静脉而外套管尚在静脉壁外至送管失败穿刺角度过小，静脉壁划伤CompanyLogo静脉输液常见并发症—渗出/外渗由于输液管理疏忽造成的药物或溶液未进入正常的血管通路渗出与外渗的区别：渗出是指非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织外渗是指腐蚀性的药物或溶液进入周围组织

外渗要填写不良事件报告单

我国医疗事故分级标准规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故—加强防范CompanyLogo渗出/外渗原因多见于导管脱出静脉穿刺过度损伤静脉后壁操作不当针尖刺破外套管未及时发现静脉壁薄弱导致液体渗入周围组织应注意：早期不会影响滴速，直至组织肿胀后压力与重力持平才会影响输注，如未及时发现已造成不良后果CompanyLogo渗出分级见下表：外渗应该属于标准量表中的第四级分级症状0无症状1皮肤发白：水肿范围的最大处直径小于1英寸（1英寸=2.54cm）；皮肤发凉；伴有或不伴有疼痛2皮肤发白；水肿范围的最大直径处在1~6英寸之间；皮肤发凉；伴有或不伴有疼痛3皮肤发白、半透明状；水肿范围的最小直径大于6英寸；皮肤发凉；轻到中等程度的疼痛；可能有麻木感4皮肤发白、半透明状；皮肤紧绷，有渗出；皮肤变色、有瘀伤、肿胀；水肿范围的最小直径大于6英寸；可凹性水肿CompanyLogo

渗出/外渗预防BCDA

局部50%硫酸镁湿敷、冰敷

抬高肢体

选用材料柔软的留置导管、妥善固定、及时巡视D局部封闭（生理盐水或2%利多卡因5ml+地塞米松5mg）早期处理EECompanyLogo静脉输液常见并发症—堵管

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封管操作不当导致血液返流形成阻塞—正压连接接头

封管后病人活动或局部肢体收缩引起静脉压力过高导致血液返流

高血压病人静脉压力过高可引起血液返流

不同药物混合产生微粒引起—输液终端滤器432CompanyLogo

静脉输液常见并发症化学性静脉炎机械性静脉炎血栓性静脉炎静脉炎细菌性静脉炎静脉输液常见并发症静脉输液常见并发症静脉输液常见并发症拔针后静脉炎CompanyLogo

静脉炎的危险因素

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静脉炎的危险因素液体和药物渗透压、PH值和种类，以及微粒（脂肪栓、碳微粒、纤维微粒、橡胶、塑料、玻璃微粒)病人状况年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况输液装置导管的规格、长度和材料、穿刺部位、留置时间穿刺者的导管置入知识和技巧：CompanyLogo静脉炎分级-有利于进行区分、记录、管理及追踪

级别症状和体征0无症状1局部发红伴有或不伴有疼痛2局部疼痛伴有发红和/或水肿3局部疼痛伴有发红和/或水肿；条索状物形成；可触摸到条索状的静脉4局部疼痛伴有发红和/或水肿；条索状物形成；可触摸到条索状的物的长度＞1英寸，有脓液流出CompanyLogo外周静脉短期留置针静脉炎发生率的计算公式

（发生静脉炎的例数×1000）/外周留置静脉导管的总例数＝外周静脉炎发生率%与输液相关的静脉炎：拔除输液通道停止该部位输液，并进行干预2级及以上的静脉炎，不良事件报告外周短期留置针静脉炎发生率应低于5%或更低CompanyLogo（三）静脉输液血管内膜损害静脉输液血管内皮细胞受损形成血栓血小板凝聚

释放前列腺素E1\E2释放组织胺中膜层白细胞浸润的炎症改变持续静脉高压多种因素血管壁通透性增强血管发生收缩、痉挛炎症反应进而发生局部坏死纤维蛋白漏入毛细血管周围间隙毛细血管渗透性增高妨碍营养物质物与代谢废物交换病变血管氧扩散减少可诱发严重并发症CompanyLogo常见损害因素：药物因素—pH值血液PH值为7.35-7.45PH<7.0为酸性,<4.1为强酸性PH>9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜PH<4.1在无充分血流下明显静脉内膜组织改变PH6.0-8.0内膜刺激小PH>8.0使内膜粗糙后,血栓形成可能性增加

CompanyLogo部分药物PH值01234567891011121314酸碱生理pH血液PH^环丙沙星多巴胺强力霉素盐酸胺碘酮万古霉素吗啡氨苄青霉素环吡嘧啶大仑丁5-Fu钾盐顺铂头孢哌酮钠氨茶碱青霉素速尿CompanyLogo

常用的输液溶媒及其pH值范围

溶媒PH值

葡萄糖注射液3.2—5.5

生理盐水4.5—7.0

葡萄糖氯化钠注射液3.5—5.5

甲硝唑注射液5.0—7.0

碳酸氢钠注射液7.5—8.5

复方氯化钠注射液4.5—7.5含Ca2+灭菌注射用水5.0—7.0乳酸钠林格注射液6.0—7.5含Ca2+20%甘露醇4.5-6.5CompanyLogo常见损害因素：药物因素—渗透压血浆渗透压为240-340mOsm/L（毫渗单位），285mOsm/L是等渗标准线渗透压血浆渗透压＞600mOsm/L具有高度危险，24小时内即可造成化学性静脉炎400-600mOsm/L为中度危险＜400mOsm/L为低度危险

渗透压是引起静脉炎最相关的因素--渗透压越高，静脉刺激越大CompanyLogo低渗溶液：<240mOsm/L如0.45%氯化钠溶液等渗溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化钠溶液、5%GNS溶液高渗溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖5-FU650环磷酰胺352长春新碱610TPN1400

药液随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526CompanyLogo常见损害因素：感染因素主要来源于皮肤表面的微生物。通过导管和表皮组织间的空间及经皮隧道移动，最终进入血管交叉感染，双手是传播的主要途径操作不当污染导管，通过被污染的导管接头腔内感染（长期留置导管）穿刺部位污染（短期留置导管）输液装置污染，消毒液污染静脉输注液的污染肠道菌群移位是感染的重要原因CompanyLogo

治疗室空气中菌尘含量偏高-贾弘等的研究发现

目前医院输液配药过程中空气环境普遍不够洁净，很多大城市医院空气质量抽查不达标的约占70％，医院治疗室空气中浮游菌含量平时常常超过2000～4000cfu/立方米，存在较大的感染隐患。静脉药物配置中心（PIVAS)，CompanyLogo常见损害因素：物理因素—温度当低于体温的液体进入机体血液中，血管受到冷的刺激发生收缩，严重情况下发生痉挛，尤其是输液侧机体的血管收缩更为明显，局部血流减少。药物加温后静脉输注可减少结晶性药物及自然因素对局部血管的刺激，有效预防静脉炎。但温度调整应根据药物的理化性质及病人的感受，维持在25℃-35℃为宜

要使用专门的加温设备静脉输液加热器CompanyLogo贾弘等提出，输液最理想的药液温度为34℃而现在全国绝大多数医院尚不能做到这一点。特别是在冬春季节，医院药库的药液温度普遍在10℃左右，南方广大医院内普遍无暖气，室温也常在15℃左右。配制有机粉剂药时既难溶解，也影响输液药效发挥，常出现年老体弱者和幼小的患者在输液时感到心悸、发冷甚至寒战的现象CompanyLogo四、静脉输液血管保护策略1、评估治疗方案输液目的输液疗程输液速度溶液的性质药物的PH值及渗透压输液环境等因素CompanyLogo采取积极的防范措施：如稀释输注药物，改变PH值，以减少对静脉刺激的危险输注高渗溶液时应采取最大的和最合适的静脉，应首先考虑中心静脉在高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激缩短静脉输注时间减少并发症的危险CompanyLogo不同部位血管的回血量手背及前臂静脉<95