第四周营养支持病人的护理

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外科营养支持病人的护理

护理学院

李亚

2课时目标熟悉一般外科病人的代谢特点和营养需要熟悉外科营养支持病人的护理评估和常见的护理诊断/问题。掌握外科营养支持的护理措施。3

[营养支持]

[意义]

机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命的重要保证。在外科领域中，疾病、创伤或手术等引起进食不足及代谢变化，都能影响病人的营养状况。而营养不良，又会降低机体抵抗力，增加手术的危险性，因此应根据病人的营养状况进行必要的营养支持。

4[营养支持]定义

在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素.5一、外科病人机体代谢特点（一)饥饿或禁食时机体代谢的变化1.内分泌和代谢的变化

单纯饥饿，机体通过降低代谢率代偿糖原分解增加，肌糖原只供肌肉组织利用，肝糖原在禁食24小时内即被耗尽。初期蛋白质分解加速，饥饿时间延长，机体大部分组织适应脂肪分解供能，从而蛋白质分解减少，尿素氮排出减少。长期饥饿可使蛋白质消耗,出现体重下降,肺通气量及换气能力减弱，心脏萎缩、免疫功能下降，最终导致死亡。

2.机体结构和功能改变禁食时间延长，有水、钠、钾、镁等电解质缺乏；脂肪、蛋白质不断分解；各系统组织、器官总量减轻、功能下降。67(二）手术、严重创伤和感染时的代谢改变

主要表现能量代谢增高糖代谢紊乱:高血糖（糖原分解和糖异生活跃）脂肪分解加快,但利用度不高蛋白质分解加速，出现负氮平衡，蛋白质缺乏，免疫和抵抗力降低。严重感染或创伤可使水、电解质、酸碱平衡紊乱。

二、外科病人的营养需求人体所需六大营养素：

碳水化合物

脂肪

蛋白质

水

维生素

矿物质（无机盐：宏量元素和微量元素）他们是构成人体组织和功能活动的物质基础8

营养素中重要供能物质：糖类、脂肪、蛋白质。主要的供能的：糖和脂肪。蛋白质提供氮源。

注意：有充分的热量才能保证蛋白质的合成；机体利用葡萄糖能力有限，5mg/Kg.min,在应激状态利用葡萄糖下降。910（一）能量需要量

1.公式估算法：基础能量消耗（BEE）：指机体在安静、平卧、禁食的状态下维持最基本生命活动所需的能量。男:BEE（kJ）＝（66.47＋5.0033H＋13.75W－6.755A）X4.184女:BEE（kJ）＝(655.1＋1.85H＋9.563W－4.676A)X4.184H:身高(cm）W:体重(kg)

A:年龄(岁)实际能量消耗（AEE）病人疾病状态下得能量需要量：根据病人的情况，确定能量消耗校正系数。AEE＝基础能力消耗BEEAFIFTF

AF：活动因素完全卧床：1.1卧床加活动：1.2

正常活动1.3IF：手术、损伤因素中等手术：1.1脓毒血症：1.3腹膜炎：1.4TF：发热因素正常体温系数：1.0，每升高1度，增加0.1211

2、移动式测热仪（代谢仪）

能直接测定病人的实际能量消耗情况，临床上应用广泛。12（二）营养素需要量

1.蛋白质：

正常基础需要量1.0-1.5g/(Kg.天)

外科病人，需要蛋白质2-3g/(Kg.天)

6.25g蛋白质约含1g氮

2.脂肪：

日需量50g

使用脂肪乳剂，1-2g/(Kg.天)，高代谢情况下，需要增加用量

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3.碳水化合物

一般无规定需要量，因氨基酸和甘油可在体内转变成糖。

禁食情况下，外源补葡萄糖100-150g

4.其他营养成分

适当补钾、钠、钙、镁等电解质。

铜、铁、锌、硒等微量元素及维生素等。

14第二节外科营养支持病人的护理护理评估一、健康史（病史）二、身体状况（临床表现）三、实验室检测指标四、营养治疗与效果1516[营养评价指标]一、病史二、人体测量指标三、实验室检测指标四、免疫指标17（一）健康史

1.胃肠功能障碍性疾病的病史

（肠梗阻、急性坏死性胰腺炎等）

2.高代谢性疾病的病史

（大面积烧伤、大手术前后、严重感染等）

3.慢性消耗性疾病病史

（恶性肿瘤、肝、肾衰竭等）（二）身体状况

1.消瘦：

体重比标准体重低15%，提示营养不良。

轻度营养不良：实测体重为标准体重的80%-90%

中度营养不良：标准体重的60%-80%

重度营养不良：标准体重60%以下1819如何计算标准体重：身高>165cm者，标准体重（kg)＝身高(cm)－100身高<165cm者，男性标准体重（kg)＝身高(cm)－105女性标准体重（kg)＝[身高（cm）－100]0.9简易方法标准体重（kg)＝身高（cm）－10520对体重有影响的因素季节：冬天最重、夏天最轻时间：清晨、空腹、排便后或上午10时饮食：禁食、禁饮、其它：穿背心、短裤、立可坐于秤中央

2.贫血的表现

皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏无力、严重的可心力衰竭。3.水肿的表现初期仅眼睑等处水肿，中期全身软组织明显水肿，严重时胸腹腔积液。4.其他测量：三头肌皮褶厚度（TSF）：间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标

。男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm体质指数：BMI＝体重（kg)／身高（m2）。理想值18.5-23

<18.5为消瘦，>23为超重臂肌围（AMC）：测定全身肌肉及脂肪的情况。AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-31.4×TSF(cm)。

男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm22（三）实验室检查

1.血浆蛋白质：营养评定重要指标。

清蛋白、转铁蛋白、前蛋白，营养不良时会下降。

2.免疫指标周围淋巴细胞计数小于1.5X109/L。迟发性皮肤超敏试验：皮肤反应低下

3.氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况。负氮平衡，24小时氮排出大于摄入量。2324[营养不良类型和临床表现]

消瘦型营养不良

（能量缺乏，人体测量指标下降）低蛋白性营养不良

（蛋白质缺乏，血清蛋白减少，

全身水肿）混合型营养不良

（兼有上两种类型特征）25消瘦性营养不良

低蛋白型营养不良

内脏蛋白丢失

脂肪储存正常

低蛋白血症

水肿

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混合型营养不良

体重下降

虚弱

低蛋白血症

水肿

微量营养素缺乏

27（四）营养治疗和效果

1.营养支持的途径。

肠外营养：是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。肠内营养：是指胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养的一种方法。28

2.营养支持途径的选择

a.消化道功能基本正常，经口摄食为主。

b.不能摄食和拒绝摄食且胃肠功能可，选择饲管方式，如鼻胃管、鼻肠管等。

c.不能口服或胃肠功能障碍的，采取肠外营养。全肠外营养不超过2周，长期者可用中心静脉途径。293.营养支持的适应症：

无法从胃肠正常摄食。

高代谢患者

胃肠道吸收不良或需要休息其他疾病：肾衰、肝功能障碍等

营养支持已经广泛应用于临床病人的治疗，效果颇好。3031[营养支持的基本指征]近期体重下降大于正常体重10％血清白蛋白小于30g／L连续7天不能正常进食已明确为营养不良可能产生营养不良或手术并发症的高危病人32

肠内营养[肠内营养支持]

是指胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养的一种方法。[优点]符合生理、给药方便、费用价廉、使用安全，易监护，维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，维护胃肠生理功能，加速胃肠功能与形态的恢复。[原则]

只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。33肠内输注装置鼻肠管34术前置空肠造瘘管35术后置管情况3637

[适应症]有营养支持指征，胃肠有功能经口摄入减少：经口摄入不能、经口摄入不足、经口摄食禁忌胃肠肠道疾病稳定期高分解代谢如：严重感染、大手术、严重创伤、大面积烧伤慢性消耗性疾病肠外营养的补充或过渡38[禁忌症]肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克吸收不良者，慎用39[肠内营养应用]肠内营养剂：

1.根据营养素预消化程度

多聚体膳和要素膳

2。根据配方成份：平衡制剂和特殊制剂56[护理评估]健康史及相关因素饮食情况、胃肠道功能、既往史身体状况局部：静脉及影响穿刺因素全身辅助检查心理社会支持认知程度

承受能力57［常见护理诊断／问题］潜在并发症：损伤性并发症：中心静脉置管（锁骨下静脉）操作和留置不当，可由气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、血栓性浅静脉炎感染性并发症：置管操作污染，可有脓毒症、感染性休克代谢性并发症：补充不足，可有体液失衡、糖或脂肪代谢紊乱等。58

肠外营养支持护理措施：1.营养液的配制和管理

无菌环境下配制配制后暂不输注，在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出室温下复温后再输

24小时内输完每日取残余3ml做细菌学检查。

避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而致变质59

2.做好静脉导管的护理每日用0.01%肝素盐水20ml冲洗，保持导管通畅。每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位。预防导管无菌护理局部消毒保持通畅严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品

（避免污染或堵塞）

603.控制输液速度首日：60ml/h

次日：80ml/h

第三日：100ml/h根据年龄、耐受度调节速度。

开始宜低浓度营养液，再递增使机体适应。614.做好肠外营养监测

记录液体出入量、摄入热量及各营养成分含量。

每6小时监测生命体征一次，注意全身情况。

起初每天监测电解质，血糖，血气分析，3天后稳定者每周1-2次。

每1-2周检测1次肝肾功。每1-2周检测1次营养指标变化（体重、淋巴细胞、血浆蛋白）625、密切注视并发症的发生静脉穿刺插管后，注意呼吸、循环、中枢神经表现，可能有气胸、血胸、水胸、局部血肿、空气栓塞等。留置导管高营养期间，注意感染，一切操作要无菌，防脓毒症发生。代谢性并发症：高血糖、低血糖、电解质紊乱等。63置管后输液期间的并发症

导管移位

表现输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染

处理立即停止输液拔管局部处理64空气栓塞

原因可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离

处理平卧位、屏气及时连接输液管道，牢固连接输液结束应旋紧导管塞左侧卧位思考题1）全胃肠外营养(TPN)定义2）适应症、禁忌症、发症及护理措施65练习题

1.外科营养支持病人的营养液配制后冷藏的有效期为

A.2h

B.4h

C.8h

D.12