胎儿心电监护

胎儿心电监护的临床应用及其评价一、胎心监护的历史回顾*1821木制听筒开始法国人Laennec*1833听诊器开始法国人Kergaradec*1964超声多普勒*1965胎儿电子监护仪EdwardHon*进入80年代~90年代计算机辅助胎心监护电脑被引入胎心监护后，可将长时间连续监护的资料永久保存，以供随时调出和选择，打印记录，过去难以处理的胎心率信号变得简单易行。多媒体电脑，windows操作系统和日新月异的信息技术推动了远程胎儿监护技术的飞速发展；利用电话网络实时传输胎心监护信息到医院电脑中央监护站，由电脑中央监护站进行胎心监护图形的分析及报告。1994年英国Keith等开发的智能CTG分析系统。Mongelli报道：CTG分析系统所测得结果和有经验的临床医生获得的结论已没有显著性差异。二、胎心电子监护的重要性胎儿方面健康的胎儿心率随子宫内环境的不同，时刻发生着细微的变化，胎心率的变化是中枢神经的正常调节机能的表现；胎儿中枢神经是对子宫内环境恶化最缺少储存能力的脏器，最缺乏对低O2的耐受力，而且它一次受损会留下终生后遗症；胎心率电子监护能分辨出胎心的瞬间变化，并可连续动态监护，为临床提供了一种较为灵敏的监测胎儿心脏和中枢神经调节活动的方法；胎心电子监护的使命是早期发现胎儿宫内缺O2，积极处理，及时娩出尽可能好的新生儿，它确实挽救了不少围生儿。社会方面

胎心监护不力致新生儿窒息死亡，医院一审赔偿4万余元（南京鼓楼医院）：

2004年8月31日17：30产妇宫口开全，医生5分钟听胎心一次，未用胎心监护仪监测，18：30顺产一男婴，羊水Ⅲ粪染，新生儿1′Apgar评分4分，后经抢救无效死亡。三、临床应用正常妊娠从怀孕第37周开始胎心监护1次/周；如有合并症或并发症，需从第28-30周开始。（一）胎心监护方法监护室要安静，孕妇取侧卧位，倾斜15°；监护开始前在记录纸上记入日期、时间、住院号、姓名、床号、孕周及诊断；查清胎方位，确定胎心位置；打开监护仪电源，用涂有耦合剂的多普勒探头确认胎心位置，用具有弹性的腹带固定；将宫缩探头固定在易于记录胎动的胎儿臀部;让孕妇拿着记录胎动的手动按钮，并教会在感到胎动时应立即用手指按一下;调定走纸速度为3cm/min，以便观察LTV;连续记录20′为一单位，如20′内无胎动，再延长20′监护，以等待睡眠中的胎儿醒来（胎儿觉醒期和睡眠期为20′~40′反复交替）。检查仪器使用正确与否。如胎心率的笔是否经过校正，压力是否调零；探头是否脱落及腹带松紧如何？（二）判断监护结果首先大体观察具有一定波动的胎心率曲线是否正常120bpm~160bpm；其次观察有无伴随胎动出现的心率加速；20′内伴随胎动加速有几次;受宫缩影响的心率减速；进而再分析各种减速及胎心率基线细变异的类型如长变异（LTV）振幅多少，周期（CPM）几个；最后下结论：NST有反应或无反应；OCT或CST阳性或阴性；利用中央监护网络系统评定CTG（Cardiotocography，胎心宫缩图形）。有多种评分方法：NST评分Fischer评分CST评分Krebs评分产科中央监护网络系统进行电脑评分，有偏差者给予人工纠正。Fischer评分标准分为：低分组（0-3分），中分组（4-7分），高分组（8-10分）。Krebs评分0′-8′预示胎儿良好。（三）几种常见图形的识别及其意义

胎儿脑中枢神经的波动状态象大海，在岸边远眺大海,可见受海风影响产生的浪涛推动着无数大波。若用望远镜看,一个个大波上还有许多小波。浪涛就相当于胎心基线率上产生的加速或减速，大波相当于长变异，小波相当于短变异。大的心率变化（加速及减速）反映出种种原因造成的心循环动态变化和心肌收缩力的变化；上下变化的小波或小波上的阶梯式变化，反映管理心脏节律的脑中枢神经的变化。NST（non-stresstest)反应型胎心率基线在120bpm~160bpm；胎心率基线细变异（LTV）振幅6bpm~14bm，周期在3cpm以上；20~40′内有≥2次胎动时胎心率基线上升≥15bpm，持续≥15″。提示胎儿情况良好，多能耐受分娩时宫缩压力，新生儿并发症少。无反应型排除孕妇用镇静剂及胎儿睡眠情况后，常提示胎儿有缺氧现象。ED（earlydeceleration）胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展；胎心曲线最低点（波谷）与宫缩曲线的顶点（波峰）相一致。若波谷落后于波峰，时间差＜15秒；下降幅度＜50bpm；胎心率恢复快＜15秒。此型多与胎头受压和迷走神经兴奋有关，胎儿预后良好。LD（latedeceleration）胎心曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰时差大多在30秒~60秒；下降幅度＜50bpm；胎心率恢复慢（30秒~60秒）；减速持续时间长。这种图形也称胎盘机能不全图形，胎儿缺氧图形。VD（variabledeceleration）其发生，变化与宫缩无固定关系，它与早发减速及迟发减速形状不同之处是曲线升降迅速。轻度变化减速：减速持续时间＜60秒，振幅下降＜60bpm；重度变化减速：减速持续时间＞60秒，振幅下降＞60bpm。常因脐带受压致胎儿缺氧，如反复出现变化减速持续时间＞60秒，振幅下降＞60bpm，则可确定胎儿窘迫。胎心率基线细变异胎心率基线上重复而快速的变化小波（FHR-baselinevariability）分长变异（LTV）及短变异（STV）长变异（LTV）是指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波由振幅及周期组成。振幅：是上下摆动之波的高度，相当于在曲线的最高点及其最低点各画一条横线，两横线间的振幅差就是LTV的振幅变异，以bpm表示，一般为6~25bpm。周期：周期数是一分钟内肉眼可见的波动数，以CPM（cyclesperminute）表示，一般为3~6cpm。LTV图型，A和B周期不一样分别为4CPm和2CPm，但振幅变异相同应注意：健康胎儿在胎动活跃时，振幅变动为10bpm~25bpm，这种情况常与胎动引起的胎心率加速混在一起而不易区别；另一方面，胎儿在安静睡眠状态，振幅变化较小，但一般仍有6bpm~10bpm；振幅与周期容不容易辨认受图纸大小影响，图纸放大易辨认。短变异（STV）是指跳与跳之间的振幅差异；举例：如前后两跳的胎心率分别为142bpm及148bpm，它们的振幅差就是6bpm；STV极其小，通常不易用肉眼观察出来，只有加速或减速时胎心率变化加大，才能分辨。一般在胎心宫缩图（CTG）是无法用目测法加以辨认，而只有通过计算机或胎儿心电图才可获得。在专家分析系统中的STV以时间单位“毫秒（ms）”来表示胎心率变异，而区别于传统胎心率以每分钟内的心跳次数bpm来表示的一个参数。Dawes等将STV＜4.0ms定义为异常，短变异参数的引入，是对目测LTV胎心率曲线评分的有效补充。FHR基线的LTV上放大的STV（四）几种特殊胎心率图正弦图形在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动；振幅变化一般在5~15bpm，周期2~5cpm短变异消失，故基线圆滑一致；多发生在产前无宫缩，持续时间10分钟以上；胎儿缺O2的表现。棘波减速图形伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心率减慢的图形。一般认为是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的，属胎儿良好的表现，在做NST时常见。应排除因超声探头偏离胎心位置造成的漏检，几次心跳的漏检，也可有此波形。分析监护图型异常结合母亲的情况，分析有无导致胎儿缺氧的潜在原因。并结合其它监护手段如胎动，羊水性状、羊水量、生物物理相评分、胎盘功能、B超监测等综合判断。用“排除法”来判断，首先排除有无引起异常图形的其它因素，排除了其它因素后，那么异常图形的原因最大可能是胎儿缺氧，可以减少诊断的假阳性率。展望加强胎心监护仪操作人员的培训，提高医务人员的识图能力和判断水平。探索医学规范的评判标准普及计算机知识，加强培养跨学科的生物