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脑血管病

翟莎莎教学内容

一、脑血管病分类及概述

二、临床表现

四、护理及康复

三、治疗要点

脑血管病分类脑血管病急性脑血栓形成缺血性（脑梗死）出血性TIA脑栓塞蛛网膜下腔出血慢性脑卒中脑出血脑梗死

脑梗死又称缺血性脑卒中,包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床上最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。脑梗死的发病率为110/10万，约占全部脑卒中的60%~80%。一脑血栓形成是脑血管疾病中最常见的一种.是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变,血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓,造成脑局部急性血流中断,脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状与体征。（一）病因1.脑动脉粥样硬化脑血栓形成最常见的病因。2.脑动脉炎如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎3.先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤等。4.动脉粥样硬化形成的斑块脱落引起的栓塞成为血栓-栓塞。发病机制血栓形成

↓脑血管血流中断

↓脑缺血、缺氧

↓脑坏死或软化

↓功能障碍（二）临床表现1.本病好发于中老年人，多见于50~60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病；年轻发病者以各种原因的脑动脉炎为主；男性稍多于女性。2.通常病人可有某些未引起注意的前驱症状，如头晕、头痛等；部分病人发病前可有TIA史。3.多数病人在安静休息时发病，不少病人在睡眠中发生，次晨发现不能说话。病情多在几小时或几天内发展达到高峰，也可为症状进行性加重波动。常见的神经系统体征主要决定于脑血管闭塞的部位及梗死的范围，常见的有失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。4.临床分型（1）可逆性缺血性神经功能缺失：此行病人的症状和体征持续时间超过24小时，但在1~3周内完全恢复，不留任何后遗症。（2）完全型：起病6个小时内达高峰，为

完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。一般为大面积的脑梗死。（3）进展型：局灶性缺血的症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。（4）缓慢进展型：病人症状在起病2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。5.神经系统表现(1).大脑中动脉闭塞症状：主要影响内囊区供血，导致“三偏征”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。(2).颈内动脉闭塞症状：大脑中动脉闭塞症状，病灶侧单眼一过性黑矇，颈动脉搏动减弱等。3.椎一基底动脉闭塞症状：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、复视、眼肌麻痹、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难、眩晕、呕吐、共济失调。（三）常用的检查1.血液检查血常规、血糖、血脂、血流变、凝血功能。2.影像学检查（1）CT检查：是最常用的检查，发病当天多无改变，但可除外脑出血，24小时以后脑梗死区可出现低密度灶。（2）MRI检查：可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。此外还有放射性核素检查、DSA(脑血管造影)等检查对脑梗死有辅助诊断意义。（四）治疗要点治疗以分型、分期为核心实施个体化治疗。在一般治疗的基础上，酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施。通常按病程可分为急性期（1~2周）、恢复期（2周~6个月）和后遗症期（6个月以后），重点是急性期的治疗。根据梗死灶大小分类：1.大梗死d>5cm或累及2个以上脑叶2.中梗死d3-5cm3.小梗死d1.5-3cm4.腔隙性梗死d≤1.5cm这种分型不适用于急性期，因发病早期CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小。1.急性期治疗（1）早期溶栓：至发病后6h内采用溶栓治疗使血管再通，可减轻脑水肿、缩小梗死灶。国内应用最多的溶栓药是尿激酶。（2）调整血压：脑血栓形成病人急性期的血压应维持在发病前稍高的水平，除非血压过高，一般不使用降压药。（3）防治脑水肿：常用20%的甘露醇125~250ml快速静滴，2~4次/天，连用7~10天。大面积梗死时治疗时间可适当延长。（4）抗凝治疗（5）血管扩张剂：一般在发病2~4周后，脑水肿已基本消退，可适当应用血管扩张剂。（6）高压氧治疗（7）外科治疗2.恢复期治疗：主要目的是促进神经功能的恢复。脑栓塞脑栓塞指各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）随血流进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。（一）病因根据脑栓塞栓子来源不同分为1．心源性★：是最常见的病因。其中心房纤颤更为常见。2．非心源性：如癌细胞栓子、脂肪栓子、大动脉硬化斑块及肺静脉血栓脱落等。3．来源不明性（二）发病机制

外来栓子↓堵塞脑动脉↓阻断脑血流↓脑组织缺血、缺氧、坏死（三）临床表现特点1.通常多在活动中突然发病。2.发病过程快，数秒至数分钟内发展到高峰，是发病最急的脑卒中。3.多数病人神志清楚、伴有局限性抽搐。（四）检查1．CT及MRI：检查意义参见脑血栓形成。2．其他：常规检查心电图，可发现心律失常、心肌梗死等证据；超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓。（五）脑栓塞治疗1．同脑血栓形成治疗相似2．根据栓子性质分别进行处理。3．治疗原发病，预防栓子形成是防止脑栓塞的重要环节。护理护理诊断：1.躯体移动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关2.吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关3.语言沟通障碍：与意识障碍、语言中枢受损有关4.焦虑：与偏瘫失语有关5.潜在并发症：压疮、肺部感染、出血护理目标：１．病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效地沟通方式表达自己的需要和感情。２．能配合进行语言和肢体功能的康复训练，掌握恰当的进食方法，语言表达能力、躯体活动能力和吞咽功能达到最大限度的恢复。３．病人未出现受伤、误吸、压疮及各种感染。护理措施：１．密切观察病情：脑梗死病人起病相对较缓慢，起病时症状较轻，多数不会有意识障碍。但病情可能在几小时或几天内进行性加重。尽管医护人员采取了积极的措施治疗，有时也不能阻止病情进展。如果堵塞的血管较大，脑组织坏死的面积大，脑水肿明显时，病人可能逐渐出现嗜睡，即叫他能醒，不叫立即又入睡。严重者可进入昏迷。要注意观察病人瘫痪肢体的肌力。要密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志等。如出现血压升高（收缩压≥200mmhg或舒张压≥100mmhg）给予调整血压，但降压速度不宜太快；病人如出现意识障碍、一侧瞳孔散大、呼吸不规则、脉搏减弱、躁动不安等脑疝的先兆表现，应立即通知医生，给予降颅压治疗，配合抢救。同时，对危重病人要记录每天进食进水的量、尿量等，以便医生参考。1.ppt2.保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，补充足够的水分，取下活动义齿，及时清理口鼻分泌物和吸痰（必要时），防止舌根后坠、误吸、窒息或肺部感染。3.生活护理：▲卧气垫床或按摩床，保持床单位整洁、干燥，减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身拍背，按摩骨隆突处，预防压疮；▲做好大小便的护理，保持外阴皮肤清洁，如带有尿管给予尿道口护理2/日，膀胱冲洗，预防尿路感染；▲注意口腔卫生，不能经口进食者给予口腔护理2/日，防止口腔感染，带有胃管，固定良好防止脱出；▲谵妄躁动者给予加床档，必要时给予适当约束，防止坠床或自伤；▲慎用热水袋，防止烫伤。4.用药的护理：1）溶栓抗凝药物：严格把握适应症、禁忌症（1.ppt）严格掌握剂量监测意识和血压、监测出凝血功能，防治出血倾向和颅内出血防治栓子脱落2）扩血管药物：副作用：头面部胀痛、颜面发红。血压降低监测血压缓慢滴注嘱病人或家属勿自行调节滴速3）利尿脱水药物：

剂量不宜过大、时间不宜过长、防脱水过度致血容量不足和电解质紊乱，及肝肾功能的损害。4）低分子右旋糖酐：有颅内高压及心功能不全者禁用

5.躯体活动障碍和吞咽困难的护理：躯体活动障碍：康复应尽早进行调动患者积极性康复应与治疗并进康复是一个持续的过程

脑卒中偏瘫患者运动功能,首先应着眼于患侧的恢复。康复应从急性期开始，尽早开始主动训练，早离床，在不引起异常运动反应的前提下，逐渐增加活动量，以便尽可能地减轻废用综合征。1.ppt（1）正确体位：其目的是预防或减轻以后易出现的痉挛模式；（2）肢体被动运动：主要是为了预防关节活动受限(挛缩)，另外可能有促进肢体血液循环和增加感觉输入的作用。参照健侧关节活动范围做患侧。在急性期每天做两次，以后每天做一次，每个动作做3～5遍。（3）翻身练习及变换体位：这是最基本的躯干功能训练之一，主要目的是预防褥疮和肺感染。注意翻身时头一定要先转向同侧。

（4）桥式运动：目的是训练腰背肌群和伸展髋关节，为站立做准备。（5）坐位训练：坐位是患者最容易完成的动作之一，也是预防体位性低血压，站立、行走和一些日常生活活动所必需的。（6）站位训练：一般在进行自动态坐位平衡训练的同时开始站位训练。对一般情况较差、早期进行此训练有困难者，可先站起立平台；躯干功能较好、下肢功能很差者可用长下肢支具。→→头颅CT或MRI（首选检查项目）

病后立即出现高密度影像。

（五）治疗要点治疗原则控制脑水肿；防止再出血；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。治疗要点1.保持病室安静，卧床休息，注意瞳孔和意识变化，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲，预防感染等。2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量＋500ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压5～12cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48h达高峰，维持3～5d后逐渐消退，可持续2～3w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施：（1）头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。3）脱水剂：快速静滴20℅甘露醇125ml，每6～8h一次，也可使用10℅甘油果糖500ml静滴，或加速尿20～40mg交替使用，激素与上述药物合用可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂20℅人血白蛋白。4.控制高血压

随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重５．给予止血６.手术治疗对于大脑半球出血量在３０ｍｌ以上和小脑出血在１０ｍｌ以上，均可考虑手术治疗。７．早期康复治疗病情稳定后宜尽早进行康复治疗。（六）护理护理诊断：１．急性意识障碍：与脑出血、脑水肿所指急性大脑功能障碍有关。２．营养失调：与长期卧床，无法吞咽有关。３．生活自理缺陷:与肢体瘫痪有关。４．有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。５．潜在并发症：脑疝上消化道大出血。１．意识障碍头偏向一侧，保持呼吸道通畅。急性期绝对卧床休息，避免搬运，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，密切注意神志、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。２．有皮肤完整性受损的危险保持患者平卧位，睡气垫床，在身体空隙处垫软枕，床铺保持清洁、干燥。患者每2H翻身一次，对于翻身时动作要轻柔，避免牵、拉、推的动作，避免皮肤受损。做到及时观察皮肤情况，做相应的护理措施。３．营养失调：

不能进食者给予鼻饲，发病1～2h内禁食。（1）急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。（2）限制钠盐摄入（少于3g/d），钠盐过多储留会加重脑水肿。（3）食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或食不宜过急，遇呕吐或返呛时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300ml，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。４．潜在并发症：潜在并发症－脑疝

密切观察病情；迅速建立静脉通道并遵医嘱应用降颅压药物；控制液体入量和速度；加强安全护理以防窒息。潜在并发症－消化道出血

密切观察病情；避免诱因；快速建立静脉通道并予补充血容量和纠正酸中毒。潜在并发症—肺部感染

保持患者头偏向一侧，病情稳定后定时翻身拍背，定时吸痰，痰液粘稠者给与雾化吸入。注意保暖，防止受凉。健康指导脑梗死和脑出血的区别：脑梗脑出血概念脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺损