icu患者营养支持护理课件

icu患者营养支持护理icu患者营养支持护理1主要内容营养支持基本概述ICU患者代谢特点ICU患者营养评估与风险筛查ICU患者营养需要肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理ICU患者营养支持的护理主要内容营养支持基本概述2营养支持应用于20世纪上半叶发展于20世纪下半叶

60年代末，

StanleyDudrick等成功经深静脉置管提供营养物质临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑营养支持临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU3

Today

对营养支持的更深刻认识

营养不良营养不足营养过剩Today

对4

Today

对营养支持的更深刻认识过剩不足Today

对营5营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。

重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局

HillGL.JPEN,1992,16:197

2006年ESPEN的概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

HillGL.JPEN,1992,16:19720066流行病学(营养不足）住院患者营养不良发生率40-60%年龄>75岁住院患者营养不良发生率65%呼吸道疾病营养不良发生率45%恶性肿瘤营养不良发生率85%ICU患者营养不良发生率40-100%流行病学(营养不足）住院患者营养不良发生率40-60%7营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率~营8主要内容营养支持基本概述ICU患者代谢特点ICU患者营养评估与风险筛查ICU患者营养需要肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理ICU患者营养支持的护理主要内容营养支持基本概述9营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害10ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的意义营养支持促进伤口愈合减少损伤的改11创伤感染（细菌，内毒素）

细胞因子产生增加（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）

交感神经高度兴奋（儿茶酚胺大量释放）

促分解代谢激素>合成激素（糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少胰岛素阻抗现象

血糖升高谷氨先胺作为能源被内脏器官优先利用肌肉蛋白质及细胞

结构蛋白分解加速脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，周转增加胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解

强制性高代谢状态（自噬现象）营养不良细胞因子产生增加交感神经高度兴奋促分解代谢激素>合成激素高分12危重病人代谢特点与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱危重病人代谢特点与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿13ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养14危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维15危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予16主要内容营养支持基本概述ICU患者代谢特点ICU患者营养评估与风险筛查ICU患者营养需要肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理ICU患者营养支持的护理主要内容营养支持基本概述17危重患者营养评估与风险筛查营养评估主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能ESPEN2006Guildline危重患者营养评估与风险筛查营养评估ESPEN2006Gu18icu患者营养支持护理ppt课件19icu患者营养支持护理ppt课件20icu患者营养支持护理ppt课件21icu患者营养支持护理ppt课件22icu患者营养支持护理ppt课件23icu患者营养支持护理ppt课件24icu患者营养支持护理ppt课件25icu患者营养支持护理ppt课件26icu患者营养支持护理ppt课件27迟发性皮肤超敏试验（DH）≥5mmT细胞亚群和自然杀伤细胞活力迟发性皮肤超敏试验（DH）≥5mm28危重患者营养风险筛查与评估营养风险筛查由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用2006年ESPEN的概念与定义危重患者营养风险筛查与评估营养风险筛查由医务人员进行的快速、29危重患者营养风险筛查与评估营养风险基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养代谢及功能障碍的风险。能够动态评估患者有无营养风险并籍此判断有无进一步发生营养不足的危险。危重患者营养风险筛查与评估营养风险30icu患者营养支持护理ppt课件31筛查对象所有住院患者入院时

NRS2002“完全使用和不完全使用”标准

18岁90岁住院过夜以上次日8时前未进行手术者神志清楚愿意接受评定的患者

每个病例评估仅需3～5分钟危重患者营养风险筛查与评估筛查对象所有住院患者入院时每个病例评估仅需3～5分钟危重32营养风险筛查（NRS-2002）-初筛营养风险筛查（NRS-2002）-初筛33首次营养风险筛查：

BMI是否<20.5

近3个月是否有体重下降过去一周是否有摄食减少是否有严重疾病（如需ICU治疗）

如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次危重患者营养风险筛查与评估首次营养风险筛查：危重患者营养风险筛查与评估34营养风险筛查（NRS-2002）-终筛营养风险筛查（NRS-2002）-终筛35第二次筛查－NRS总评分疾病严重程度评分＋营养状态低减评分＋年龄评分（若70岁以上加1分）=总评分危重患者营养风险筛查与评估第二次筛查－NRS总评分危重患者营养风险筛查与评估36疾病严重程度营养需要量增加没有：0分正常营养量轻度：1分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度：2分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：3分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者危重患者营养风险筛查——疾病严重程度疾病严重程度营养需要量增加没有：0分正常营养量轻度：1分营养37危重患者营养风险筛查—营养状态低减的评定0分正常营养状态轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50－75％中度（2分）2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情况差重度（3分）1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15％）或BMI<18.5并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的0－25％＊3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准危重患者营养风险筛查—营养状态低减的评定0分正常营养状态轻38总评分与营养风险的关系总评分3分者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持＊总评分<3分：每周复查营养评定复查的结果3分，即制订营养支持计划

KondrupJ,RasmussenH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr,2003,22（3）:321-336危重患者营养风险筛查与评估总评分与营养风险的关系KondrupJ,Rasmusse39危重患者营养风险筛查与评估重度营养风险6个月内体重下降>10%-15%BMI<18.5NRS3分或SGAC级评分血浆白蛋白<30g/l(没有明确的肝、肾功能障碍)ESPEN2006Guildline危重患者营养风险筛查与评估重度营养风险ESPEN200640icu患者营养支持护理ppt课件41主要内容营养支持基本概述ICU患者代谢特点ICU患者营养评估与风险筛查ICU患者营养支持时机与需要量肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理ICU患者营养支持的护理主要内容营养支持基本概述42营养与代谢支持的可行性或时机危重病人又存在不利于营养与代谢支持的因素：组织灌注不良和氧合障碍，乏氧代谢的能效既低又加重了器官和代谢的负担存在多器官功能障碍因此，在明确必要性的同时，更要了解病人能否接受营养支持的可行性营养与代谢支持的可行性或时机危重病人又存在不利于营养与代谢支43营养与代谢支持的可行性或时机经过短时间的复苏（24-48小时），生命体征稳定，内环境和器官功能初步改善后尽早给予代谢支持。组织灌注恢复组织氧合改善水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定临床无大出血情况；营养与代谢支持的可行性或时机经过短时间的复苏（24-48小时4466566545icu患者营养支持护理ppt课件46危重病人能量补充原则推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害-------2006中华医学会重症医学分会指南危重病人能量补充原则推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持47主要内容营养支持基本概述ICU患者代谢特点ICU患者营养评估与风险筛查ICU患者营养支持时机与需要量ICU患者营养支持的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理ICU患者营养支持的护理主要内容营养支持基本概述48危重病人营养支持方式？外科重症病人：循证医学TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%无法耐受EN。TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。危重病人营养支持方式？外科重症病人：循证医学49长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“Ifthegu50营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持治疗的途径肠外营养肠内营养通过外周或中心静脉途径通过51肠外营养支持（PN）肠外营养支持（PN）应用指征胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等应用指征胃肠道功能障碍的重症病人53应用指征推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partialparenteralnutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。-------2006中华医学会重症医学分会指南应用指征推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向54肠外补充的主要营养素碳水化合物脂肪乳剂氨基酸/蛋白质

水、电解质的补充微营养素的补充（维生素与微量元素）肠外补充的主要营养素碳水化合物55碳水化合物推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整（C级）降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40～50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等碳水化合物推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源56脂肪乳剂推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时脂肪乳剂推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～57脂肪乳剂长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用研究表明，脂肪乳剂输注速度>0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加脂肪乳剂长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/58氨基酸/蛋白质

推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN（B级）高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化-------2006中华医学会重症医学分会指南氨基酸/蛋白质推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一59水、电解质的补充对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷水、电解质的补充对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为60维生素与微量元素推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级）可添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质-------2006中华医学会重症医学分会指南维生素与微量元素推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病61肠外营养支持途径推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染（CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布-------2006中华医学会重症医学分会指南肠外营养支持途径推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下62

肠内营养支持（EN）

肠内营养支持（EN）肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿,中国临床营养杂志2003;11(3):171-172.肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能黎介寿,中国临床64肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生免疫屏障化维持肠黏65肠内营养应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养肠内营养应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正66肠内营养的应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；Q：早期肠内67肠内营养应用指征推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）

多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养肠内营养应用指征推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠68肠内营养的禁忌症当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养肠内营养的禁忌症当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养69肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径经口管饲鼻胃管鼻空肠经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径70肠内营养治疗的途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径经鼻胃管途径中国重症加强治疗病房危重患者营71肠内营养治疗的途径胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径胃造口螺旋型空肠管PEJ中国重症加强治疗72经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮73肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险74经皮内镜下胃造口PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人经皮内镜下胃造口PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将75经皮内镜下空肠造口术PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。经皮内镜下空肠造口术PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内76经空肠营养推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量缩短达到目标肠内营养量的时间经空肠营养推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的77肠内营养输注方式分次给予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次输注：每次量在2-3h完成，间隔2-3h连续输注：20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h

宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量肠内营养输注方式分次给予：78肠内营养的管理推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45°

头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性肠内营养的管理推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）79肠内营养的管理推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级）经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每6h后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度肠内营养的管理推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃80肠内营养的管理在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受肠内营养的管理在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营81危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方特殊疾病配方危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入82营养制剂的选择病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养无是否否是有否经口进食(能摄入80％以上的营养)消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方是是是否否营养制剂的选择病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养无83重症病人普遍存在胃肠道功能障碍。开展肠内营养采取序贯性肠内营养支持。重症病人普遍存在84什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合适85主要内容营养支持基本概述ICU患者代谢特点ICU患者营养评估与风险筛查ICU患者营养支持时机与需要量ICU患者营养支持的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理ICU患者营养支持的护理主要内容营养支持基本概述86

代谢调理与免疫营养

代谢调理与免疫营养免疫营养免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。免疫功能概括为三个方面：一是细胞的防御功能(cellulardefencefunction)二是局部或全身的炎症反应(localorsystemicesponse)三是肠粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction)。免疫营养免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进88谷氨酰胺是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用添加Gln的肠外营养能够明显降低重症病人的病死率，降低住院费用另一些临床研究表明，>0.35g/kg·d的Gln摄入可降低感染的发生率Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般>5～7天甲携来一本亮色书谷氨酰胺是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的89谷氨酰胺的重要作用增强免疫细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)谷氨酰胺的重要作用增强免疫细胞功能中国重症加强治疗病房危重患90谷氨酰胺推荐意见1接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）推荐意见2静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级)谷氨酰胺推荐意见1接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量91精氨酸推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级）参与蛋白质合成促进细胞免疫功能使机体对感染的抵抗能力提高促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低ICU住院时间的趋势。一般认为静脉补充量可占总氮量的2%～3%，静脉补充量一般10～20g/d精氨酸推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有92精氨酸推荐意见6：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级）多项临床研究显示，添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率研究显示，与标准的肠内营养比较，添加精氨酸的肠内营养增加严重感染患者的病死率临床应用中，应考虑到精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用精氨酸推荐意见6：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B93鱼油下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定鱼油下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机94鱼油推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）添加鱼油（0.1~0.2g/kg•d）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。鱼油推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支95生长激素促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合rhGH促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障功能严重感染和应激早期的重症病人使用rhGH后死亡率明显增加rhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度生长激素促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡96生长激素推荐意见1：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（C级）推荐意见2：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（B级）生长激素推荐意见1：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸97不同肠内营养制剂吸收及改善营养状况短肽游离氨基酸整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.不同肠内营养制剂吸收及改善营养状况短肽游离整蛋白不同肠内营养98不同肠内营养制剂的渗透不同肠内营养制剂的渗透压(mOsmol/L)550临界值*游离氨基酸制剂百普力百普素*指>550mOsmol/L范辉，肠内肠外营养制剂及特点。Downloadedfrom/upload/2006613831957342.doconAugust25th,2008.渗透压过高*会导致胃潴留、恶心、呕吐、严重腹泻及相关水及电解质不足等不同肠内营养制剂的渗透不同肠内营养制剂的渗透压(mOsmo99不同肠内营养制剂的谷氨酰胺含量百普系列游离氨基酸制剂每百克蛋白质当量中谷氨酰胺的含量(g)每百克蛋白质当量中谷氨酰胺含量，百普系列比游离氨基酸制剂多49%BasedoninformationfromAmino-acid/Peptisorbpackageinsert不同肠内营养制剂的谷氨酰胺含量百普系列游离每百克蛋白质当量中100营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀101重症患者的血糖控制与治疗应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.重症患者的血糖控制与治疗应激性高血糖中国重症加强治疗病房危重102重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)理想的目标血糖：6.1-8.3mmol/L重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义中国重症103强化胰岛素治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)强化胰岛素治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，104血糖控制与强化胰岛素治疗推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动血糖控制与强化胰岛素治疗推荐意见：任何形式的营养支持，应配105导致腹泻发生的因素同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.导致腹泻发生的因素同服治疗药物彭承宏等,中国实用外科杂志106如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血107如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高108导致腹胀、恶心、呕吐的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.导致腹胀、恶心、呕吐的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量彭承宏109如何处理腹胀根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.如何处理腹胀根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注彭承宏等,110主要内容营养支持基本概述ICU患者代谢特点ICU患者营养评估与风险筛查ICU患者营养支持时机与需要量ICU患者营养支持的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理ICU患者营养支持的护理主要内容营养支持基本概述111

ICU患者营养支持患者的护理

ICU患者营养支持患者的护理112营养支持病人的护理

护理诊断/问题

①有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位及胃排空速度有关

②有胃肠动力失调的危险：留置喂养管／静脉导管，

输入高渗液及长时间输液，活动受限有关③有皮肤完整性受损的危险：与留置喂养管有关

④潜在的并发症：感染

营养支持病人的护理113营养支持患者的护理

护理诊断/问题

④腹泻：与营养液配方、浓度和温度，输注速度，喂养管位置有关

⑤潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、感染、代谢紊乱营养支持患者的护理114营养支持患者的